培美曲塞病例收集表.docx
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培美曲塞病例收集表
培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表医生姓名：
患者诊断资料住院号/门诊号：
患者基本信息
姓名：
性别：
男女年龄：
通讯地址：
联系方式：
确诊日期
＿年＿月＿日
确诊时分期
Ⅰ期ⅡA期ⅡB期ⅢA期ⅢB期Ⅳ期其他______
肿瘤是否转移
无是，请选择转移的部位：
骨脑淋巴结肠胃肝脏肾其他______
药物/食物/其他物质过敏史
无有（请填写：
_________）
既往/现病史
无有（请填写：
_________）
既往治疗史
无
有（手术放疗生物靶向治疗；中医药治疗；其他：
方案_________）
化疗：
一线化疗，方案_________；维持化疗，方案_________；二线化疗，方案_________；
本次治疗阶段
一线化疗；维持化疗；二线化疗；三线化疗；其他：
_________
本次治疗前最后一次检查结果
生命体征及KPS评分
检查日期：
＿年＿月＿日
血压：
__/___mmHg；体温：
____0C；心率：
____次/min；体重：
____Kg；呼吸：
______次/min；体表面积：
_____m2；
KPS体力状态评分：
____分
备注：
治疗阶段：
一线化疗； 维持化疗； 二线化疗； 三线化疗； 其他：
_________
本次治疗周期数量
一个周期二个周期三个周期四个周期其他：
＿周期
第一个周期
培德的用量
500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他（请填写：
______mg/m2）
其他药物用量
无
顺铂（50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2）
卡铂（AUC-5AUC-6其他AUC-______）
其他药物（请填写：
______）
不良事件及评分
血液学毒性
中性粒细胞
白细胞
血红蛋白
血小板
相关数据
缓解措施
非血液学毒性
恶心
呕吐
疲劳
口炎/咽炎
脱发
腹泻
皮疹
厌食
神经/感觉
肾脏/泌尿系统障碍
便秘
相关数据
缓解措施
本疗程后患者情况
KPS体力状态评分
分
肿瘤评估
CRPRSDPD
疗效结果
患者末次用药时间
＿年＿月＿日
患者是否足疗程使用
是，疗程数_______，培德总用量_______mg；
否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________）。
第二个周期
培德的用量
500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他（请填写：
______mg/m2）
其他药物用量
无
顺铂（50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2）
卡铂（AUC-5AUC-6其他AUC-______）
其他药物（请填写：
______）
不良事件及评分
血液学毒性
中性粒细胞
白细胞
血红蛋白
血小板
相关数据
缓解措施
非血液学毒性
恶心
呕吐
疲劳
口炎/咽炎
脱发
腹泻
皮疹
厌食
神经/感觉
肾脏/泌尿系统障碍
便秘
相关数据
缓解措施
本疗程后患者情况
KPS体力状态评分
分
肿瘤评估
CRPRSDPD
疗效结果
患者末次用药时间
＿年＿月＿日
患者是否足疗程使用
是，周期数_______，培德总用量_______mg；
否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________）。
第三个周期
培德的用量
500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他（请填写：
______mg/m2）
其他药物用量
无
顺铂（50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2）
卡铂（AUC-5AUC-6其他AUC-______）
其他药物（请填写：
______）
不良事件及评分
血液学毒性
