患者十大安全目标及措施.docx

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患者十大安全目标及措施

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患者十大安全目标及措施

目标一：

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

主控部门：

医务部护理部

1.管理制度：

患者身份识别制度

1.1目的：

通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

1.2正确识别患者身份的要求：

1.2.1腕带管理：

（1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：

（2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。

（3）佩戴腕带前需核对患者信息。

腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。

患者出院时及时取下腕带。

1.2.2识别方法

（1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。

（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

1.2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：

（1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。

（2）临床科室、手术室、药房、检验科等医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。

（3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。

1.2.4关键流程患者身份识别措施

（1）患者门诊就诊、入院身份核对

1）门诊挂号处：

患者需持有效身份证明挂号，确保第一手资料的准确性。

2）入院患者身份核实要求：

a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。

b）门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反而记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。

病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。

若三日内仍未提供，医保办将患者电脑信息改为“自费”状态。

c）统一规范核对内容的要求：

医保病人：

医保卡（相片不清晰时需核对身份证）

市外医保：

转诊单+身份证

农合病人：

农合证+身份证

自费病人：

身份证

d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。

1.2.5发现患者“冒名顶替”时的处理

（1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）开列《工作联系单》知会患者服务中心更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），患者服务中心完成信息变更后，填写《患者信息更改登记表》，交科室医护人员随同病历存档。

（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。

以“冒名”者身份的资料进行归档的病案、信息部对归档病历资料进行相关标识。

2.KPI值：

用两种方法核对患者身份的实施率≥50%

计算公式：

用两种方法核对患者身份的实施率＝实施例数×100%

抽查总例数

3.监控方法：

每季度采用现场随机抽查的方式，凡涉及全院各科室与患者身份核实有关的环节、流程均属抽查范围。

每季度抽查例数≥120例。

4.相关支持配合部门：

各临床科室、医技科室支持配合。

目标二：

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱

主控部门：

医务部

1.目的：

建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。

2.管理制度

2.1口头医嘱执行管理规定

2.1.1医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。

2.1.2执行口头医嘱时要求：

a）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。

b）口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。

c）执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。

d）医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。

2.2处理危急值的医嘱管理

临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。

3.KPI值：

3.1抢救医嘱规范执行率=100%

计算公式：

抢救医嘱规范执行率=抢救医嘱规范执行例数×100%

每月抽查抢救医嘱例数

3.2危急值分析率≥90%

计算公式：

危急值分析率=实际病程分析是病例数×100%

每月抽查危急值报告病例数

4.实施与监测：

4.1特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：

抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。

4.2每季度按内、外科抽查医嘱30份，从上述两个方面检查：

抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。

5.培训

5.1对象：

全体医生护士

5.2培训形式：

讲授

5.3效果：

全体医生和护士掌握医嘱管理制度、KPI指标和监控方法。

6.相关支持配合部门：

6.1内外科：

各病区落实医嘱管理制度，医疗三级医务抽查。

6.2护理部：

各病区落实医嘱管理制度，护理三级医务抽查。

目标三：

严格执行手术安全核查

主控部门：

手术科室

1.定义：

手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、灌注医师和手术室护士四方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。

2.管理制度

手术安全核查制度

2.1外科术前核查:

2.1.1手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

2.1.2病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录。

知情同意。

化学/影像检查资料。

特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。

病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。

2.1.3外科手术医师――根据专科手术方式确定常规手术部位。

如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。

体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。

2.2外科手术患者交接核查：

2.2.1转运间――病区与转运间护士双方确认手术前准备完成情况及记录，所需必要的文件资料与豆制品（如：

病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。

并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。

2.2.2麻醉准备间――转运间护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。

2.2.3手术间――麻醉护士与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，核对无误后方可完成交接。

2.2.4实施“暂停”查对程序：

患者进入手术间后，在手术、麻醉开始实施前时刻（即切皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、灌注师、巡回护士四廓共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，最后确认无误方可实施手术国。

