中医医院临床路径制度完整版资料.docx

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中医医院临床路径制度完整版资料

中医医院

临床路径管理工作制度

第一章制度总则

第一条为提高医疗质量，保证医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。

第二条各临床科室、相关科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章临床路径的组织管理制度

第三条我院成立临床路径管理委员会，委员会下设领导小组、临床路径指导评价小组（以下分别简称“领导小组”和“指导评价小组”）。

第四条领导小组由院长和副院长分别担任正、副组长，相关职能部门负责人和临床专家任成员。

委员会履行以下职责：

（一）制定我院临床路径开发与实施的工作方案和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长和相关职能部门负责人分别担任正、副组长，各科室主任、护士长、质控人员任成员。

指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条各临床科室实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。

临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室医师担任。

个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草，分析病人变异情况；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章临床路径的开发与制定的管理制度

第八条我院应按以下条件选择实施临床路径的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十条临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。

（一）医师版临床路径表

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

（二）患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。

（三）临床路径变异记录单

变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单。

第四章临床路径实施应用管理制度

第十一条实施临床路径应具备以下前提条件：

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。

第十二条临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容和实施方法。

第十三条临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件）：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

第十四条进入临床路径的患者应满足以下条件：

诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

第十五条出现以下情况时，患者应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

第十六条设立紧急情况警告值管理制度。

警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

第十七条临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理的遵循以下步骤：

（一）记录

医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（二）报告

经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（三）讨论

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。

第五章临床路径评价与改进制度

第十八条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。

指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。

第十九条开展临床路径实施的过程评价。

评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。

领导小组对临床路径实施效果进行评估。

（一）手术病人的评价应包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

（二）非手术病人评价应包括以下内容：

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

第二十条加强临床路径管理与我院信息系统开发的衔接。

附件：

临床路径实施流程图

灵璧县中医医院

安

全

文

明

施

工

组

织

设

计

审批：

江苏镇淮建设集团

2021年7月15日安全施工组织设计会签表

工程名称

灵璧县中医医院整体搬迁建设项目

编制说明：

《中华人民共和国建筑法》，《JGJ59-2021建筑施工安全检查标准》，《JGJ46-2005施工现场临时用电安全技术规范》，《JGJ80-2021建筑施工高处作业安全技术规范》，《建筑施工安全检查评分标准（JGJ59-2021） 》，《安徽省安全生产责任制暂行规定》

编制人：

年月日

审核意见：

审核人年月日

施工企业审批意见：

审批人年月日

工程监理审核意见：

总监年月日

第一章编制依据……………………………………………………4

第二章工程概况……………………………………………………5

第三章项目安全生产、文明施工管理目…………………………6

第四章安全生产文明施工保证体系……………………………7

第五章安全生产管理体制及安全生产责任制……………………8

第六章施工安全技术组织措施………………………………28

第七章现场安全防护措施………………………………46

第八章安全管理………………………………………………47

第九章、环境、职业健康安全保障措施…………………………48

第十章文明标化施工措施…………………………………………51

第十一章季节性安全施工措施……………………………………54

第十二章、突发事件的应急方案……………………………………60

第一章编制依据

在中华人民共和国建设部“安全第一、预防为主、防治结合”的方针指导下，配合施工组织，安全的顺利完成项目工程施工，依据以下规范编制安全文明施工组织设计。

1.建筑工程施工合同

2.设计文件及设计相关图集

3.建设工程施工现场供用电安全规范（GB50104-2021）

4.建筑工程施工质量验收统一标准（GB50300-2021）；

5.建筑施工安全检查标准（JGJ59-2021）

6.砼外加剂应用技术规范（GB50119-2021）

7.建筑电气工程施工质量验收规范（GB50210-2021）

8.建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2021）

9.建筑施工高处作业施工安全技术规范（JGJ80-2021）

10.砼泵送施工技术规范（JGJ/T10-2021）

11.施工现场临时用电安全技术规程（JGJ46-2021）

12.《安全生产法》

13.《建设工程安全生产管理条例》

14.《建筑施工安全生产标准》

第二章工程概况

工程名称：

灵璧县中医医院整体搬迁项目

工程地址：

灵璧县经济技术开发区奇石大道与三山路交叉口

建设单位：

灵璧县中医医院

设计单位：

浙江恒欣建筑设计股份

勘察单位：

安徽省阜阳市勘测院；

监理单位：

河南创达建设工程管理；

施工单位是江苏镇淮建设集团。

建设规模：

占地面积约42000㎡，建筑面积为37700㎡：

其中住院部综合楼15863m2，层数为八层；门诊部综合楼12299m2，层数为四层；急诊部综合楼6977m2、层数为五层；餐饮部综合楼2670m2、层数为三层；南附属楼824m2、层数为二层；北附属楼952m2、层数为二层。