中性粒细胞
白细胞
血红蛋白
血小板
相关数据
缓解措施
非血液学毒性
恶心
呕吐
疲劳
口炎/咽炎
脱发
腹泻
皮疹
厌食
神经/感觉
肾脏/泌尿系统障碍
便秘
相关数据
缓解措施
本疗程后患者情况
KPS体力状态评分
分
肿瘤评估
CRPRSDPD
疗效结果
患者末次用药时间
＿年＿月＿日
患者是否足疗程使用
是，周期数_______，培德总用量_______mg；
否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________）。
第四个周期
培德的用量
500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他（请填写：
______mg/m2）
其他药物用量
无
顺铂（50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2）
卡铂（AUC-5AUC-6其他AUC-______）
其他药物（请填写：
______）
不良事件及评分
血液学毒性
中性粒细胞
白细胞
血红蛋白
血小板
相关数据
缓解措施
非血液学毒性
恶心
呕吐
疲劳
口炎/咽炎
脱发
腹泻
皮疹
厌食
神经/感觉
肾脏/泌尿系统障碍
便秘
相关数据
缓解措施
本疗程后患者情况
KPS体力状态评分
分
肿瘤评估
CRPRSDPD
疗效结果
患者末次用药时间
＿年＿月＿日
患者是否足疗程使用
是，周期数_______，培德总用量_______mg；
否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________）。
NCI常见毒性分级标准
（1）
毒性
分数
0
1
2
3
4
WBC
≥4.0
3.0-3.9
2.0-2.9
1.0-1.9
＜1.0
PLT
正常范围内
75.0-正常
50.0-74.9
25.0-49.9
＜25.0
HB
正常范围内
10.0-正常
8.0-9.9
6.5-7.9
＜6.5
粒细胞
≥2.0
1.5-1.9
1.0-1.4
0.5-0.9
＜0.5
出血
（临床）
无
轻度、无需输血
明显，每次需输血小板1-2单位
明显，每次需输血小板
3-4单位
大量，每次需输血小板4单位
感染
无
轻度
中度
严重
危及生命
恶心
无
能吃，食欲正常
食欲明显下降但能进食
不能明显进食
-
呕吐
无
1次/24小时
2-5次/24小时
6-10次/24小时
＞10次/24小时需胃肠支持治疗
腹泻
无
大便次数增加2-3次/天
大便每天增加4-6次/天或夜间大便或中度腹痛
大便每天增加7-9次/天或大便失禁或严重腹痛
大便每天增加＞10次/天或明显血性腹泻或需胃肠外支持治疗
口腔粘膜炎
无
无痛性溃疡，红斑或有轻度疼痛
疼痛性红斑水肿或溃疡，但能进食
疼痛性红斑水肿或溃疡，不能进食
需胃肠外或胃肠支持治疗
胆红素
正常
-
＜1.5×N
1.5-3.0×N
＞3.0×N
转氨酶
（AST/ALT）
正常
≤2.5×N
2.6-5.0×N
5.1-20.0×N
＞20.0×N
AKP或5-核苷酸酶
正常
≤2.5×N
2.6-5.0×N
5.1-20.0×N
＞20.0×N
肝功能（临床）
与疗前比无变化
-
-
肝性昏迷前状态
肝性昏迷
肌酐
正常
＜1.5×N
1.5-3.0×N
＞3.1-6.0×N
＞6.0×N
蛋白尿
无变化
＋
或＜0.3g%或＜3g/L
++～+++
或0.3-1.0g%或3-10g/L
++++
或＞1.0g%或＞10g/L
肾病综合症
血尿
阴性
镜下血尿
肉眼血尿无血块
肉眼血尿＋血块
需输血
脱发
无
轻度
显著或完全脱发
-
-
肺
无
无症状，但有肺功能异常
用力活动后呼吸困难
一般活动后呼吸困难
休息时呼吸困难
疼痛
正常
轻度疼痛：
不影响功能
中度疼痛：
疼痛或用止痛药，影响功能，不影响日常活动
严重疼痛：
疼痛或用止痛药，严重影响日常活动
病残
NCI常见毒性分级标准
（2）
毒性
分数
0
1
2
3
4
心律失常
无
无症状，一过性不需治疗
经常发生或持久的，但不需治疗
需治疗
需监护，或低血压，或室性心动过速或颤动
心功能
无
无症状，静息时LVEF比化疗前降低＜20%
无症状，静息时LVEF比化疗前降低≥20%
轻度慢性心功能衰竭治疗有效