实施手术确认的步骤如下：

a）麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、灌注医师、手术室护士按《手订安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循环设备安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。

b）手术开始前：

由手术医师、麻醉医师、灌注医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。

c）患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、灌注医师和手术室护士按上术方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内……

d）由手术医师、麻醉医师、灌注医师、手术室护士四方检查人确认后分别签名。

e）手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

3.KPI值：

手术患者安全核查合格率=100%

计算公式：

手术患者安全核查合格率=手术患者安全核查合格人次×100%

同期出院手术患者人次

4.实施与监测

4.1所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.2手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。

4.3外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。

5.培训

5.1对象：

全体外科、手术室、灌注科及麻醉科所有医护人员。

5.2培训形式：

讲授、演示。

5.3效果：

全体人员掌握手术安全核查及防范措施，监控管理制度。

6.相关支持配合部门

外科病房术前一天配合完成非正中开胸的手术患者体表切口标识。

目标四：

严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求

主控部门：

院感办

1.定义：

手卫生：

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：

医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：

医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：

外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

2.管理制度详见《手卫生SOP》

3.KPI值：

洗手依从性

计算公式：

洗手依从性=观察期间规范执行手卫生的次数×100%

观察期间执行操作的总数

4.实施与监测：

（两种方法）

随机目测法：

每月抽查重点科室（ICU/CCU）各100个操作，并根据KPI公式计算出洗手依从性。

随机手部采样监测：

每月全院50份随机手部采样，以结果监测为导向提高洗手依从性。

（采样科室覆盖全院各科室）

5.培训

5.1对象：

全院员工

5.2培训形式：

讲授、视频

5.3效果：

全院人员掌握手卫生指证、洗手六步法等。

6.上报方式

6.1KPI值在每月的质量分析报告中体现，每月上报总办及医务部。

6.2洗手依从性监测的结果每月公布反馈给部门负责人。

目标五：

规范特殊药物的管理，提高用药安全

主控部门：

药剂科

1.管理制度：

1.1目的：

保障患者用药安全包括从药品采购、储存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。

主要措施如下：

1.2组织管理

1.2.1成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等。

1.2.2采购管理：

设立药品库存下限，保证正常用药供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位。

1.2.3药库严格按照《医院药品管理制度》中的《药品入库验收制度》对药品进行验收，合格药品方可入库。

1.2.4药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，退回药房统一处理。

1.3药品库存管理

1.3.1病区药柜内的注射药、内服药与外用药分开、定位存放，设定科室的备用基数，贵重药品、特殊药品上锁管理。

定期核查，班班交接。

药品使用后及时补充，发生损坏或近效期及时更换。

1.3.2依据《医院药品管理制度》中的《药品贮存和效期管理制度》，保证安全、清洁的存放环境。

1.3.3恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用的风险

（1）药品标签包括蓝色内服药标签、红色外用药标签、针剂有效期、片剂批号及有效期标签等。

（2）药品定位存放，并有相应内容的打印标签。

（3）药品标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。

（4）相似药品管理：

相似药品包括品名相似、包装相似、片型外观相似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五大类，我院采取以下措施防止误用：

