接诊记录范本模板.docx

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接诊记录范本模板

接诊记录

模板1：

反流性食管炎浅表性胃炎；

1.主观资料：

反酸，胃痛半月；

患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显；

2。

客观资料：

一般情况可,大小便正常；

辅助检查：

（2015-08-25）胃镜示：

反流性；

3.评估：

反流性食管炎；浅表性胃炎；

4。

处置计划:

1。

吗丁啉片2片口服1日2次；

胃达喜片2片嚼服1日3次；

泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;

2。

清淡饮食；

模板2：

反流性食管炎浅表性胃炎

1。

主观资料:

反酸,胃痛半月.

患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。

2。

客观资料：

一般情况可，大小便正常。

辅助检查：

（2015-08—25）胃镜示：

反流性食管炎，浅表性胃炎。

3.评估:

反流性食管炎、浅表性胃炎

4.处置计划：

1.吗丁啉片2片口服1日2次；

胃达喜片2片嚼服1日3次；

泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;

2.清淡饮食

模板3：

反流性食管炎

1.主观资料:

反酸、烧心半月。

半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。

遂来诊.

2.客观资料：

PE：

BP100/70mmhg,心肺听诊无异常.剑突下压痛，腹平软,余无异常。

辅检：

2015年胃镜：

浅表性胃炎反流性食管炎

3.评估：

浅表性胃炎反流性食管炎

4。

处置计划：

1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；

胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次;

枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；

2.清淡饮食。

处置计划：

1。

5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天；

0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天；

2.清淡饮食

模板3：

急性肠炎

1。

主观资料：

腹痛、腹泻1天.

于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊.

2.客观资料:

PE：

T36。

6℃，BP110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。

心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。

3。

评估：

急性肠炎

4。

处置计划：

1.抗感染、解疗。

胃U胶囊口服1片/3次；

肠炎宁胶囊口服1粒/3次；

蒙脱石散口服1包/3次；

2。

清淡饮食，少量多餐。

模板4：

胃、十二指肠溃疡

1.主观资料：

反复上腹部隐痛3年,加重半月。

患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解,近期加重,进食后不缓解。

2。

客观资料：

PE:

BP120/80mmHg,上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。

太和胃镜：

胃、十二指肠溃疡

3。

评估:

胃、十二指肠溃疡

4.处置计划：

1。

泮托拉唑肠溶片口服1片/3次；

2。

胃达喜片嚼服2片/3次；

3。

莫沙必利片口服1片/3次

模板5：

十二指肠溃疡

1.主观资料：

上腹痛10天。

患者于10天渐起上腹部痛,痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感.

2.客观资料：

PE:

BP120/80mmhg，心肺听诊无异常.上腹部轻压痛，余无异常。

辅检：

外院胃镜:

十二指肠溃疡

3.评估：

十二指肠溃疡

4。

处置计划:

1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；

胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次；

枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；

2.清淡饮食。

处置计划:

1。

5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天；

0.2％左氧氟沙星针200ml静滴×3天;

2.清淡饮食

模板6：

慢性胃炎

1.主观资料：

上腹痛半月

患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐.既往有慢性胃炎病史10年。

2。

客观资料：

PE：

BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。

剑突下压痛，腹平软，余无异常.辅检：

2010年胃镜：

浅表性胃炎伴糜烂

3.评估：

慢性胃炎

4。

处置计划：

1.兰索拉唑胶囊口服1粒/3次

胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次

胃U胶囊口服1片/3次

2。

清淡饮食。

处置计划：

1.胃康灵胶囊口服1粒/3次

元和正胃片口服2片/3次

吗丁啉片口服1片/3次

2.清淡饮食。

处置计划：

1。

5％葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg静滴×3天

0。

2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天

2。

清淡饮食.

模板7:

急性呼吸道感染

1.主观资料：

咳嗽咳痰3天

患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色,夜间咳嗽明显。

无发热、无头痛、无盗汗。

自服“咳必清”效果欠佳,今来诊。

2.客观资料：

查体：

T36.5℃，BP120/80mmHg，咽充血,扁桃体无肿大。

心肺听诊无异常。

3。

评估：

急性呼吸道感染

4。

处置计划:

1。

5％葡萄糖250ml+头孢哌酮钠3.0g静滴

氨溴索注射液100ml静滴

2.注意保暖。

模板8:

急性上呼吸道感染

1.主观资料：

发热,乏力半天。

患者因受凉后感发热，全身无力半天。

偶有头痛，感周身酸痛,无咽喉肿痛及咳嗽。

遂來诊。

2。

客观资料:

查体：

T38。

9℃,BP120/80mmHg，咽充血明显,扁桃体I度肿大,心肺听诊无异常。

3.评估：

急性上呼吸道感染

4。

处置计划：

1。

四季感冒片4片口服一日三次

抗病毒口服液10ml口服一日三次

2.建议多喝水。

模板9:

急性上呼吸道感染

1。

主观资料：

发热、头痛1天。

患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。

2。

客观资料:

PE：

T36。

2℃，BP120/80mmhg，咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。

3。

评估：

急性上呼吸道感染

4.处置计划：

1.5％葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴

2．建议多喝水。

处置计划：

1.对症治疗

清热散结片4片/3次

阿莫西林胶囊2粒/3次

感冒胶囊1粒/3次

2。

注意休息，多饮水。

模板10:

急性上呼吸道感染

1。

主观资料：

鼻塞、乏力半天

患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。

2。

客观资料：

PE：

T37.2℃，BP124/70mmhg，神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大,心肺听诊无异常。

3。

评估：

急性上呼吸道感染

4.处置计划:

1.抗感染治疗

四季感冒颗粒1包/3次

阿莫西林胶囊2粒/3次

感康1片/3次

2.注意休息,多饮水.

处置计划:

1.抗感染治疗

布洛伪麻缓释片1片/3次

罗红霉素胶囊1粒/2次

2.注意休息，多饮水。

模板12：

急性上呼吸道感染

1。

主观资料:

鼻塞、流涕3天。

患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。

2。

客观资料:

PE：

T36。

5℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常.

3。

评估：

急性上呼吸道感染

4.处置计划:

1。

感冒软胶囊1盒

2.炎可宁片1盒

模板13：

泌尿系感染

1.主观资料：

尿急、尿频，伴尿痛1天.

患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解,遂来就诊。

2。

客观资料：

查体：

生命体征平稳，心肺听诊无异常。

辅检：

尿常规：

wbc++，血常规:

wbc14.5/L

3.评估：

泌尿系感染

4。

处置计划：

1.抗感染治疗。

0。

9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g静滴×3天

0。

2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×3天

2。

多饮水，注意个人卫生。

处置计划:

1.抗感染治疗。

0.9％氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g静滴×3天

0.2％左氧氟沙星注射液200ml静滴×3天

2。

多饮水，注意个人卫生.

处置计划:

1。

抗感染治疗。

三金片口服4片/3次

左氧氟沙星胶囊口服2片/3次

2.多饮水，注意个人卫生。

处置计划：

1。

抗感染治疗。

石淋通片口服4片/3次

诺氟沙星胶囊口服2片/3次

2。

多饮水，注意个人卫生.

处置计划：

1。

抗感染治疗。

呋喃妥因片口服2片/3次

碳酸氢钠片口服2片/3次

2.多饮水,注意个人卫生.

模板14:

脑萎缩

1.主观资料:

头痛,头晕2天.

患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕.偶有天旋地转感,1-2分钟后自行缓解,无恶心呕吐，无视物昏花。

2。

客观资料：

查体：

T36。

2℃，BP140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常.辅助检查：

（2015-01-04）外院CT示:

脑萎缩

3.评估：

脑萎缩

4。

处置计划:

1。

扩管、改善微循环（丹参、血塞通）.

2。

坚持户外锻炼。

模板15：

大脑供血不足

1。

主观资料：

头痛,头晕3天

患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样,伴头晕、视物模糊,无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。

2.客观资料：

查体:

BP140/90mmHg，神清,双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及,病理体征（-）。

3。

评估：

大脑供血不足

4。

处置计划：

1。

扩管、改善循环等对症治疗

0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0。

75静滴×3天

0。

9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×3天

2.注意休息，适当锻炼。

处置计划：

1.扩管，改善循环等对症治疗。

0。

9％氯化钠注射液250ml+丹参30ml静滴×3天

0。

9％氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×3天

2。

注意休息,适当锻炼。

处置计划：

1.扩管，改善循环等对症治疗。

0。

9％氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml静滴×3天

0。

9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针400mg静滴×3天

2。

注意休息，适当锻炼.

模板16：

阑尾炎

1。

主观资料：

转移性右下腹隐痛3天

患者3天前出现下腹隐痛,以脐周为主,昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐,无发热.