严重或难治性慢性心功能衰竭
心肌缺血/心肌梗塞
无
非特异性T波变平
无症状，ST及T波改变提示缺血
心绞痛，但无心梗证据
急性心肌梗塞
高血压
无或无变化
无症状，舒张压一过性升高＞20mmHg既往正常血压升至＞150/100mmHg，不需治疗
经常出现或持续出现或有症状，舒张压升高＞20mmHg或既往正常，血压＞150/100mmHg，不需治疗
需治疗
高血压危象
心包炎
无
无症状性积液不需治疗
心包炎（肋骨、胸痛ECG改变）
有症状的积液需抽水
心包填塞需急抽液
低血压
无或无变化
血压降低不需治疗（包括一过性体位性低血压）
需扩容治疗或其它治疗，但不需住院
需治疗或住院但48小时内好转
停药后需治疗或住院＞
48小时
神经-感觉
无或无变化
轻度感觉异常，深腱反射消失
轻度或中度客观感觉消失或中度感觉异常
严重的客观感觉消失或感觉异常，影响功能
-
神经-运动
无或无变化
主观感觉异常但常规检查无异
轻度无力，无明显功能障碍
检查肌无力伴功能障碍
麻痹
神经-皮质
无
轻度嗜睡或燥动
中度嗜睡或燥动
严重嗜睡，燥动定位障碍，幻觉
昏迷，发作性精神失常
神经-小脑
无
轻度共济运动失调或轮替运动障碍
意向性震颤，辩距障碍，口齿不清，眼球震颤
共济失调
小脑坏死
神经-情绪
轻度焦虑或抑郁
中度焦虑或抑郁
严重焦虑或抑郁
自杀意向
神经性头痛
无
轻度
中度或严重但一过性
严重且持续
-
神经-便秘
无或无变化
轻度
中度
严重
肠绞痛＞96小时
神经-听力
无或无变化
无症状听力测定时有丧失
耳鸣
听力下降需助听器
耳聋，不可纠正
NCI常见毒性分级标准（3）
毒性
分数
0
1
2
3
4
神经-视力
无或无变化
-
-
有症状，视力不全丧失
失明
皮肤
无或无变化
散在斑疹、丘疹、红斑，但无症状
散在斑疹、丘疹红斑，伴搔痒或其它相关症状
有症状的全身性斑疹、丘疹或疱疹
剥脱性皮炎或溃疡性皮炎
过敏（包括药物
热）
无
一过性皮疹，药物性发热＜
38℃
荨麻疹，药物性发热≥38℃,轻度支气管痉挛
血清病支气管痉挛需治疗（静脉）
过敏反应
非感染性发热
无
37.1-38.0℃
38.1-40.0℃
＞40.0℃
不超过24小时
＞40.0℃超过24小时或发热伴低血压
*
局部
无
疼痛
疼痛、肿胀、静脉炎
溃疡
需整形术
体重增加/减轻
＜5.0%
5.0-9.9%
10.0-19.9%
≥20.0%
-
高血糖
正常
＞ULN**-8.9mmol/L
＞8.9-13.9mmol/L
＞13.9-27.8mmol/L
＞27.8mmol/L或酮症酸中毒
低血糖
正常
＜LLN***-3.0mmol/L
2.2-＜3.0mmol/L
1.7-＜2.2mmol/L
＜1.7mmol/L
淀粉酶
正常
＜1.5×N
1.5-2.0×N
2.1-5.0×N
≥5.1×N
高钙血症
正常
＞ULN-2.9mmol/L
＞2.9-3.1mmol/L
＞3.1-3.4mmol/L
＞3.4mmol/L
低钙血症
正常
＜LLN-2.0mmol/L
1.75-＜2.0mmol/L
1.5-＜1.75mmol/L
＜1.5mmol/L
高钾血症
正常
＞ULN-5.5mmol/L
＞5.5-6.0mmol/L
＞6.0-7.0mmol/L
＞7.0mmol/L
低钾血症
正常
＜LLN-3.0mmol/L
-
2.5-＜3.0mmol/L
＜2.5mmol/L
高钠血症
正常
＞ULN-150mmol/L
＞150–155mmol/L
＞155–160mmol/L
＞160mmol/L
低钠血症
正常
＜LLN-130mmol/L
-
120-＜130mmol/L
＜120mmol/L
低磷血症
正常
＜LLN-0.8mmol/L
0.6-＜0.8mmol/L
0.3-＜0.6mmol/L
＜0.3mmol/L
疲劳
无
比化疗前加重但不影响正常活动
中度（如KPS评分下降大于
20%）或致日常活动困难
严重（如KPS评分下降大于
40%）或不能进行日常活动
卧床或病残
指、趾甲变化
无
变色或凹甲
部分或完全缺失或甲床疼痛
-
-
局部=注射部位的反应；**ULN=正常值高限；***LLN=正常值低限
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