1）对一些易混淆的药品，如通用名相同生产厂家不同、同一生产厂家规格不同、通用名相同规格不同等药物可在电脑系统中进行标记，标记不得用作其它用途。

2）药房对相似的药品应在药品储存处贴上警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发药时注意。

3）为了临床科室区分片型相似的药品，药房不定期为临床科室提供相似药品的图片和外形的文字特征。

4）药房对新进的药品包装、外形以公告的形式告知临床科室。

5）实行单剂量摆药。

（5）冰箱药品管理

1）药品冰箱正常温度：

2～8°C，使用高低温度计，监测每日最高与最低温度，每日检查冰箱温度并记录。

一旦冰箱温度超过正常范围，即可及时发现与处理，保证药品质量。

2）开启药品的保存：

需注明开启日期、有效日期。

3）定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清洁的环境中。

1.4麻醉/精神药品管理

（1）专柜上锁存放。

药房以外的区域，根据各科室《本病区药品库存表》确定；限量存放。

（2）严格按照《医院药品管理制度》中的《麻醉药品、精神药品管理制度》，实行五专管理：

专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。

（3）药品数量、批号与电脑一致，处方编号、使用状态与电脑一致，专柜中放有药品、处方使用记录。

1.4.2高危药品的管理：

（1）定义：

高危险药品是指药理作用显著且迅速、使用不当易导危害人体的药品。

高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及胰岛素制剂等，具体品种如下：

1）高浓度电解质：

10%氯化钾、25%硫酸镁注射液、10%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液。

2）肌松药：

罗库溴铵、顺苯阿曲库溴铵。

3）其他：

胰岛素制剂。

（2）管理总则

1）药房应设置高危险药品专门的存放药架，不得与其他混合存放。

高危险药品存放药架应标识醒目，设置明显警示标识以示提醒。

2）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

3）加强高危险药品的效期管理。

保持先进先出，保持安全有效。

4）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5）在开具有执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

7）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8）药师应定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的的咨询服务指导。

9）新引进高危险药品要经过充分谁，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

10）高危药品管理的人员资格；必须是具有注册职业执照的执业医师、执业护士、药量同，并且是医院正式员工。

（3）高尝试电解质的管理：

1）10%氯化钾注射液应单独存放，存放区域贴红色醒目标签。

病区限量存放。

2）存放10%氯化钾的专柜需上锁管理。

3）开具医嘱时应注明输液速度；配药、给药前实行双人核查罐；确认患者身份、药名、剂量、深度时间、方法；

4）使用输液泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字；用药过程中严密监测各项生理指标。

（4）胰岛素的管理：

1）不同种类胰岛素规范放置，标签清晰：

2）配药、给药前实行双人核查制度，使用胰岛素泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字。

1.5医嘱转录与医嘱执行

1.5.1医师依据《医院用药管理制度》中的《处方、医嘱管理制度》开出处方、医嘱，开具时需注意配伍禁忌。

1.5.2护士核对医嘱并签字，依据《医院用药管理制度》中的《医嘱给药制度》、《输注药物安全和配伍禁忌管理制度》完成药品的配发，保证正确的剂量、正确的时间、正确的患者。

1.6用药监测

1.6.1药物使用效果的监测：

使用药物后，需监测患者的用药情况，评价药物对患者症状或疾病的作用、效果、调整剂量或剂型。

1.6.2药物不良反应的监测：

依据《医院用药管理制度》中的《用药观察制度》，注意观察患者有无发生输液反应、药物不良反应，一旦发生及时处理并按规定登记上报。

1.6.3用药差错的监测：

医务人员应监测药物使用环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风险。

1.7用药咨询

药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及不良反应的咨询服务指导。

2.监测方法

2.1.1普通药品抽查率≥10﹪

计算公式：

普通药品抽查率=检查药品数量×100﹪

购进药品数量

2.2.2麻醉药品、一类精神药品入库验收检查率=100﹪总数量

计算公式：

麻醉药品、一类精神药品抽检率=检查麻醉、一类精神药品数量×100﹪

购进麻醉、一类精神药品

2.2实施与监测：

2.2.1药品入库验收抽检率为10﹪，《检查入库验收单》。

2.2.2麻醉药品、一类精神药品入库验收抽查率100﹪，检查《麻醉药品、一类精神药品验收记录》。

2.2.3药库每月在《科室月质量分析报告》中向医务部上报监控的KPI和监控情况。

2.3培训：

2.3.1对象：

药房、药库人员

2.3.2培训形式：

讲授、演示

2.3.3效果：

安排专人掌握药品验收标准、验收不合格药品的处理方法及监控方法。

2.4相关支持部门：

药库、采购部

2.5医务部监控：

医务部每季度检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查3次。

2.6KPI值

2.6.1冰箱温度合格率=100%

计算公式：

冰箱温度合格率=温度记录合格的科室数×100﹪

检查科室总数

2.6.2效期药品管理合格率=100﹪

计算公式：

效期药品管理合格率=药品效期管理合格科室数×100﹪

抽查科室总数

2.7实施与监测：

2.7.1冰箱温度记录率100﹪，每季度药房检查一次。

2.7.2病区效期药品检查合格率为100﹪，每季度药房检查一次。

2.7.3药房每季度在《临床科室药品检查报告》中向医务部上报监控的KPI和监控情况。

2.8培训：

2.8.1对象：

药师、护理人员

2.8.2培训形式：

讲授、演示

2.8.3效果：

全体人员掌握危机值标准，处理方法及监控方法。

2.9相关部门支持：

护理部

2.10医务部监控：

医务部每季度检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查3次。

2.11KPI值：

药房高危药品管理合格率=100﹪

计算公式：

高危药品管理合格率=高危药品管理合格品种数×100﹪

高危药品总品种数

2.12实施与监测：

2.12.1药房高危药品管理合格率100﹪，抽查高危药品管理情况，抽查率为100﹪

2.12.2每月在《科室月质量分析报告》中向医务部上报监控的高危药品的KPI和监控情况。

2.12.3每季度在《临床科室药品检查分析报告》中向医务部上报一次病区药品的KpI和监控情况。

2.13培训：

2.13.1对象：

药房全体人员

2.13.2培训形式：

讲授、演示

2.13.3效果：

全体人员掌握高危药品的品种、调配、储存方法。

2.14相关支持配合部门：

2.14.1医疗：

按规定使用高危药品

2.14.2护理部：

按规定保存高危药品

2.15医务部监控：

医务部每季度检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查3次

目标六：

建立临床实验室“危急值”报告制度

主控部门：

检验科

1.定义：

危急值：

所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

“危急值”是表示危及生命的检验结果。

2.管理制度

“危急值”处理制度

2.1所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

“危急值”是表示危及生命的检验结果。

2.2“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。

2.3在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。

同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。

2.4每年经实验室与临床医生商讨，对于某些重要检验项目的“危急值”指标进行评估和修改并写入作业指导书，并正式公布。

见附表二（湖北省荣军医院检验中心危急值）。

2.5临床检验中危急值的处理

2.5.1当出现上述危急值时，应立即复查：

①检查室内医务是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认样本状态（如无凝块或无凝固，无溶血等），确认样本采集是否符合要求；②询问医生该结果是否与病情想符；③无条件复查，必要时通知临床科室重新采集样本进行检测。

2.5.2在确认仪器设备。

试剂、医务、样本等正常的情况下，若复查结果与第一次结果吻合，各专业实验室应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告，及时电话通知临床，并在《检验医学中心危急值结果登记本》上详细记录，记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

电话报告给临床医生，医生无法接听电话时报告给科室，并有记录。

临床医生接到电话后首先考虑两点：

一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题，如需要则重留样本，进行复查。

附：

湖北省荣军医院检验中心紧急值/危急值

项目（单位）

低值

高值

其他

K+（mmol/L）

＜3.20

＞6.00（7.20）

—

Na+（mmol/L）

＜125.0

＞155.0

—

Ca2+（mmol/L）

＜1.50

＞3.5

—

Mg2+（mmol/L）

＜0.40

—

—

Glu（mmol/L）

＜2.80

—

—

Digoxin（ng/L）

—

＞3.00

—

WBC（G/L）

＜3.0

＞28

—

Hb（g/L）

＜60

＞200

或患者的检测值下降大于45%

PLT（G/L）

＜50

APTT（S）

—

＞150

—

INR

—

＞4.00

—

a）达到该标准的检测项目通知临床医生前必须复查，确认检测无误后方可通知临床医生。

b）心肌损伤标志物一律按急诊项目处理（40分内出报告），且急诊科病人首次检查结果须尽快电话通知临床医生。

c）血培养阳性报警后，立即做革兰氏染色镜检，并及时把初出结果通知给临床医生。

d）以上所有项目都必须做好详细记录，重要报告必须派专人来取，并签字。

e）检验人员应积极同临床取得联系，注意观察病人检测项目测定值的变化，该复查及时通知临床，及时复查。

3.KPI值：

3.1危急值登记合格率=100%

计算公式：

危急值上报合格率=实际危急值上报合格例次×100%

同期危急值人次

3.2危急值处理及时率≥90%

计算公式：

危急值上报合格率=报告起至15分钟内处理的