20XX版广东省统表监理用表.docx

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20XX版广东省统表监理用表

_20XX版广东省统表监理用表

广东省监理用表目录1、总监理工程师任命通知书3

2、项目监理机构印章使用授权书43、项目监理机构设置通知书

54、专业监理工程师调整通知书65、监理规划（无表式）76、监理实施细则（无表式）8质量控制：

7、施工组织设计（方案）报审表98、图纸审查意见和建议书10

9、承包单位试验室考察表1110、工程材料、构配件、设备报审表1211、施工测量放线报验单1312、工程报验申请表1413、混凝土工程浇灌审批表1514、原材（试件）抽样检验记录汇总表1615、不合格工程项目通知1716、工程质量事故处理方案报审表1817、工程竣工报验单19进度控制：

18、工程开工/复工报审表2019、施工进度（调整）计划报审表2120、工程暂停令2221、工程开工/复工令23投资控制22、工程计量申报表2423、工程变更估算表2524、费用索赔申请表2625、费用索赔审批表2726、工程款支付申请表2827、工程款支付汇总表2928、工程款支付证书3029、工程竣工结算审核意见书31合同管理：

30、分包单位资格报审表3231、主要施工机械进退场报审表3332、工程临时延期申请表3433、工程变更单3534、工程变更指令3635、工程变更统计表3736、工程临时延期审批表38

37、工程最终延期审批表3938、合同争议处理意见书4039、竣工移交证书41信息管理：

40、监理工程师通知单4241、监理工程师通知回复单4342、监理工作联系单4443、监理机构审查表4544、总监理工程师巡视记录表4645、旁站监理记录表4746、会议纪要（无表式）

4847、监理工程师备忘录4948、监理月报（无表式）5049、监理日志（无表式）5150、监理工作总结（无表式）5251、建设单位审查表53省厅要求52、工程质量监理报告5453、

监理快报55总监理工程师任命通知书GD220201□口

单位（子单位）工程名称致（建

设单位）：

根据建设工程监理合同的要

求，我单位委派出任该工程项目的总监理工程师，

授权其履行《建设工程监理规范》（GB5031—2000）中规定的总监理工程师职责，代表公司行使《建设工程委托监理合同》规定范围内约定的监理人的权利和义务，开展监理工作。

若你方对该总监理工程师的人选有异议，请在接到此任命书后3天内与我单位联系。

附件：

总监理工程师执业资格证书复印件监理单位（法人章）法人代表：

日期：

年月日抄送（仅此表）：

（承

包单位项目经理部）项目监理机构印章使用授权书GD220202

□□单位（子单位）工程名称致（建

设单位）：

致（承包单位项目经理部）：

一、现授权总监理工程师同志在工程中使用

“”印章（如下图）。

二、授权期限：

从贵单位收到本授权书之日起至监理合同及监理业务完成终止之日止。

三、印章使用范围：

所有应由监理审核签认的工程资料和来往文件。

1、监理合同履行期间，授权人更换项目总监理工程师的，被授权人在本授权书上的授权行为在贵单位收到授权人更换项目总监理

工程师通知之日起自行终止，由新任项目总监理工程师自动履行本授权书的权利和义务，本公司不再另行通知。

2、在递交贵单位的需加需盖本授权书印章的文件，还应有（总）监理工程师签字方可生效；

仅加盖印章无（总）监理工程师签字的无效。

3、总监理工程师代表、专业监理工程师在监理合同履行过程中使用该印章，必须有总监理工程师的授权，且不得超越授书规定的使用范围，超越授权书的规定范围使用无效。

4、除《开工报告》、《设计图纸会审记录》、《专项工程验收记录》系列表、《分部（子分部）质量验收记录》系列表、《工程验收及备案资料》系列表、由企业法人出具的文件资料及现行法律法规规定要盖法人章的均盖“企业法人章”外，其它均加盖“项目章”也为有效文

