教学查房 宫外孕 5.docx

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教学查房宫外孕5

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宫外孕-教学查房

重症医学科教学查房

ICU教学活动记录表活动教学查主持人陈天明副主任医师类别房ICU

ICU教教研承担科室室研室5年地点ICU病房及办2014时间公室日月28本院医参加陈培贤医师、陈远平医师

师人员轮科医高雪武医师、欧阳惠利医师

通过查房，使所有临床医师掌握宫外孕活重点查体方法、临床表现和特点，以及诊目的

疗常规。

本情况一、基病

岁，因“停经历22患者，李慧茹，女，小时”入院，住院号：

摘月，下腹痛3+2+0942748

要

二、病历特点2+有性生活史。

现停经未婚女性，、1小时。

月，下腹痛3+2

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28-30周期2、患者平素月经周期规则，天，经量中，色暗红，无血块，3-4天,经期月中旬，停经后无3LMP2014年无痛经。

无明显诱因下0018：

明显早孕反应，今日出现下腹部剧痛，持续性，无放射痛，无阴道流血，伴有头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无肛门坠胀感等症状。

在来我院途余秒，自然苏醒，10中晕倒一次，持续约到我院急诊科，急诊予吸氧、双：

30约20超示：

，BHCG（+）管补液抗休克，查尿子宫大小正常，宫内未见明显妊娠囊，侧附件区混合性包块，大小69x62mm内可见卵黄囊，考虑为宫外孕，腹腔内不.。

拟规则液性暗区，大小约73x53mm收住本科。

患者自宫外孕？

2.失血性休克停经以来，精神饮食及睡眠可，大小便正常。

/110次脉搏36.13、查体：

体温℃，92/56mmHg血压分次分呼吸20/神志清楚，精神差，烦躁不安，脸色苍白。

全身皮肤粘膜苍白，双瞳孔等圆等大，直，对光反射灵敏，睑结膜苍2.5mm径各约3

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110白。

双肺听诊未闻及明显异常，心率分，律快，未闻及病理性杂音。

腹肌紧次/张，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，下腹有压痛及反跳痛，以右下腹为甚。

肝脾肋下未触及，未触及明显包块。

双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。

未行妇检。

，）HCG（+辅助检查：

28/05本院尿、4，RBC3.41x10^12/L,HB106g/L血常规示超示：

子宫大小正常，B凝血六项正常。

宫内未见明显妊娠囊，右侧附件区混合性，内可见卵黄囊，69x62mm包块，大小考虑为宫外孕，腹腔内不规则液性暗区，。

心电图示窦性心律，正73x53mm大小约常心电图。

三、初步诊断1、宫外孕、失血性休克2

1.分宫外孕的概述？

析宫外孕的病因？

2.思3.宫外孕的临床表现有哪些？

考4.宫外孕的检查及其特点？

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宫外孕的鉴别诊断？

5.题宫外孕的治疗有哪些？

6.

宫外孕的预防？

7.

病房内一、教

顺序进入病房1.学

听取管床医师汇报病历、同时检查病查2.房历住院医师补充入院后治疗3.具

住院医师进行有重点的体格检查4.体

过必要时纠正体检手法和顺序5.返回医生办公室进行查房分析讨论讲6.程

解总结

公室二、办

（一）就坐，解释查房目的

（二）查房方面

、讲解重点体检方法。

11）什么是宫外孕的“重点查体”？

（

【解释】在诊断明确和已知，在已经进

行过全面查体的基础上，为了迅速了解患

者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗

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方法和判断预后有重要价值的选择性各系

统体格检查。

）宫外孕“重点查体”的内容和顺2（序？

【解释】自然状态、生命体征、意识与

智能、各系统相关的选择检查。

此外，存

在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记

录中常难以发现，不利于了解入院与恢复

状况。

、对病历存在问题提出意见：

如现病2史、各系统体检记录、目前治疗方面的不

足。

对目前的诊断提供意见。

、住院医师提出目前患者存在的仍需3进一步治疗的问题、提出本次查房的治疗意见，解释原4因

（三）查房的教学内容

1、提问住院医师：

宫外孕的概述？

：

孕卵在子宫腔外着床发育的【解答】

输卵”。

以宫外孕妊娠异常过程。

也称“最常见。

病因常由于输卵管管腔或管妊娠6

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周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕

卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、

或破裂。

在流流产发育，导致输卵管妊娠也可有停经、教产或破裂前往往无明显症状，腹痛、少量阴道出血。

破裂后表现为急性学休剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至查

。

检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有克房

包块，超声检查可助诊。

治疗以手术为主，具纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵体

管。

若为保留生育功能，也可切开输卵管过

取出孕卵。

2、提问住院医师：

宫外孕的病因？

症）.输卵管炎1【解答】：

可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，

的常见病因。

输卵管输卵管妊娠两者均为

黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不

孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损，影

响受精卵的运行受阻而在该处着床。

淋菌

常累及黏输卵管炎及沙眼衣原体所致的或分娩后感染往往引起输卵管流产膜，而周围炎。

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.输卵管手术2）输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘

可能，尤其是腹管，均有导致输卵管妊娠

腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因

不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成

形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等，

。

10%～20%再次输卵管妊娠的发生率为输卵管发育不良或功能异常）.3输卵管发育不良常表现为输卵管过长，

肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。

其他还有双

输卵输卵管、憩室或有副伞等，均可成为

的原因。

若雌孕激素分泌失常，管妊娠影响受精卵的正常运行。

此外，精神因素

也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受

精卵的运送；受精卵游走4）.卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔

或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。

移行时间过长，受精卵发育增大，即可在

。

输卵管妊娠对侧输卵管内着床形成.辅助生育技术）5到目前常用促排卵药从最早的人工授精8

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物的应用，以及体外受精—胚胎移植

）GIFTET）或配子输卵管内移植（（1VF—左发生，且发生率为5%等，均有异位妊娠发生率为高。

其右，比一般原因异位教妊娠相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔学手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎查

的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移房植液过多等。

具体其他.6）

卵巢或过输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤引起程子宫内膜异位症肿瘤的压迫，特别输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影

输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。

也

、流产有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工妊娠的发病有关。

吸烟等也与异位

、提问住院医师：

宫外孕的临床表现3有哪些？

停经1）.【解答】：

停经时间较长外，除输卵管间质部妊娠患者无明显30%～有86多有～周停经。

20%停经史，或月经仅过期两三日。

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阴道出血）.2

胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色

黯红，量少，一般不超过月经量。

少数患

者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血

可伴有蜕膜碎片排出。

晕厥与休克3）.由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者

。

出血出现晕厥，严重者出现失血性休克

越多越快，症状出现也越迅速越严重，但

与阴道流血量不成正比。

、提问住院医师：

宫外孕的检查及

特点？

测定）.HCG【解答】：

1妊娠是目前早期诊断异位的重要方法。

.孕酮测定2）～5P水平偏低，但在孕异位妊娠的血清周时相对稳定，单次测定即有较大的诊10水平断价值。

尽管正常和异常妊娠血清P存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对

（放免10ng/m1但血清P水平低于临界值，90%常提示异常妊娠，测定），其准确率在10

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左右。

.超声诊断3）型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常B起程检查准确教B超检查较腹部用，阴道B学性更高。

诊断性刮宫4）查.在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮房

宫术，获取子宫内膜进行病理检查。

但异具位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表体S–现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴过A反应，分泌相及增生相多种。

子宫内膜变程

化与患者有无阴道流血及阴道流血时间

短有关。

因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠

的诊断有很大的局限性。

后穹隆穿刺.5）后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采

用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有

小凝血块。

若未抽出液体，也不能排除异

位妊娠的诊断。

.腹腔镜检查6）妇大多情况下，异位妊娠患者经病史、超检查后即可测定、β–、科检查血HCGB11

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对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断

比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检

查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。

.其他生化标记7）

水平升高，异位妊娠者血清AFP有报道，、孕酮联合水平低下，两者与血清HCGE2测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。

HCGβ–近年来还有将检测血清CA125与HCGβ–CA125水平有随着发现血清结合，水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠

、胚胎是否死亡的鉴别。

有无流

、提问住院医师：

宫外孕的鉴别诊5断？

先兆流产）.早期妊娠：

【解答】1腹痛一般较轻，子宫大小与妊先兆流产娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出

B超可鉴别。

血表现。

.）卵巢黄体破裂出血2黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。

但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常12

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进行诊断。

β–HCG需结合卵巢囊肿蒂扭转.3）患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。

B超即可明确诊断。

经妇科检查结合卵巢巧克力囊肿破裂出血4）.病史，常发生在子宫内膜异位症患者有经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。

经阴道后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象盆腔急）急性或亚急性炎症时，一般无停经史，超可血沉多升高，B腹痛常伴发热，血象、可协助探及附件包块或盆腔积液，尿HCG诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。

外科情况）.6，常有明显转移性右下腹急性阑尾炎疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。

，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴输尿管结石线检XB血尿同侧腰痛，常有。

结合超和13

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查可确诊。

、提问住院医师：

宫外孕的治疗有哪6些？

输卵管切除术适用于内出血并：

【解答】的急症患者，且没有生育要求。

有休克发生育要求的年轻妇女，可以行输卵管开窗术。

、提问住院医师：

宫外孕的预防？

7.怀孕以及正确避孕）【解答】：

选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。

如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。

的发良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕生。

及时治疗生殖系统疾病2）.炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人等宫腔操作更是增加了炎症和子宫工流产内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管子宫的可能性。

粘连狭窄，增加了宫外孕等生殖系统疾病也子宫内膜异位症、肌瘤都可能改变输卵管的形态和功能。

及时治14

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宫外孕的发生。

疗这些疾病都可以减少.尝试体外受孕3），那么再次出宫外孕如果曾经有过一次的可能性足以摧毁女人做母亲的宫外孕现信心。

可以选择体外受孕。

精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。

的卫生，产褥期.注意经期、产期和4）防止生殖系统的感染。

停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。

（四）大家提问时间

结三、总胃穿孔是外科常见的急性严重疾病，最常需急诊手术，原因是消化性溃疡常见的病情如果得不到有效控制，可发展治疗。

和肠麻痹，病人可出现中腹膜炎至细菌性。

除手术治疗外，还应积极防治休克毒性并发症。

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存在问题亮点和评价意见带教师老本对次教学活动评意价见

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签名日期：

教研评室意价见

日签名

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期

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