重庆市三甲医院感染管理制度二共12个31页.docx

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重庆市三甲医院感染管理制度二共12个31页

一、消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2.感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检察和指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。

3.药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械要求进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记、储存等工作：

（1）消毒剂厂家具省级《卫生许可证》，药准字号或省卫生行政部门批准消字号产品。

（2）消毒剂入库前应检查消毒剂标签，要有（年号）卫消准字（省号序号），说明书中应注明有效成分及其含量、使用说明、使用浓度作用时间，注意事项、有批号、生产日期、有效期、生产厂家和厂址。

（3）消毒液必须按要求储存，以免降低消毒效能，消毒液按批号先进先出，并做好浓度测定。

消毒药液必须专用盛器（盛器外要有明显标记、写明药名），专人保管、专柜放置，不得与其它内服、外用药物混放。

4.药剂科自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等。

5.使用临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，根据消毒目的，选择适宜消毒剂。

同时做好使用中的消毒剂浓度监测，以保证消毒效果。

发现问题，及时报告感染管理科。

6.过期的消毒药品不得做为生活垃圾随意处置，必须将过期的消毒药品放入黄色医疗废物袋，贴好标签密封后由优艺公司统一处理。

二、医院感染管理科工作职责

1．根据卫生部、省市有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定我院医院感染控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价；

2．对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析，负责进行医院感染情况、管理情况作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施；

3．对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施；

4．参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；

5．对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用及使用后处理全过程进行监督；

6．对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

7．对传染病的医院感染控制工作提供指导；

8．对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

9．定期对我院感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药更迭，结合临床实践进行述评，指导临床感染控制工作；及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。

10．负责全院各级各类人员，进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核；

11．组织开展医院感染预防与控制方面的专题科研工作。

三、重症监护病房医院感染管理

一、重症监护病房的环境及设施管理

1.重症监护病房分为医疗区、医疗辅助区、污物处理区、医务人员生活辅助区等，相对独立。

洁污分开，不穿插逆流。

2.重症监护病房配置2个单人房间，用于收治需隔离的病人。

3.医疗区设手卫生设施。

洗手池非手接触式水龙开关，配备擦手纸和手套。

每张病床旁放置快速手消毒液。

4.空气：

医疗区层流设备降低空气微生物密度，气体交换每小时至少12次。

处置室紫外线消毒60分钟每日2次。

5.墙面和门窗：

保持无尘清洁，定期清水擦洗，有血迹或体液污染时立即2000mg/L有效氯擦拭消毒。

各室抹布分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。

6.地面：

所有地面，每天清水或清洁剂湿式拖擦。

多重耐药菌流行或医院感染暴发时，1000mg/L有效氯湿式拖擦，每日2次，不同房间清洁工具，分开放置，每天使用后清洗消毒，晾干分类放置

二、重症监护病房的物品管理

1.呼吸机及附属物品：

500mg/L有效氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。

耐高热物品如金属接头等，压力蒸汽灭菌。

不耐高热物品如螺纹管、雾化器等，2%戊二醛或500mg/L有效氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。

2.其他医疗仪器：

监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等的物体表面及按钮、操作面板，每天75％酒精消毒。

感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备专用，或一用一消毒。

3.护士站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天500mg/L有效氯擦拭；电话按键、电脑键盘、鼠标等，定期75％酒精擦拭消毒。

有血迹或体液污染时，立即使用2000mg/L有效氯擦拭消毒15min后清水擦抹。

4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，及时更换。

枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，腹泻病人应一用一消毒，方法：

2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。

三、重症监护病房的医疗操作流程管理

1.留置深静脉导管：

遵守无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。

成人尽可能选择锁骨下静脉。

更换穿刺点敷料的间隔时间，无菌纱布2d，专用贴膜7d，敷料出现潮湿、松动、沾污时立即更换。

对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。

怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

加强留置导管的日常护理。

每天评估能否拔除导管。

2.留置导尿：

避免不必要留置导尿。

插管时严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。

对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。

不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。

悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。

保持尿液引流系统的完整性，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

每天评估能否拔除导尿管。

3.气管插管/机械通气：

严格掌握气管插管或切开适应证。

使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。

对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。

呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时及时更换。

湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。

螺纹管冷凝水应及时清除，每天评估是否可以撤机和拔管。

4.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。

对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。

必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。

四、重症监护病房的抗菌药物管理

参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。

五、重症监护病房的监测

1.常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。

2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。

3.进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。

4.ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，尤其怀疑医院感染暴发时的微生物采样和检验。

5.早期识别医院感染暴发，实施有效干预措施：

短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。

通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，分析判断确定可能的传播途径，据此制订相应感染控制措施。