函。

项目印

早

样板

监

理单位（法人章）

法

人

代表：

日

期：

年

月

日

抄送：

项目监理机构设置通知书

GD220203

□□

单位（子单位）工程

名称致（建设单位）：

现将本项目监理机构监理人员名单及其专业分工通知你方，若你方对本通知书有异议，请于收到本通知书后3天内告知本项目监理机构。

附件：

监理机构成员资格证明项目监理机构（项目章）总监理工程师：

日期：

年月日抄送（仅此表）：

（承包单位项目经理部）姓名专业分工职务执业/岗位证书号签名项目监理机构监理人员调整通知书GD220204□口单位（子单位）

工程名称城区H小区新建工程一道路硬底化及排水工程致

高要市市政规划管理局（建设单位）：

因现场监理工作需要，现对本项目监理机构监理人员作如下调整，特此通知。

附件：

调整人员资格证明项目监理

机构（项目章）总监理工程师：

日期：

称打印、盖法人章）（打印）年（打印）月（打印）

（工程名称打印）（专业名称打印）监理实施细则

（项目监理机构）：

附件：

（施工组织设计/施

工方案）

技术负责人审查批准，请予以审查。

项目经理部（项目章）

年月

项目负责人：

日期：

日专业监理工程师/总监代表审查意

见：

专业监理工程师/总监代表：

日期：

年月日总监理工程师审核意见:

项目监理机构（项目章）

总监理工程师:

期:

日图纸审查意见和建议书

下:

期:

承包单位试验室考察表

我单位试验室具有

级资质，可以承担

等项

（项目监理机构）：

试验任务。

现报试验室考察表，请予以考察。

附件：

1、试验室的资质证书及负责人任命或授权书

试验人员名单及资格证书3、试验设备清单及其检定证书项目经理部（项目章）项目负责人：

日期：

年月日试验室（章）：

试验室负责人:

日期:

年

月

日

实地考察日期考察人员

考

察意见：

项目监理机构（项目章）

总监理工程师：

日期:

年

月

日

工程材料、构配件、设备报审表

GD22020□口

单位（子单位）工程名称我方于

年

月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将

质量证明文件及结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。

附件：

1、数量清单（包括名称、来源和产地、用途、规格）2、出厂质量证明文件

项目经理部（项目章）项目负责人：

日期：

年月曰进场前审查意见：

项目监理机构（项目章）

专业监理工程师/总监代表：

日期：

年

月日使用前审查意见：

项目监理机构（项目章）

总

/专业监理工程师:

期:

日附：

承包单位报送的必要复试报告

（项目监理机构）：

根据合同、有关图纸及规划局放线要求，我方已完成（部位）1

期:

查验结果:

项目监理机构（项目

期:

工程报验申请表

（项目监理机构）：

我单位已完成了

目章）

项目负责人:

期:

日审查意见:

GD22021□口单位（子单位）工程名称致

（项目

监理机构）：

下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，并请准予浇灌砼。

附件：

1、砼的配合比；

2、建筑材料报审表。

项目经理部（项目章）

项目负责人：

日期：

年

月日工程或

部位名称砼强度等级

备注

砼开始浇灌时间：

年月日

时预计浇灌结束时间：

年

月

日时

项目监理机构审查意见：

专业监理工程师

（签字）：

日期：

年月日项目总

监（总监代表）

（签字）

日期：

年

月日项目监理机构（项

目章）原材（试件）抽样检验记录汇总表工程名称分部

（子分部）名称序号名称规格进场数/时间应抽组数实抽组数试验结论/时间试验报告编号

承包单位填写人（签名盖项目章）监理核查人（签名盖项目章）

不合格工程项目通知GD220213□口单位（子单位）工程名称致（承包单位项目经理部）：

经（试验/检验表明），贵单位负责施工的工程不符合

技术规范要求，根据规范规定，这些要求为：

故要求对该工程（拆除、更换、修

补、返工、检测），并请设计签认。

项目监理机构（项目章）

总监理工程师：

日

期：

年月日

工程质量事故处理方案报审表

GD220214口□单位（子单

位）工程名称致

（项目监理机构）：

年

月

日

时，在

发生

的工程质

量事故，已于

年月

日提出《工程质量事故调查

处理报告》，现报上处理方案，请予审查。

附件：

1、工程质量事故调查处理报告（盖施工单位法人章）；

2、工程质量事故处理方案（盖施工单位法人章）。

项目经理部（项目章）

项目负责人:

日期：

年月

设计单位（章）

日期：

日设计单位意见：

负责人:

年月日总监理工程师批复意见：

）项目监理机构（项目章）

总监理工程师：

日期：

年月日工程竣工报验单GD220215□口单位

（子单位）工程名称致（项目监理机构）：

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和

验收。

附件：

项目经理部（项目章）项目负责人：

日期：

年月日审查意见：

经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求;

2、符合/不符合我国现行工程建设标准;

3、符合/不符合设计文件要求;

4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式

验收。

项目监理机构（项目章）

总监理工程师：

日期:

年月日

工程开工/复工报审表

GD220216口□单位（子单

位）工程名称致

（项目监理机构）：

我方承担的

工程，已

完成了以下各项工作，具备了□开工

/□复工条件，特此申请施工，

请核查并签发□开工/□复工指令

附件：

1、工程建设前期法定建设程序检查表GD170012、

施工现场质量管理检查记录GD22010013、单位工程

开工申请报告GD22010024、项目监理机构要求的其它文件项目经理部（项目章）项目负责人：

日期：

年月日审查意见：

项目监理机构（项目章）总监

理工程师:

日期：

年月日施工进度（调整）计划报审表

GD22021□口单位（子单位）工程名称致（项目监理

机构）:

兹上报年月日至年月

日工程施工总（年、季、月）进度计划，请予以审查和批准。

附件：

1、上期进度计划完成情况（分部/分项工程工程量）及分析。

2、本期进度计划

【进度计划（分部/分项工程工程量）、劳动力计划、材料计划、资金

计划、施工机械设备计划等】

项目经

项目负责人:

理部（项目章）

日期:

项目监理机构（项目章）

总/

审查意见:

专业监理工程师:

期:

工程暂停令GD220218□□

（承包单位项目经理

单位（子单位）工程名称

部）:

由于原因，现通知你方必须于年月

日时起，对本工程的部位

（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构（项目章）总监理工程

师：

日期:

日工程开工/复工令GD220219

（承

机构对

（区段、部位）可以开始

□口单位（子单位）工程名称致

包单位项目经理部）：

项目监理

进行了审查，认为工程施工，贵部在接到本开工令后，迅速组织施工

本工程（区段、部位）的开/复工日期定为年

月日。

项目监理机构（项目章）总监理工程师：

日期：

年月日建设单位（章）：

负责人：

日期：

开工说明：

工程计量申报表GD220220□口单位（子单位）工程名称致（项目监理机构）：

根据的规定要求，申报

（时间、部位）完成之工程量，本次申报计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进度计划要求，请予审查。

此次计量审查的结果，将作为我方结算及申请付款的依据。

附件：

1、工程量清单2、计算方法

3、其它支付证明资

料

项目经理部（项

目章）

项目负责人：

日

期：

年

月日监理审查意见：

项目监理机构

（项目章）

总/专业

监理工程师:

日

期:

年

月

日

工程变更估算表

单位（子单

位

）

工

程

名

称：

GD22022□口序号变更单号变更内容增减工期数（天）单位单价变更前工程量变更后工程量工程量增减金额增减

本变更增减工期数：

□延长

明：

天□缩短天工期计算说

项目经理部（项目章）造价

工程师（章）：

项目负责人:

日期:

年月

日

项目监理机

构（项目章）

总/专业监理工程师：

日期：

年

月日费用索赔申请表

GD220222□

□单位（子单位）工程名称致

（项目监理机

根据施工合同条款条的规定，由于

原因，我方

构）:

要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

附

索赔的金额计算：

料

件：

证明材

承包单位

（法人章）

项目负责人：

日期：

年

月日

费用索赔审批表GD220223□口

单

位（子单位）工程名称致

（承包单位项目

经理部）：

根据施工合同条款条的规定，你方提出的

费用索赔申请（），索赔金额（大写），我方审核

评估：

□不同意此项索赔

□同意此项索赔，金额（大写）

同意/不同意索赔的理由：

索赔的金额计算：

理工程师:

期:

GD220224口□

（项目监理机构）：

工程款支付申请表

支付该项工程款共（大写）

工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件:

GD220225

GD22022□口合同总价

A前期累计完成工程金额

B前期累计

日期:

已付金额C

本期元成工程金额

D本期应扣金额

E本期应付金额

F二B+D-C-E

本期累计支付比率

G=（C+D-E）/A

造

价工程师：

项目负责人：

项目经理部（项目章）

日期：

年

月日

工程款支付证书

GD220226□口

单位（子单位）工程名称致

（建设单位）：

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：

）。

请按合同规定及时付款。

其中:

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

索赔的金额计算：

附件：

1、承包单位的工程款支付申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构（项目章）总

监理工程师：

日期：

工程竣工结算确认意见书

单位（子单位）工程名称致：

根据工程承包合同的规定，经审核承包单位报送的工程最终结

工程最终

算申请表，同意

扣除款（大写）元;

应净支付（大写）：

（¥元）。

附件：

1、承包单位的工程结算资料与附件;

项目监理机构审查记录;

其它说明。

监理单位（法人章）

总监理工程师:

期:

GD22022□口

单位（子单位）工程名称

（项目

分包单位资格报审表

监理机构）：

具有承

经考察，我方认为拟选择的

担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附件：

1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料；3、总分包管理架构及资质情况（含专职管理、特种作业人员上岗证件）。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计：

项目经理部（项目章）

项目负责人：

日期：

年月日专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日总监理工程师审核意见：

项目监理机构（项目章）总监理工程师：

期:

日主要施工机械进退场报审表

GD22022□口单位（子单位）工程名称致（项

目监理机构）：

根据施工计划，下列主要施工机械拟进/出现场，请予批准：

序机械名称规格型号数量拟进/出场日期使用许可证情况附件：

质量证明文件、检定证书、使用许可证书

项目经理部（项目章）项目负责人：

日期：

年月日核验意见：

项目监理机构（项目章）总/专业监理工

程师：

日期：

年月日工程临时延期申请表

GD220229口□单位（子单位）工程名称致

（项目监理机构）：

根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方

申请工期延期，请予以批准。

附件：

1、工期延期的依据及工期计算申请延长竣工日期：

2、证

项目经理部（项目章）

合同竣工日期：

明材料

项目负责人:

日期:

年月

日工程变更单GD220230□□单位

（子单位）工程名称

致

（项目监理机构）：

由于

原因，兹提出

工程变更（内容见附件），

请予以审批。

附件：

项目经理部

（项目章）项目负责人：

日

期：

年月

日致意见：

建设单位（章）

设计单位（章）

项目监理机构（项目章）

代表签字:

总监签字:

日期:

根据合同规定，对编号为

的《工程变更单》涉及的费用及工

工程变更指令GD220231□口单位

期改变，按如下第条执行：

1、本次变更，业主不对施工单位作任何费用及工期的补偿；施工单位若对此持有异议，需在接到本变更指令后日内以书面形

式向项目监理机构提出。

2、本次变更，业主不对承包商作任何费用补偿；

承包商需在接到本变更指令后日内将变更引起的工期及相关计

算书报项目监理机构审批。

3、对本次变更引起的费用及工期，将依据附件（工程变更估算表）进行补偿，承包商若对此持有异议，需在接到本变更指令后日内以书面形式向项目监理机构提出。

4、对本次变更引起的费用及工期，承包商需在接到本变更指令

后日内报项目监理机构审批

期: