表1接种情况登记表1.docx

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表1接种情况登记表1

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

摸底登记员：

登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

姓名

（年/月/日）

（联系电话）

本县

外县

接种日期

[1]出生日期：

为公历。

[2]户籍状态：

根据户籍是否在本县区作为判定标准。

本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[3]问询体检结果：

无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。

[4]未种原因：

接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。

如在其它门诊接种，请在备注中注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

摸底登记员：

登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

姓名

（年/月/日）

（联系电话）

本县

外县

接种日期

[1]出生日期：

为公历。

[2]户籍状态：

根据户籍是否在本县区作为判定标准。

本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[3]问询体检结果：

无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。

[4]未种原因：

接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。

如在其它门诊接种，请在备注中注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

摸底登记员：

登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

姓名

（年/月/日）

（联系电话）

本县

外县

接种日期

[1]出生日期：

为公历。

[2]户籍状态：

根据户籍是否在本县区作为判定标准。

本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[3]问询体检结果：

无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。

[4]未种原因：

接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。

如在其它门诊接种，请在备注中注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

摸底登记员：

登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

姓名

（年/月/日）

（联系电话）

本县

外县

接种日期

[1]出生日期：

为公历。

[2]户籍状态：

根据户籍是否在本县区作为判定标准。

本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[3]问询体检结果：

无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。

[4]未种原因：

接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。

如在其它门诊接种，请在备注中注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

摸底登记员：

登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

姓名

（年/月/日）

（联系电话）

本县

外县

接种日期

[1]出生日期：

为公历。

[2]户籍状态：

根据户籍是否在本县区作为判定标准。

本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[3]问询体检结果：

无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。

[4]未种原因：

接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。

如在其它门诊接种，请在备注中注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

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登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

姓名

（年/月/日）

（联系电话）

本县

外县

接种日期

[1]出生日期：

为公历。

[2]户籍状态：

根据户籍是否在本县区作为判定标准。

本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[3]问询体检结果：

无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。

[4]未种原因：

接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。

如在其它门诊接种，请在备注中注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

摸底登记员：

登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

姓名

（年/月/日）

（联系电话）

本县

外县

接种日期

[1]出生日期：

为公历。

[2]户籍状态：

根据户籍是否在本县区作为判定标准。

本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[3]问询体检结果：

无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。

[4]未种原因：

接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。

如在其它门诊接种，请在备注中注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

摸底登记员：

登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

姓名

（年/月/日）

（联系电话）

本县

外县

接种日期

[1]出生日期：

为公历。

[2]户籍状态：

根据户籍是否在本县区作为判定标准。

本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[3]问询体检结果：

无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。

[4]未种原因：

接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。

如在其它门诊接种，请在备注中注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

摸底登记员：

登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

姓名

（年/月/日）

（联系电话）

本县

外县

接种日期

[1]出生日期：

为公历。

[2]户籍状态：

根据户籍是否在本县区作为判定标准。

本县划√；外县者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[3]问询体检结果：

无禁忌=1，有禁忌=2，并注明。

[4]未种原因：

接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。

如在其它门诊接种，请在备注中注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

表1-1晋江市2011年麻风疫苗强化免疫/查漏补种活动摸底与接种情况登记表

乡（镇、街道）村（居委会）；学校幼儿园

摸底登记员：

登记时间：

年月日接种员：

编号

家长

儿童

出生日期[1]

现住址

户籍状态[2]

含麻疹成份疫苗免疫史

问询体检结果[3]

本次

本次未种原因[4]

备注

姓名

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（年/月/日）

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本县

外县

接种日期