2.客观资料：

PE:

T36.2℃,BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。

腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。

3。

评估：

阑尾炎

4.处置计划：

转上级医院进一步诊治.

模板17：

胆囊炎

1。

主观资料：

上腹部疼痛2小时。

患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性,并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。

2。

客观资料：

PE:

T36。

2℃,BP100/70mmhg，痛苦面容，心肺听诊无异常。

腹平软，右上腹部轻压痛.

辅检：

腹部B超示：

胆囊壁毛糙；心电图:

正常。

3。

评估：

胆囊炎

4。

处置计划:

1。

抗炎对症治疗。

5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg静滴×3天

0。

2％左氧氟沙星针200ml静滴×3天

2.清淡饮食，忌油腻。

模板18:

支气管炎

1.主观资料:

咳嗽咳痰3天

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性,有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。

自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊.

2。

客观资料：

PE：

T36。

9oC，P86次/分,R20次/分，BP120/80mmHg.咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大,双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。

3。

评估:

支气管炎

4.处置计划：

1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g静滴×3天

0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清10ml静滴×3天

2。

注意保暖，多喝水。

模板19：

带状疱疹

1.主观资料:

腋下疼痛6天

患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹,疼痛明显，夜不能寐。

2。

客观资料：

PE：

T36.9oC，BP120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。

辅检：

心电图正常。

3.评估：

带状疱疹

4。

处置计划：

1。

抗病毒止痛治疗（芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）

5％葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0。

5g静滴×3天

2.注意休息。

模板20：

鼻出血

1。

主观资料：

患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。

否认高血压病史。

2.客观资料:

PE：

BP120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。

3。

评估：

鼻出血

4.处置计划:

1。

连续监测血压；

2.忌挖鼻孔；

3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。

模板21：

右耳异物

1。

主观资料：

患者半小时前用棉签掏耳,不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕.

2。

客观资料：

PE：

见右耳道内一白色棉絮

3.评估：

右耳异物

4。

处置计划:

1.用异物钩将棉絮取出

2.健康教育

模板23:

耵聍栓塞

1。

主观资料：

双耳听力减退2天.

患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。

2.客观资料：

PE:

BP130/70mmHg,见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。

3.评估：

耵聍栓塞

4.处置计划：

1。

掏耵聍

2.滴耳液1支外用

模板24：

慢性外耳道炎

1。

主观资料：

双耳瘙痒2月。

患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解,有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣.

2.客观资料：

PE：

耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮

3。

评估：

慢性外耳道炎

4。

处置计划：

1。

避免搔抓，保持耳道干燥。

2。

滴耳液1支外用

模板25：

双下肺感染

1。

主观资料:

胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。

2.客观资料:

PE：

T36。

5℃，双肺可闻及干性啰音。

3.评估：

双下肺感染

4。

处置计划:

1.抗炎治疗

5％葡萄糖250ml+头孢替唑4.0g静滴×3天

2。

注意保暖.

模板27：

盆腔炎

1。

主观资料：

经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。

2。

客观资料：

无

3。

评估：

盆腔炎

4.处置计划：

1。

抗炎治疗

0.2％左氧氟沙星200ml+0.2%替硝唑200ml静滴×3天

2。

注意个人卫生。

模板29：

心动过速

1。

主观资料:

胸闷、心慌2小时。

患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌,无气促及窒息感。

2。

客观资料：

PE：

BP100/60mmHg,心率120bpm,律齐，无杂音；

辅助检查:

心电图：

心动过速

3。

评估:

心动过速

4。

处置计划:

1.心理疏导;

2。

脑心舒口服液10ml×1盒

模板32：

痛风

1.主观资料:

昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。

2。

客观资料:

PE：

见有家拇指趾关节红、肿,拒摸.

3.评估：

痛风

4.处置计划：

1。

痛风舒片1盒

2.忌酒及高蛋白饮食。

模板33：

腰椎间盘突出

1。

主观资料:

患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史,4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛.

2。

客观资料：

PE：

表情痛苦,L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性。

3.评估：

腰椎间盘突出

4.处置计划:

1。

康复理疗；

2.避免劳累过度。

模板46：

咽炎

1.主观资料：

咽部异物感１月。

发病来时有轻度咽痛,咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

2。

客观资料：

PE：

Ｔ36.5℃，眼充血,咽喉壁淋巴滤泡明显增生,舌扁桃体增生。

3。

评估：

咽炎

4。

处置计划：

1.慢严舒柠颗粒1袋口服一日三次

2.咽炎片3片口服一日三次

3.控制情绪，清淡饮食。

模板52：

鼻炎

1。

主观资料：

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打喷嚏、鼻痒、头痛及头晕。

2.客观资料：

PE：

双侧下鼻甲粘膜肿胀，慢性充血,鼻中隔无明显偏曲

3。

评估：

鼻炎

4。

处置计划：

1.滴鼻液外用

2.千柏鼻炎片4片口服一日三次

3。

鼻通贴外用

模板54：

支气管炎

1。

主观资料:

患者4天前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰，无发热及恶心呕吐,曾自服咳特灵胶囊效果欠佳，今来诊.

2。

客观资料：

PE:

T36。

℃,BP110/70mmHg,咽充血，心律齐，左下肺可闻及少许干性啰音。

3.评估：

支气管炎

4.处置计划：

1.肺宁分散片2片口服一日三次

2.阿奇霉素分散片1片口服一日三次

模板56：

急性上呼吸道感染

1。

主观资料：

咳嗽、声音嘶哑2天.

患者2天前受凉后渐起咳嗽，无痰，继而声音嘶哑，无发热及头痛。

2.客观资料：

查体：

一般情况好，无发热,咽充血明显，咽喉壁可见数个黄豆大小滤泡,心肺听诊无异常。

3。

评估:

急性上呼吸道感染

4。

处置计划：

1.消炎止咳片2片口服一日三次

2。

四季感冒片2片口服一日三次

3。

建议少说话多喝水。

模板67：

急性支气管炎

1。

主观资料：

患者2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9℃，曾服布洛芬等药物无效来诊。

2。

客观资料：

PE:

T38。

2℃，心率105次/分,心率齐,双肺可闻及干性啰音,腹平软。

3.评估:

急性支气管炎

4。

处置计划:

1。

咳克平胶囊24粒×1盒

2。

阿奇霉素分散片12片×1盒

3。

建议多喝水

模板68：

急性呼吸道感染

1。

主观资料：

患者3天前受凉后出现流涕、咽痛，无咳嗽咳痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

2.客观资料：

PE:

T36.5℃,咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清。

3.评估：

急性呼吸道感染

4。

处置计划：

1。

布洛伪麻片12粒×1盒

2.蒲地兰消炎片48粒×1盒

3。

注意保暖，多喝水。

模板69：

急性上呼吸感染

1.主观资料:

鼻塞、流涕、咳嗽3天.

患者3天前受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、无咳痰，无恶心呕吐.

2.客观资料：

PE：

T36.8℃，咽充血，心率齐，双肺呼吸音清

3。

评估:

急性上呼吸感染

4.处置计划:

1。

5％葡萄糖250ml+克林霉素0。

6g+病毒唑0.5g静滴×3天

0。

9％氯化钠250ml+炎琥宁200mg静滴×3天

2。

建议多喝水

模板70：

支气管哮喘

1。

主观资料:

反复出现胸闷、咳嗽、气喘，用药及诊断不详，平日经常自服抗炎平喘药，症状可基本稳定，今日上述症状加重来诊

2.客观资料：

PE:

T36.5℃，BP110/70mmHg,双肺呼吸音粗，哮鸣音散在，余无异常。

3.评估：

支气管哮喘

4。

处置计划:

1。

喘定片12片×1盒

2。

消炎止咳片18片×1盒

模板71:

鼻炎

1。

主观资料：

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天。

患者4天前受凉后出现双侧鼻堵，流水样鼻涕,嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适，头痛。

2.客观资料：

PE:

鼻黏膜充血，肿胀，鼻道可见水样鼻涕。

3.评估：

鼻炎

4.处置计划：

1。

防芷鼻炎片24片×1盒

2.氯雷他定片12粒×1盒

模板72：

急性化脓性扁桃体炎

1。

主观资料：

发热、咽痛3天。

患者3天前受凉后渐起发热、咽痛，伴头痛及全身乏力.

2。

客观资料：

PE：

T38.5℃，急性面容，口腔黏膜明显充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，余无异常。

3.评估:

急性化脓性扁桃体炎

4。

处置计划:

1。

5%葡萄糖注射液+头孢哌酮舒巴坦针4。

0+利巴韦林针0。

5静滴×3天

2.建议多喝水。

模板73:

肾结石

1。

主观资料：

左下腹疼痛1小时。

患者1小时前突感左下腹疼痛，疼痛呈持续性，体位改变疼痛不缓解。

无恶心呕吐，无发热。

2。

客观资料：

PE：

BP100/60mmhg,痛苦貌,左肾区叩击痛。

辅检：

尿常规:

wbc+Rbc++

肾脏B超:

左肾小结石

3.评估:

左肾小结石

4。

处置计划：

1。

解痉止痛治疗

5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素针0.9+654-210mg静滴

2.多喝水

1.主观资料：

下腹坠胀痛半月。

患者半月前感下腹持续性坠胀痛，伴腰酸痛、白带增多，无发热。

2。

客观资料：

一般情况可，大小便正常。

妇检:

外阴阴道畅，宫颈光滑,白带多，色黄。

宫体压痛明显.

3评估:

盆腔炎

4.处置计划:

1.对症治疗

妇炎康复片4片/3次

抗宫炎片6片/3次

2.注意个人卫生.

模板75：

低血糖

1.主观资料：

头晕、面色苍白10分钟。

患者10分钟前在公交车上突感头晕，两眼发黑，继而冒冷汗,感恶心，未吐。

自服酸奶后症状缓解。

2。

客观资料：

PE：

T36。

3℃，P50次/分，BP100/60mmHg，面色苍白,心肺听诊无异常。

辅检：

BS3.4mmmol/L

3。

评估:

低血糖

4.处置计划:

1。

50％葡萄糖注射液10ml口服

2.建议合理膳食。

模板76：

便秘

1.主观资料：

排便费力，便干结2月.

患者2月前出现排便费力，平均4天结一次大便，量少、干、呈硬结状，伴排便不尽感，偶有下腹痛.

2.客观资料：

PE：

BP120/80mmhg，下腹轻压痛；

3。

评估：

便秘

4。

处置计划:

1。

对症治疗

麻仁丸口服6g/3次

通便灵胶囊口服2粒/3次

2。

适量运动、养成每天定时排便的习惯。

模板78：

痛风

1。

主观资料：

左拇指关节肿胀痛1天.

患者于昨日渐起左拇指关节肿胀痛，活动不便。

无发热、无全身酸痛。

2。

客观资料：

PE:

T36。

5℃，BP120/80mmHg，搀扶来,体检见左拇指关节红、肿明显。

辅检:

尿酸：

552mmol/L

3。

评估：

痛风

4。

处置计划：

1.秋水仙碱片口服1片/3次

2.适量活动,低蛋白饮食.

模板80：

便秘

1。

主观资料：

大便干结3天.

患者近3天无明显诱因出现下腹坠胀,大便干结,无腹泻，无咽喉疼痛等不适,自服“一清颗粒”后效果欠佳，遂来就诊。

2.客观资料:

PE：

BP140/90mmHg，咽部轻度充血,心肺听诊无异常，腹平软，肠鸣音减弱.

3.评估：

便秘

4。

处置计划：

1。

适当饮食，调整生活方式，多锻炼。

2.麻仁丸1瓶30丸/次3次/日

3。

定时定期养成良好的排便习惯.

模板84：

反流性食管炎

1.主观资料:

反酸，嗳气2天.

患者2天前进食后出现嗳气，反酸,偶有轻微腹胀,无恶心，呕吐，无胸痛胸闷,来就诊。

2.客观资料：

PE：

BP140/80mmHg，神清,咽部充血，心肺听诊正常。

腹平软，上腹轻压痛,肠鸣音正常。

3.评估：

反流性食管炎

4。

处置计划：

1。

奥美拉唑胶囊一次一粒一日三次;

枸橼酸莫沙必利片一次一片一日三次；

铝碳酸镁咀爵片一次两片一日三次;

2.清淡，规律饮食;

模板85:

失眠；

1.主观资料：

头痛2天；

患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多；

2.客观资料：

PE：

BP110/70mmHg，神清,心肺无异常；

3。

评估：

失眠;

4.处置计划：

1.镇脑宁胶囊一次一粒一日三次；安神补脑口服液一

1.奥美拉唑胶囊一次一粒一日三次

枸橼酸莫沙必利片一次一片一日三次

铝碳酸镁咀爵片一次两片一日三次

2。

清淡，规律饮食.

模板85：

失眠

1。

主观资料：

头痛2天

患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多梦，无发热，头晕，无恶心，呕吐,自服安眠药片后效果欠佳，来就诊。

2。

客观资