6第十六节医疗和护理文件的书写105.docx

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6第十六节医疗和护理文件的书写105

第一章基础护理知识和技能

第十六节医疗文书和护理文件的书

一、体温单

1.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

2.用红色水笔在41-42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。

所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写x时x分。

3.体温符号：

口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“x”表示，直肠温度以蓝“о”表示。

4.若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率之间以红笔画直线涂满。

5.底栏填写：

用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）

6.大便次数：

每24小时填写前一日的大便次数。

①如未解大便记“0”；②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便2次，0/E表示灌肠后无大便；③大便失禁记为“*”。

二、医嘱单

1、备用医嘱：

包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）

①长期备用医嘱：

指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。

②临时备用医嘱：

仅在12小时内有效，必要时使用，且只执行1次，过期尚未执行即失效。

2、医嘱的处理：

临时备用医嘱。

医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。

执行后注明执行时间并签全名。

过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。

3、注意事项：

①所有医嘱必须医生签名方为有效。

一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。

抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。

②护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。

4.特别护理记录单记录方法：

上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。

5.书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。

第2章循环系统疾病病人的护理

第1节循环系统解剖生理

心脏

心脏是一个由肌肉构成的圆锥形、中空器官，分为四个腔室，即左心房、左心室、右心房、右心室。

左、右心房之间，左、右心室之间各有肌性的房间隔和室间隔相隔，左右心之间互不相通。

左心房、室之间有二尖瓣，右心房、室之间有三尖瓣；左心室与主动脉之间有主动脉瓣，右心室与肺动脉之间有肺动脉瓣。

心室壁分为3层，由外向内依次为心外膜、肌层、心内膜，心外膜即心包的脏层紧贴于心脏表面，与心包壁层形成心包腔，腔内含少量浆液起润滑作用。

冠状动脉是营养心脏的血管，起源于主动脉根部，有左、右两支，围绕在心脏的表面并穿透至心肌内。

心脏在心脏内传导系统的作用下，进行着有节律的收缩和舒张活动。

心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和浦肯野纤维，负责心脏正常冲动的形成和传导。

正常人心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极；随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；左心室基底部与右心室动脉圆锥部是心室最后除极的部分。

第2节心功能不全病人的护理

1、慢性心力衰竭病人的护理

心功能分为四级

心功能Ⅰ级：

病人表现为日常活动不限。

心功能Ⅱ级：

病人表现为体力活动轻度受限，日常活动可引起心衰症状。

心功能Ⅲ级：

病人表现为体力活动明显受限，低于平时一般活动即可引起心衰症状。

心功能Ⅳ级：

病人表现体力活动重度受限制，休息状态下存在心衰症状，活动后加重。

（1）病因和诱因

1.病因

（1）心肌损害：

如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。

（2）心脏负荷过重

①容量负荷（前负荷）过重：

见于二尖瓣，主动脉关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

②压力负荷（后负荷）过重：

见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

2.诱发和加重心力衰竭的因素：

感染是最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染。

其他包括循环血量增加或锐减、严重心律失常、洋地黄用量不足或过量等。

（2）临床表现

1.早期可无症状或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动无耐力等。

2.左心衰竭主要表现为肺循环淤血。

（1）呼吸困难：

最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解；最典型的是夜间阵发性呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：

咳嗽、咳痰早期即可出现，多发生在夜间，痰液特点为白色泡沫样。

如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。

（3）体征：

心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。

肺部可闻湿罗音。

3.右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血，其症状包括食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等。

（1）水肿：

早期在身体的下垂部位和组织疏松部位出现凹陷性水肿。

（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：

右心衰竭可见颈静脉怒张；压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性（右心衰竭的特征性体征）。

（3）肝大和肝压痛：

可出现肝大和压痛。

（4）发绀：

由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。

（3）治疗原则

1.治疗病因、消除诱因。

2.减轻心脏负荷

（1）休息：

限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。

（2）饮食：

应低钠饮食，同时要少食多餐。

水肿明显时应限制水摄入量。

（3）吸氧：

给予持续氧气吸入，流量2-4L/min。

（4）利尿剂应用：

可排除体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。

3.扩血管药物应用通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。

4.正性肌力药物应用是治疗心力衰竭的主要药物

（1）洋地黄类药物：

是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率的作用。

①应用洋地黄药物的适应症：

充血性心力衰竭，尤其是对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭有效，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速也有效。

②应用洋地黄药物的禁忌症：

严重房室传导阻滞、肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。

③常用洋地黄制剂有：

地高辛为口服制剂，维持量为0.25mg。

毛花苷C为静脉注射制剂，注射后10分钟起效，1-2小时达高峰，每次0.2-0.4mg。

适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰半快速心房颤动者。

④洋地黄类药物毒性反应

胃肠道表现：

食欲下降、恶心、呕吐等。

神经系统表现：

视物模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。

心血管系统表现：

是较严重的毒性反应，常表现各种心律失常，室早二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓等。

（2）β受体兴奋剂：

多巴酚丁胺、多巴胺，静脉滴注，由小剂量开始，逐渐增加用量。

（4）护理措施

1.休息与活动根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。

一般心功能Ⅰ级：

不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。

心功能Ⅱ级：

可适当轻体力工作和家务劳动。

心功能Ⅲ级：

日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。

心功能Ⅳ级：

绝对卧床休息。

2.病情观察①注意观察水肿的消长情况，每日测量体重。

②监测病人呼吸困难的程度、发绀情况、湿罗音的变化。

③密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等的变化。

④饮食中需增加粗纤维食物，必要时口服缓泻剂或开塞露置肛。

注意不能使用大剂量液体灌肠，以防增加心脏负担。

⑤定期监测血电解质及酸碱平衡情况。

⑥观察肢体远端是否出现局部肿胀、发绀等。

3.输液的护理严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。

4.饮食护理给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。

少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。

每日食盐摄入量少于5g。

5.皮肤、口腔护理加强病人皮肤护理，预防压疮及皮肤感染的发生。

重度水肿病人，帮助病人翻身或改变体位时，要避免拖、拉等增加皮肤摩擦的动作，防止皮肤损伤。

对于阴囊水肿的男病人，可使用阴囊托，防止阴囊皮肤破溃、感染。

6.用药护理

（1）使用利尿剂的护理:

遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关不良反应的观察和预防。

（2）使用洋地黄的护理：

①严格遵医嘱给药，当病人脉搏<60次/min或节律不规则时应暂停服药并通知医生。

②应严密观察病人用药后毒性反应，必要时监测血清地高辛浓度。

③洋地黄药物毒性反应的处理：

立即停用洋地黄类药；停用排钾利尿剂；观察血钾，积极补充钾盐；快速纠正心律失常，如果血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠；对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5-1mg治疗或安装临时起搏器。

（3）使用血管扩张剂的护理：

应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应的发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。

（5）健康教育

1.指导病人自我护理的方法①避免感冒，积极治疗呼吸道感染；②饮食宜清淡、易消化，少食多餐。

限制钠盐，每日食盐不超过5g。

多食蔬菜、水果，劝其戒烟酒。

2.帮助病人合理安排活动与休息，制定适当有利于提高心脏储备力的活动。

如平地散步、打太极拳、练气功等，避免消耗量大的运动如举重、快跑等，避免精神紧张、兴奋。

3.教会病人自我用药监测，如服用洋地黄药物时要学会自测脉率，若脉率小于每分钟60次，并有厌食、恶心、呕吐，为洋地黄中毒，应停服并就诊；服用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，防止发生直立性低血压。

4.指导病人加强病情监测定时测量体重，观察气急、水肿、咳嗽、夜尿、厌食、饱胀感等症状。

2、急心力衰竭病人的护理

急性心力衰竭是指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，导致组织灌注不足和淤血的综合征。

以急性左心衰界最为常见，多变现为急性肺水肿。

（1）临床表现

特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30-40次/min，咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫样痰，乏力、尿少、血压降低等；病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取坐位，两腿下垂。

查体可见脉率和心率增快，两肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖可闻及舒张期奔马律。

（2）治疗原则

1.体位置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。

2.吸氧吸入高流量氧气（6-8L/min），加入20%-30%的乙醇湿化，降低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂，改善肺通气。

3.镇静皮下注射或静推吗啡3-10mg,以减轻患者躁动不安，减轻心脏负荷。

4.快速利尿静脉注射呋塞米20-40mg.

5.血管扩张剂硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉。

硝酸甘油静脉滴注，可扩张小静脉，降低回心血量。

酚妥拉明静脉滴注，扩张小动脉及毛细血管。

6.强心剂毛花苷C0.4mg缓慢静脉注射，近期应用过洋地黄药物的病人，应注意洋地黄中毒。

重度二尖瓣狭窄患者禁用，急性心肌梗死24小时内一般不宜使用。

7.平喘静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛。

8.糖皮质激素地塞米松10-20mg或琥珀酸氢化可的松100mg静脉滴注，可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。

9.应用四肢轮流三肢结扎法

（3）护理措施

1.保证患者充分休息协助病人取端坐位，双腿下垂。

2.吸氧给予高流量吸氧（6-8L/min），加入20%-30%的乙醇湿化，降低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂，改善肺通气。

3.保持呼吸道通畅协助病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅。

4.饮食应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食。

5.病情监测

6.心理护理

7.用药护理迅速建立静脉通道，遵医嘱正确使用药物，控制静脉输液速度，一般为每分钟20-30滴。

应用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿剂要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用血管扩张剂要注意调解输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现配现用，避光滴注；洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。