例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。

六、重症监护病房的废物与排泄物管理

1.处理废物与排泄物时医务人员做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。

2.完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入连接污水处理系统的下水道。

3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。

医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。

4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所内，排入污水处理系统。

七、重症监护病房的工作人员管理

1.工作服：

可穿普通工作服进入ICU，不常规穿隔离衣。

接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，穿隔离衣或防护围裙。

2.口罩：

接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，戴N95口罩。

当口罩潮湿或有污染时应立即更换。

3.鞋套或更鞋：

进入病室穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。

4.工作帽：

一般性接触病人时，可不戴帽子（医生）。

无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。

5.手套：

接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，戴清洁手套。

护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。

特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。

6.手卫生：

应严格执行手卫生标准。

下列情况应进行手卫生：

接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。

可用快速手消毒液；当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。

摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。

有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。

7.预防接种：

应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），自愿原则注射流感疫苗。

8.每年接受医院感染控制相关知识的培训，消毒隔离知识和技能的培训。

八、重症监护病房病人管理

1.应将感染与非感染病人分开安置。

2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。

3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。

如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。

4.重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，做好护理，尽量固定人员。

5.如无禁忌证，应将床头抬高30°。

重视病人的口腔护理。

九、重症监护病房的访客管理

1.尽量减少不必要的访客探视。

2.被探视者为隔离病人，穿访客专用清洁隔离衣、穿鞋套。

3.探视呼吸道感染病人，戴一次性口罩。

疑似有高传染性的感染避免探视。

4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或手消毒；

5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。

6.访客有呼吸道感染症状，或婴、幼儿童，避免进入ICU探视。

四、手卫生制度

1.严格执行我院《手卫生规范》，医务人员必须掌握正确的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

2.手卫生设备和设施符合标准，重点部门如ICU、手术室、分娩室、导管室等室安装非手触式水龙头开关。

3.科室每月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

不同环境下的手合格标准为：

细菌菌落总数：

Ⅰ类和Ⅱ类区域≤5cfu/cm2；Ⅲ类区域≤10cfu/cm2；Ⅳ类区域≤15cfu/cm2；且未检出致病微生物。

4.提高手卫生的依从性，各临床科室要做好手卫生培训及自查工作。

医院感染管理科定期和不定期现场检查，检查结果与科室绩效挂钩。

5.医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

6.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

7.进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。

8.手消毒及洗手后避免造成二次污染。

五、血液透析室医院感染管理

一、血液透析室感染管理

1.从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

2.清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。

3.为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

4.物品表面细菌数＜10cfu/cm2。

明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:

100稀释）消毒。

5.乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。

护理人员相对固定。

6.新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。

7.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

8.重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

9.严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

10.透析废水应排入医疗污水系统。

11.废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11月颁布的新版《消毒技术规范》。

二、血液透析室医院感染监测和报告制度

1.透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。

2.透析患者传染病病原微生物监测

（1）对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

保留原始记录，登记患者检查结果。

（2）对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。

（3）对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

（4）如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

（5）对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。

3.建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

4.血液透析室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

5.医院感染病例的监测报告：

医务人员理解医院感染病例监测工作的意义，掌握医院感染病例监测工作的内容和方法，积极参与医院感染监测和控制工作。

住院医师及兼职医院感染监测人员必须掌握医院感染诊断标准，并依照标准发现、鉴定和报告医院感染病例。

临床科室感染监测护士，督促医生发现和上报医院感染病例。

住院医生发现医院感染病例后填写“医院感染病例卡片”，上报感染管理科，本科室留有登记。

对疑似医院感染者，科室积极组织讨论，确诊后立即上报。

三、血液透析室医务人员职业安全管理制度

1.工作人员应掌握和遵循血液净化室（中心）感染控制制度和

规范。

2.对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。

对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

3.工作人员遇针刺伤后

（1）紧急处理办法：

轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。

（2）填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

（3）被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

四、透析液和透析用水质量监测制度

1.透析液必须由浓缩液加反渗水配制。

购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证。

2.透析液质量监测：

（1）透析液细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；

透析液的内毒素检测至少每3个月1次。

（2）内毒素＜2EU/ml。

透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。

3.透析用水的水质监控：

（1）电导率正常值约10μs/cm。

（2）纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。

（3）细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。

透析机每台透析机每年至少检测1次。

（4）内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数＜200cfu/ml，内毒素＜2EU/ml；采样部位同上。

