健康保险合同范本.docx

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健康保险合同范本

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【篇一：

健康保险合同的特殊条款】

健康保险合同的特殊条款

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2010-12-30关键字：

健康保险、特殊条款

健康保险合同的特殊条款

在健康保险合同中，除适用一般人寿保险的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款等条款之外，由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大，保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款，即健康保险所独有的条款。

1.一般特殊条款

一般特殊条款是指个人健康保险和团体健康保险共同采用的一些特别规定：

（1）年龄。

不同年龄的人具有不同的健康状况，年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险，因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般，健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0~70岁。

此外，人的性别也有很大关系。

通常，女性的期望寿命要长于男性，健康状况也要好于男性，从而男性投保健康保险时的保险费率要较同龄女性高。

（2）体检条款。

它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。

体检条款适用于残疾收入补偿保险。

（3）观察期条款。

仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病，为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益，保单中要规定一个观察期（大多是半年）。

在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。

也就是说，观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有，保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。

如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的（如被保险人因病死亡），则保险合同终止，保险人在扣除手续费后退还保险费;如果保险标的没有灭失的，则由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保，也可以危险增加为由解除保险合同。

（4）等待期条款。

所谓等待期（waitingperiod），也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。

健康保险的保险合同在“保险金的申请和给付”条款中一般都要加上“等待期”的约定，时间长短不一，短的只有3、5日，长的可达90日，比如疾病保险的保单中都明确规定，“被保险人自患病之日起，

直到约定的等待期间届满以前，不能从保险人处获得任何给付”。

一些意外伤害保险的保单中也有这种等待期间的约定，但一般等待的期限比疾病保险要短。

等待期间的提出，既可为保险金申请人准备资料、申请保险金提供了充足而有效的时间。

对保险人而言，“等待期”的约定，第一可以防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付，同时防止道德危险发生引起严重的自伤行为。

在等待期内一切经济上的负担要由被保险人自己承担，这就避免了被保险人以暂时性疾病或以其他不当手段制造保险事故假冒来骗取保险金，给保险人的经营带来不利的影响;第二则是保险人可以充分利用这段时间进行调查、核实、杜绝不良现象发生，以保证经营的需要。

此外，健康保险条款一般还会约定一旦发生投保人要求增加保险金额度的情况，要安排新的一段的观察期（比如90天）。

在增加保额后的这一段观察期内，如果发生责任范围内的保险事故，保险公司不承担所增部分的保险金的给付义务，这显然是出于杜绝“逆选择”的需要。

等待期满，如果保险人调查结果保险事故真实无误，则根据合同约定给付或补偿保额给受益人或被保险人本人。

在被保险人全部领取保险给付后保险责任终止。

如果被保险人意欲再次投保此种健康保险，必须经过指定医院检查确认治疗康愈后才允许办理再保手续。

（5）免赔额条款。

在健康保险合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。

免赔额有两层含义：

一是指规定一个固定额度（比如100元或200元），当被保险人在保险事故中遭受的损失没有达到此限额时，保险人不履行保险责任，只有当损失额达到这一限额时才予以全额赔偿，这叫“相对免赔额”;二是指不管被保险人的实际损失多大，保险人都要在扣除免赔额之后才支付保险金，这叫“绝对免赔额”。

在健康保险中多采用绝对免赔方式。

免赔额条款，一方面可以促使被保险人加强自我保护、自我控制意识，减少因疏忽等原因导致的保险事故的发生和损失的扩大，避免不必要的费用支出，减少道德危险;一方面由被保险人承担可以承担的较低的医疗费用支出，可以减少保险人大量的理赔工作，从而减少成本，对保险人和被保险人都有利。

（6）比例给付条款，又称为共保比例条款。

比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。

此种情形下，相当于保险人与被保险人的共同保险。

例如，共保比例为80%，意味着对被保险人的医疗费用，保险人负担80%，被保险人要自负20%;如果同一份健康保险合同既有共保条款又有免赔额条款，则是指保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用支出，采用与被保险人按一定比例共同分摊的方法进行保险赔付。

健康保险是以人的身体为标的，不存在是否足额投保的问题。

但由于其承保的危险不易控制，因此，在大多数健康保险合同中，保险人对医疗保险金的支出有比

例给付的规定。

当然，通常是保险人承担其中的大部分费用。

这样，既有利于被保险人对医疗费用的控制，也有利于保障被保险人的经济利益，达到保险保障的目的。

（7）给付限额条款。

在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定，如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。

健康保险的被保险人的个体差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大，因此为保障保险人和大多数被保险人的利益，规定医疗保险金的最高给付限额，可以控制总的支出水平。

而对于具有定额保险性质的健康保险，如大病保险等，通常没有赔偿限额，而是依约定保险金额实行定额赔偿。

2.个人健康保险的特殊条款

个人健康保险包含一些独特的条款有：

（1）可续保条款。

一般的健康保险都是一年期的。

初次投保无论对保险人、还是投保人而言都意味着复杂的手续和各项杂费，对于希望长期投保健康险的客户，反复投保一年期保单显然是不方便的，也是不现实的。

通过在保单条款中的说明，使健康险保单变成为连续有效的保单是解决这一问题的很好的方法。

一般可以在保单中加入这样的内容：

1）定期条款。

该条款规定了有效期限，如1年期保单。

承诺在保险期内保险人不能提出解除或终止合同，也不能要求变更保费或保险责任。

这就避免了被保险人被迫每年重复检查身体办理投保手续等定式，同时也在一定程度上延长了平均投保期限，保险人借此亦收到益处。

2）可取消条款。

这种条款的灵活性较强，被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、合同条件保障范围。

规定这样的条款，保险人承担的风险小，所以成本也低，当然承保条件就不那么严格，但对保险人在出售保险单之后的工作要求较高。

3）续保条款。

一般有两种不同的续保条款，一是条件性续保，即被保险人在符合合同

规定的条件的前提下，可以续保直至某一特定时间或年数;二是保证性续保，也称无条件续保，即只要被保险人继续缴费，合同就可以持续有效，直到一个既定的年龄，在此期间，保险人不能单方面变更合同中的任何条件。

4）不可取消条款。

这一条款同时针对被保险人和保险人双方，被保险人不能要求退费退保;当其无力继续缴纳保费时，保险人可以自动终止合同。

可见，虽然健康保险的保险合同大多是短期的，但可以根据保险条款中的相应规定使所持保险单成为连续有效保单，从而满足投保人获得长期健康保障的要求，也保证健康保险人的业务总量和保费收入。

（2）既存状况条款。

既存状况条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。

既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有，但却未在投保单中如实告知的疾病或伤残。

通常保单规定被保险人必须告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病。

对被保险人因既往病症而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效2年以后才给付保险金。

既存状况条款有助于被保险人出现逆向选择，避免那些得过某些疾病但有复发危险或未痊愈的人通过购买健康保险获得保险给付。

在这里，我们有必要解释一下既存状况条款与不可抗辩条款之间的区别。

在健康保险合同中，虽然二者都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关，但不可抗辩条款针对的是属于重大不实告知的病症，它保证保险人在保单生效未满2年期间可以以此终止合同;而既存状况条款针对的不实告知的事实属于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食等等。

（3）职业变更条款。

在健康保险中，被保险人的职业发生变动将会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险，所以通常在职业变更条款中规定，如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。

（4）理赔条款。

该条款规定，理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。

我国《保险法》第23条规定：

“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。

”

（5）超额保险条款。

由于健康保险的保险金具有补偿性质，因此为防止被保险人因疾病或残疾后获利，在合同中可规定超额保险条款，即对于超额保险，保险人可减少保险金额，

但要退还超额保险的保费部分。

（6）防卫原因时间限制条款。

防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。

根据此条款，保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。

典型的防卫原因时间限制条款如下：

“保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可终止合同;否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。

”

该条款与不可抗辩条款具有相似之处，但不可抗辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不得拒赔。

3.团体健康保险的特殊条款

团体健康保险是保险公司与团体保单持有人（雇主或其他法定代表）之间订立的健康保险合同，它对主契约下的人群提供保障。

为此，保险人可以在一份团体健康保险单中提供多种团体保障，也可以为每一种保险保障签发独立的团体保单。

团体健康保险的特殊条款有：

（1）既存状况条款。

该条款的具体内容与个人健康保险有所不同。

在团体险中，该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限，保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任;但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达12个月，则该病症不属于既存状况，由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。

（2）转换条款。

转换条款允许团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险，可不提供可保证明。

但是，被保险人不得以此进行重复保险。

将团体健康保险转换为个人健康保险时，被保险人通常要缴纳较高的保费，有关保险金的给付也有更多的限制。

（3）协调给付条款。

该条款在美国和加拿大的团体健康保险中较常见，因为在这些国家，有资格享受多种团体医疗保险的被保险人较普遍，如双职工家庭可能享有双重团体医疗费用保险。

该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。

优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金;若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用，被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任，同时告知保险人优先给付计划的

【篇二：

重大疾病保险合同】

重大疾病保险合同

甲方（投保人）：

乙方（保险公司）：

使用说明

一、保险公司与个人签订保险合同时，双方应认真阅读本合同。

本合同一经依法签订即具有法律效力，双方必须严格履行。

二、本合同必须由保险公司的法定代表人（委托代理人）和投保人亲自签订，并加盖保险公司公章（保险合同专用章）方为有效。

三、合同参考文本中的空栏，由双方协商确定后填写清楚。

四、保险公司应当向投保人如实提供保险产品的详细说明、常用术语解释，对于格式条款要按照有利于投保人的方式解释。

五、双方当事人可以书面形式对本示范文本内容进行变更或者补充。

变更或者补充的内容，不得减轻或者免除应当由保险公司承担的责任。

六、本文本仅适用于重大疾病保险合同使用。

【律师提示】：

重大疾病保险合同由保险条款、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成，本合同只是重大疾病保险合同的基本条款，其他文件参见保险公司提供的格式文本。

甲方（投保人）：

性别,年月日出生、民族：

职业：

住址：

身份证号：

联系方式：

乙方（保险公司）：

住所地：

组织机构代码：

法定代表人：

职务：

联系方式：

负责人：

职务：

联系方式：

第一条保险有限公司（以下简称本公司）对本合同应负的责任，自投保人缴付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。

除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。

本公司同意承保且收取第一期保险费时，应签发保险单作为承保的凭证。

第二条投保人于收到保险单之日起十日内可亲自或以邮寄方

式书面连同保险单向本公司申请撤销本合同。

合同撤销的效力，自投保人寄出邮戳次日零时起或亲自送达时起生效。

合同撤销后发生的保险事故，本公司不负保险责任；但合同撤销前若发生保险事故，则本公司仍依本合同的规定负保险责任，但合同不得撤销。

本公司于收到合同撤销申请时，收回保险单，并无息退还投保人所缴付的保险费。

第三条第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载缴付方法及日期，向本公司缴付并索取凭证妥为保存。

如本公司派员前往收取时，应向该收费员缴付并索取证妥为保存。

第二期及第二期以后的分期保险费到期未缴付时，自保险单所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间；逾宽限期间仍未缴付且无保险费垫交的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。

如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠缴的保险费及利息。

【律师提示】：

保险费一般是分期支付，保险合同中应当约定分期缴付的时间和金额。

需要注意的是，如果过了宽限期限没有支付保险费的，合同效力中止。

发生保险事故的，要从保险金中扣除欠缴的保险费及利息。

第四条本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起两年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。

前项复效申请，经本公司同意并投保人缴清欠缴的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。

【律师提示】：

合同效力中止后，投保人可以申请复效，不过投保人可以视需要决定是否复效。

第五条在本合同有效期内，被保险人于本合同生效或复效之日起一百八十日以后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按保险单所载保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力即行终止。

第六条在本合同有效期内，被保险人

（一）因意外伤害而身故，或

（二）于本合同生效或复效之日起一百八十日以后因疾病而身故时，本公司按保险单所载保险金额给付身故保险金，本合同效力即行终止。

第七条在本合同有效期内，被保险人

（一）因意外伤害而致身体高度残疾，或

（二）于本合同生效或复效之日起一百八十日以后因疾病而致身体高度残疾时，本公司按保险单所载保险金额给付身体高度残疾保险金，本合同效力即行终止。

第八条在本合同有效期内，被保险人生存至七十周岁的生效对应日，本公司按所交付的保险费（不计利息）给付满期保险金，本合同效力即行终止。

【律师提示】：

以上几种合同效力终止的情形，关系到被保险人的切身利益，保险合同中尽量约定明确，给付保险金的数额和方式要确定，最好是约定一次性给付。

第九条被保险人因下列情事之一而患重大疾病，身故或身体高度残疾时，本公司不负保险责任：

一、投保人的故意行为；

二、受益人的故意行为；

【篇三：

健康险协议】

一、保险协议构成

1.1本保险协议所附条款、保单、投保单及与本协议有关的被保险人名册等投保文件，合法有效的声明、批注、附贴批单，其他经签署的书面协议等凡与本协议相关者，均为本协议的有效构成部分。

二、投保人、保险人、被保险人

2.1甲方为投保人（下文中统称“投保人”）。

2.2乙方为保险人（下文中统称“保险人”）。

2.3被保险人为身体健康、能正常工作和生活的16-60周岁的投保单位在职职工；投保人全额负担保险费时，符合投保条件的在职职工须全员参加保险计划，被保险人自负部分或全部保险费时，参保被保险人人数必须占符合投保条件的在职职工总数的75％以上（含75％）。

下文统称为“被保险人”。

三、保险期间

3.1在本协议有效期内，保险人基于本协议承担的保险责任起止时间以保险单上载明的时间为准。

该保险期间构成本协议项下指的“保险年度”。

四、保险计划

4.1被保险人的保险计划

4.1.1被保险人每人每保险年度保险计划如下表：

4.1.2被保险人保险责任具体描述：

1）疾病身故保障：

被保险人在本保险有效期间内，因遭受疾病导致身故，保险人按其保险金额给付疾病

身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

2）意外医疗保障：

被保险人在本保险有效期间内，因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，保险人就其

事故发生之日起一百八十日内实际支出的符合当地社会基本医疗保险部门有关规定范围的

合理医疗费用超过人民币50元的部分按100%比例给付“意外伤害医疗保险金”。

（免赔额

约定以本协议为准。

）

被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，保险人均按上述规定分别给付“意

外伤害医疗保险金”，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额

达到其保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人如果已从其它途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险

责任。

被保险人如为境外就医，本项保险责任中的医疗费用按照国内当地相同疾病治疗的平

均水平折算。

3）重大疾病保障：

在本保险有效期内，保险人承担下列保险责任：

被保险人经医院确诊初次患条款所附重大疾病的，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。

被保险人在投保前发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。

4）住院日额津贴保险保障：

被保险人在本保险有效期内因患疾病经医院确诊必须住院治疗的，保险人自被保险人每次住院的第四天起每天按约定住院日额津贴给付住院日额津贴保险金，每次疾病住院给付天数为实际住院天数减3天。

被保险人遭受意外伤害事故经医院确诊必须住院治疗的，保险人根据实际住院天数按约定住院日额津贴给付住院日额津贴保险金。

住院日额津贴保险金累计给付天数最多为180天。

累计给付住院日额津贴保险金的天数达到180天时，保险人对该被保险人该项保险责任终止。

五、保险费

5.1本协议项下被保险人投保人数以投保单位提供被保险人清单人数为准。

5.2本协议被保险人人均保费为高层员工每人每保险年度保费540元，中层员工每人每保险年度保费270元，一般员工每人每保险年度保费122元，交费方式为趸交。

六、责任免除

6.1因下列情形之一，导致被保险人身故的，保险人不负给付保险金责任：

1）、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；

2）、被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；

3）、被保险人服用、吸食或注射毒品；

4）、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

5）、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

6）、被保险人患艾滋病（aids）或感染艾滋病病毒（hiv呈阳性）期间；

7）、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

8）、核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述情形，保险人对该被保险人保险责任终止，并在扣除手续费后按约定退还该被保险人的未满期保险费。

*发生上述情形，造成被保险人身故或医疗费用支出的，保险人不负给付保险金的责任。

发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并在扣除手续费后退还该被保险人的未满期保险费。

6.2因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金及住院日额津贴的责任：

1）、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；

2）、被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；

3）、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

4）、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

5）、被保险人流产、分娩；

6）、被保险人因整容或其它手术导致医疗事故；

7）、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

8）、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

9）、被保险人患艾滋病（aids）或感染艾滋病病毒（hiv呈阳性）期间；

10）、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

11）、核爆炸、核辐射或核污染；

12）、当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。

13）、被保险人挂床治疗；

14）、被保险人因投保前疾患及其并发症住院治疗；

发生上述第一至第十三项情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并在扣除手续费后退还该被保险人的未满期保险费。

6.3因下列情形之一，导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任：

1）、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2）、被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；

3）、被保险人服用、吸食或注射毒品；

4）、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5）、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

6）、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

7）、核爆炸、核辐射或核污染；

8）、遗传性疾病，既往病症，先天性畸形、变形或染色体异常。

七、指定医院

7.1本协议约定的指定医院为当地社会基本医疗保险部门定点的二级（含二级）以上公立医院。

但不包括作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。

该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设臵标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

1）急诊可以到非指定医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗若因指定医院条件限制而需转至非指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险人同意；

2）所有指定医院的分院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内；

7.2因病情需要转院治疗的，需提前15天向当地理赔申请，经保险人同意后，方可承担此部分责任。

八、投保程序

8.1投保人向保险人投保的一般程序如下：

1）投保人填写并向保险人提交投保单（需加盖投保人公章）；

2）投保人向保险人提供被保险人同意投保本保险的有效证明、被保险人名册（需加盖投保人公章）:

被保险人名册，被保险人名册内容需包含被保险人姓名、性别、身份证号码、工