均为框架结构。

设计合理使用年限50年，抗震设防烈度为7度。

耐火等级2级 。

基础工程：

住院部综合楼工程为静压桩基，基础为承台基础，其余均为独立柱基础，均为C30砼。

 上部结构：

为框架结构体系，内外墙均用页岩砖砌筑，砂浆为M5混合砂浆。

第三章项目安全生产、文明施工管理目标

3．1安全生产、文明施工指导原则

3．1.1安全生产以国家、地方的有关生产、法律、法规为准绳，上级有关部门及公司的有关规定标为依据，指导工程安全生产。

3．1.2文明施工以安徽省、宿州市标化样板工程的有关要求及措施为标准，学习其它创标化工地的经验及特点，结合工程实际情况进行具体实施。

3．2安全方针：

安全第一，预防为主，防治结合，把不安全因素消灭在萌芽状态。

3．3安全生产、文明施工目标：

安全生产杜绝重大事故发生，避免一般事故的发生，做到安全生产无事故，文明施工确保标化工地。

3.4项目部组织管理

以公司工程安全科为领导，以项目经理为主要负责人，成立项目部安全管理班子，以安全员、施工员、安全员及班组长为领导核心，开展各项安全生产活动及文明施工。

做到“协调配合、各司其职，”树立“安全第一，预防为主，防治结合”的思想，严格执行“事前交底、事中控制、事后检测，”在施工中，做到严格要求，一丝不苟抓安全生产。

3.5项目部安全管理目标

项目部结合实际情况，提出本工程安全目标：

安全生产重大事故为0,一般事故频律<1‰。

施工现场安全防护达标率100%,综合优良率≥85%。

第四章安全生产文明施工保证体系

4.1建立安全生产、文明施工保证

公司工程部

项目经理

班组长

施工员

材料员

安全员

1、负责安全防护材料的采购和质量控制工作。

2、负责劳保用品的采购与发放。

3、消防设施的定期检查与消防设备的定期更换。

1、负责安全施工组织设计的编制与实施工作。

2、执行安全生产制度、安全检查制度、安全施工交底与安全教育制度。

3、组织安全检查、安全考核和安全评定工作。

4、安全培训

1、合理组织上岗人员进行安全生产。

2、执行安全施工组织设计和安全生产技术措施。

3、负责班内安全生产制度的贯彻和执行工作。

4、负责上岗人员的安全教育工作。

1、负责工人上岗前安全交底。

2、落实安全技术措施和安全设施的施工、质量控制和保养。

3、负责安全设施的使用与管理。

4、负责检查上岗人员的劳保用品使用情况。

各参建人员严格按照安全生产各项制度进行安全施工

第五章安全生产管理体制及安全生产责任制

5.1施工准备

;

;

;

;

;

“职责到位、责任到人”。

5.2安全生产管理制度

度

施工企业（施工项目部）在编制施工组织设计（施工方案）时，必须根据工程的工艺和施工方法，编制较全面、具体、针对性强的安全技术措施。

工程专业性强的项目、如打桩、基坑支护与土方开挖、支拆模板、起重吊装、脚手架、临时施工用电、塔吊、外用电梯等均要编制专项施工方案。

安全技术措施和专项安全施工组织设计内容有针对性，根据实际编写，能有效指导施工。

施工组织设计措施和专项安全施工组织设计必须由专业技术人员编制，经企业技术负责人审批，签名盖公章后方可实施。

根据施工组织设计组织施工，严格督促落实安全措施，施工过程中更改方案的，必须经审批人员形成书面方案。

根据安全生产有关条例，严格安全管理，特制订本规定。

项目部在编制年度生产、技术、内务计划的同时必须编制安全技术措施计划。

安全技术措施的计划范围，包括以改善劳动条件（主要指影响和健康的）、防止伤亡事故，预防职业病和职业中毒为目的的各项措施。

安全技术措施项目所需的材料、设备、应纳入计划、并对每项措施应确定实现的期限和负责人。

项目经理应对项目的计划、编制和执行负责。

安全技术措施经费应按照规定不得挪为它用。

安全技术措施计划，必须切合实际、做到花钱少，效果好，企业主管部门要组织定期检查以保证计划的实现。

1、工程项目开始前，该项目的各级管理人员及施工人员必须接受安全生产责任制的交底工作，项目经理接受公司工程的交底，项目其他人员接受项目经理的交底。

2、分包单位进场后，总包方项目经理必须向分包方进行安全技术总交底。

3、职工上岗前，项目施工负责人和安全管理人员必须做好职工的岗位安全操作规程交底工作，做好分项的安全技术交底工作。

4、项目安全管理人员必须做好工种人员变换的安全交底工作。

5、各项安全技术交底内容必须完整，并有针对性。

6、各项安全技术交底必须记录在统一的表式上，写清交底的工程部位和工种及交底时间，签上交底人和被交底人名字。

7、各项交底表式一式二份，交底人被交底人各执一份。

为了确保各项安全设施，设备的组装搭设，严格做到规范齐全，提高安全设施、设备的完好率。

为此制定如下验收制度必须认真执行。

1、大型机械装拆，必须持有建设行政主管理部门审发的有效许可证，严禁无证单位承接任务，安装完毕后须经公司安全科、施工现场的安全员、机管员、电气负责人共同组织验收，由公司安全科签发验收记录，并经机械检测部门检测合格后方能使用。

2、施工现场上所有的临边洞口、通道等安全防护设施。

搭前必须按专项方案由技术员、施工员和安全员对架子进行技术交底。

搭设完毕后，由技术员施工员和安全员共同参与验收，不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可投入使用，每月检查一次须做好检查记录。

3、临时用电设施、装置、通电前必须由电气负责人、安全员验收合格后，方可通电使用，并做好验收记录。

4、中小型机械使用前，由机管员、安全检查员、施工员负责检查，填写书面验收记录，合格挂牌后方可使用。

5、凡特种作业人员必须经有关部门培训考核合格、审定发证、并持证上岗。

为了减少施工机具故障发生率，提高设备完好率，延长设备使用寿命，确保施工机具的正常运行，特制定设备维修保养制度。

总则：

施工机具应经常进行检查、维护和保养，对安全装置必须每班检查，转动部分应有足够的润滑油，对易损件必须经常检查、维修或更换，对施工机械的连接螺栓，特别经常振动的零件，如塔吊连接螺栓应进行检查是否松动，如有松动则必须及时拧紧或更换。

1、安全装置的维护与保养

1、1每班应检查开关限位制动器，起重量限制器，高度限位器，幅度限位器等安全装置是否正常，开关是否完好，螺栓是否坚固。

（力矩、重量限制器可用手按动开关检查，高度限制器可起吊钩上限位位置就能自动停止，幅度限位器可开动小车与碰块接触前应能自动停止）。

1、2每半月应对力矩限制器和起重量限制器进行一次吊验检测。

检查这两种安全装置精度是否符合要求，如发现超载，应立进行调整。

2、机械设备维护及保养

2、1每半个月至少应对各机构的制动器进行检查和高速制动片与制轮的间隔（其间隙保证在0.5-1MM之间）,各机构传动点应每星期加机油润滑,保证机构灵活可靠,在磨擦面上,不应有污物存在,遇有污物必须清理干净或用汽油洗掉.

2.2对减速箱、变速箱外啮合齿等各部分的润滑及液压油均按机械润滑要求的周期和方法进行加油及更换。

2．3要注意检查各部位钢丝绳有无断丝和松股、打折现象，如超过有关规定，必须换新，钢丝的维护保养应严格按（GB5144-85）规定进行。

2．4凡开式齿轮传动必须有防护罩。

2．5经常检查各部件的连接情况，如有松动，应及时拧紧。

塔机连接螺栓应在塔机承受压时检查松紧度（可旋转臂架的方法造成受压状态）所有连接销都必须装有开口销，并需张开。

2．6经常检查各机构运转是否正常，有无噪声，如发现故障，必须及时排除。

2．7安装、拆卸的高速回转机构小齿轮与回转大齿轮的中心线平行，其中啮面不小于70%，啮合间隙要合适。

3、液压爬升系统的维护和保养

3．1使用液压油严格按机械说明书中的规定进行加油和更换，并清洗油箱内部。

3．2溢流阀的压力调整后，不得随意更动，每次进行起升之前。

应用油压表检查压力是否正常。

油压表每年应检测一次。

3．3塔机顶升前后应检查各部管接头是否紧固严密，不准有漏油现象。

3．4滤油器要经常检查的有无堵塞，检查安全阀使用后调整值，是否变动。

3．5油泵、控制阀。

如发现渗漏应及时检修，严禁在参漏下顶升或降节操作。

3．6总装和大修后初次起动油泵时，应检查入口和出口是否接反，转动方向是否正确，吸油管路是否漏油，然后进行试转。

最后在规定范围内转速起动和运转。

3．7在冬季起动时，要开开停停反复数次，等油温上升和控制阀灵活后才能进行正常使用。

4、金属结构的维护与保养

4．1在运输中应尽量设法防止的构件变形及碰撞损坏。

4．2在使用期间，必须定期检修和保养，以防锈，发现锈蚀应及时进行除锈，并采用油漆防腐处理。

4．3经常检查结构连接螺栓、焊缝以及构件是否损坏、变形和松动等情况，如发现问题必须处理好后，方可继续进行工作。

4．4每隔1-2年除锈并喷制油漆一次。

4．5经常清洗金属结构上的油污，保持塔机上的清洁。

5、电气系统的维护保养

5．1经常检查所有电线，电缆有否损伤，要及时包好和更换已损坏的部分，以加强绝缘性能。

5．2遇到电动机有过热现象要及时停车，排除故障后方可继续运行，电机轴承润滑要良好。

5．3各部件分电刷，其接触要保护清洁，高速电刷压力应适当，其接触面积不小于50%。

5．4各控制配电箱及电器设备应保持清洁，及时清扫电器设备上的灰尘。

5．5各安全装置的行程开关的触点发现有损应及时更换。

5．6经常检查各接线端子及接线头的连接情况，发现接头损坏、松动等现象应及时处理，并保持接线线标的准确和完好。

5．7每年摇测保护接地电阻二次（春、秋）保证R地小于4欧姆。

6、塔机维修周期

6．1塔机工作1000h后，对机械、电气系统进行小修。

6．2塔机工作4000h后，对机械、电气系统进行中修。

6．3塔机工作8000h后，对机械、电气系统进行大修。

塔机上高度强度螺栓应按照GB/T5057、4-1995使用。

7、塔机安拆及操作注意事项

7．1塔机每次重新安装、小修、中修、大修时，应特别注意由技术人员和专业维修人员检查各结构件材料及焊接，若发现变形、裂缝等情况应及时进行分析，并按有关标准进行修复或更换。

7．2塔机每次安装和中修、大修后必须按首次安装验收和程序进行空载、额载、超载（动载和静载）试验及调整各种安全装置，试验时载何应由轻到重，保持观察，发现情况应立即停止，并仔细检查，作好试验记录，入设备档案。

8、施工升降机的安全使用和维修：

施工升降机同其他机械设备一样，如果使用得当，维修及时，合理保养不仅会促长使用寿命，而且能够降低故障率，提高运行效率。

8、1施工升降机的安全使用

（1）收集和整理技术资料，建立健全施工升降低机档案。

（2）建立施工升降机使用管理制度。

（3）操作人员必须了解施工升降机的性能，熟悉使用说明书。

（4）使用前，做好检查工作，确保各种安全保护装置和电气设备正常。

（5）操作过程是要注意观察吊笼的运行通道有无异情况，发现险情立即停车排除。

8．2施工升降机的维修保养

（1）检修蜗轮减速机。

（2）检查配重钢丝绳。

检查每一根钢丝绳的受力，使用之受力均匀，相互差值不超过5%。

（3）检查齿轮齿条

应定期检查齿轮、齿条磨损程度，当齿轮、齿条损坏或超过允许磨损值范围时应更新。

（4）检修限制动器

（5）检修其他部件，部位的润滑。

1、安全检查的目的是预防危险、消除危险、为了及时发现施工现场存在的不安全事故隐患，采取有效的措施，制止违章指挥和违作业，以提高施工现场的安全防护水平和安全管理工作。

2、安全检查的内容是，查思想、查制度、查教育、查防护、查隐患、实行安全生产一票否决制，对安全检查的不安全事故隐患应定人、定时间、定措施做好整改，安全生产安全检查要边检查边整改的精神。

3、定期安全检查，项目部每半月组织一次文明施工安全检查，班组每天进行班组安全检查：

安全检查要由项目经理负责组织进行。

4、项目部每半月安全检查的检查评分标准执行JG59《建筑施工安全检查检查标准》，对安全检查签发的事故隐患通知书应及时整改回执并做好整改复改复查。

5、安全检查时应采用“看”“量”“测”“动作试验”等方法进行。

“看”：

查看安全技术资料，持上岗证、现场标志、验收检查资料、三宝使用情况、四口防护情况、机械设备防护装置、生活设施现场文明施工等。

“量”：

主要用尺进行实测、实量，如脚手架各杆件间距、塔吊基础情况、箱安装高度、工程与临边高压线安全距离等。

“测”：

用仪器、仪表进行实测，如水平仪基础纵、横向平整度，用接地电、阻仪器接地电阻值等。

“动作试验”：

对各限位装置进行动作检验其灵敏度，如塔吊力距限位、行走限位，超高限位，物料得升机、超高定层、防坠限位装置，