每台透析机每年至少检测1次。

（5）化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，参考2008年美国AAMI标准（见表1.1）。

五、透析机消毒制度

1.透析机器外部消毒

（1）每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。

（2）如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。

2.机器内部消毒

（1）每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。

消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒

（2）透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

六、血液透析室一次性物品管理制度

1.无菌物品使用：

应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。

使用前检查包装袋的完整性。

在包装注明的有效期内使用。

2.一次性无菌物品的用后处理：

透析室产生的医疗废物按《医疗废物分类目录》规定分类收集。

感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。

少量的药物性废物可以混入感染性废物，标签上必须注明。

医疗废物专人管理，用黄色医疗废物袋包装3/4满，严格密封，贴好医疗废物标签，由医疗废物暂存场专人、专车、按规定时间、规定路线送往医疗废物暂存场。

交接时检查包装无破损、无渗漏、表面无污染，密封及标签合格后双方登记签字。

盛装医疗废物前，对包装袋或容器进行检查，确保无破损、渗漏。

用后的一次性注射器、输液器等医疗废物不须毁型直接装医疗废物袋；

医用锐器必须放锐器盒内收集；

六、医院感染管理职能科室职责

一、医务部（医疗）在医院感染管理中职责：

l．支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。

2．监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配：

组织对病人的治疗与善后处理。

二、医务部（护理）在医院感染管理中职责：

1．协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。

2．监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。

三、药剂科在医院感染管理中职责：

1．协助全院抗感染药物的应用管理，参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。

2．督促指导临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用管理制度与原则。

四、检验科在医院感染管理中职责：

1．负责医院感染常规微生物监测。

2．开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的耐药性监测；定期总结、分析。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。

五、行政管理部后勤等部门在医院感染管理中职责：

1．负责组织医院废弃物的规范收集、运送工作。

2．负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3．监督医院营养室的卫生管理工作，符合《卫生法》要求。

4．对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

5．要负责对社会服务人员的相关人员的培训的组织、落实、督查。

临床科室医院感染监督员职责

临床科室设本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科医院感染监督员（医生护士）组成，在科主任领导下工作。

监督员（医生）在医院感染预防和控制工作中的职责

1.在科主任领导和医院感染专职人员的指导下，负责本科室的预防医院感染管理制度的落实，开展各项医院感染监测工作。

2.督促本科医生掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验查找感染源、感染途径控制蔓延，积极治疗病人，及时报告；发现漏报病例及时补报。

3.定期向科主任汇报本科医院感染的情况及动态，发现有医院感染流行趋势时，除上报科主任外，同时报告感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

4.督促医生严格执行无菌操作，掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

5.加强工作人员自身防护，做到标准预防。

如发生感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。

讨论解决方案，提交医院感染管理科。

6.在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。

监督员（护士）在医院感染预防和控制工作中的职责

1.在护理部、护士长及感染管理科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。

2.在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。

3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

及高危、高敏病人的保护性隔离工作。

4.监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品、可重复使用医疗器械的使用和管理情况。

5.负责对本科病人医院感染知识的宣传，组织科内护理人员参加医院感染知识培训。

6.负责护士在工作中的防护，做到标准预防，发生针刺伤等感染事件时，将感染情况进行登记并给予相应处置，同时上报感染管理科。

七、医疗废物管理制度

一、医疗废物管理组织机构

医疗废物管理领导小组：

院长任组长、医务部感染管理科行政管理部等负责人任组员。

医院感染管理科：

负责监督检查全院医疗废物管理情况，并对其工作流程、收集、清运的各个环节进行监督、检查、指导。

临床科室医疗废物管理小组：

科主任任主要责任人，建立科室管理细则专人负责。

二、医疗废物的分类收集运送储存处置的管理

1．医疗废物按《医疗废物分类目录》规定分类收集。

感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学西废物不能混合收集。

少量的药物性废物可以混入感染性废物，标签上必须注明。

2．临床科室医疗废物专人管理，用黄色医疗废物袋包装3/4满，严格密封，贴好医疗废物标签，由医疗废物暂存场专人、专车、按规定时间、规定路线送往医疗废物暂存场。

交接时检查包装无破损、无渗漏、表面无污染，密封及标签合格后双方登记签字。

3．盛装医疗废物前，对包装袋或容