病历2.docx

病历2.docx

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病历2

反复咳嗽、咳痰10年，心悸、气急浮肿3年，加重1周。

10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，每次发作持续10天左右，经“四环素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。

此后每遇天气突变，反复出现上述症状，每次持续5-10天，每年发作3-4次。

曾到岚皋县医院住院治疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉平喘治疗（具体用药不详），好转出院。

3年前受凉后咳嗽终年不停，且伴气急、心悸、胸闷，双下肢水肿，活动后加重，在安康市医院诊断为“慢性肺源性心脏病”。

1周来来受凉后咳嗽、咳痰及喘憋症状加重，咳大量黄色脓性痰。

遂到我院就诊，门诊以“慢性支气管急性发作、肺心病”收住入院。

病人自发病以来，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。

慢支病史10年。

否认家族遗传性疾病及手术外伤史。

无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

吸烟四十余年，每日10根，少量饮酒。

。

否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体格检查

体温：

３7.6℃；脉搏：

90次/分；呼吸：

24次/分；血压：

130/80mmHg。

　　发育正常，营养中等，慢性病容。

自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆。

对光发射灵敏。

耳无脓性分泌物。

口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。

气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍弱，两肺可闻及少量干性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率100次/ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢轻度凹陷性水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

无。

初步诊断：

　　　　　　　　　　　　　　　　　1、慢性支气管炎急性发作

2、慢性肺源性心脏病

医师签名：

咳嗽、咳痰伴鼻塞流涕3天。

3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，咳少量白色粘痰，早晚加剧。

自觉症状不严重未予治疗。

1天前出现咽部干痒、打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，伴低热、头痛。

半年来自觉倦怠乏力，食欲减退，恶心嗳气，头晕耳鸣，曾在县医院治疗，诊断为“缺铁性贫血”好转出院。

近日来稍活动即感气急，心悸不适。

门诊以“上呼吸道感染、缺铁性贫血”收入院。

发病以来精神差，饮食、睡眠均差，大小便正常，无明显消瘦。

既往体健。

否认家族遗传性疾病及手术外伤史。

无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

爱人原配，体健。

无烟酒嗜好。

否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体格检查

　　体温：

３7.8℃；脉搏：

80次/分；呼吸：

22次/分；血压：

100/60mmHg。

　　发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

面色苍白，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜苍白。

双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物，鼻塞，口唇干燥，扁桃体不大，咽部充血，伸舌居中。

气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍清，两肺未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，心率80次/ｍｉｎ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

无。

初步诊断：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1、急性上呼吸道感染

2、缺铁性贫血？

反复发作上腹痛半年。

半年来无明原因经常出现上腹部疼痛，以剑突下为著，无明显放射痛。

采取局部保暖，进食、治疗等措施均不能缓解，伴有腹胀。

曾在岚皋县医院治疗，诊断为慢性浅表性胃炎”，经治疗后，好转出院。

此后常服用“雷尼替丁胶囊”治疗。

近日来因受凉，出现咳嗽、咳痰，全身酸痛，阵发性干咳，痰粘稠不易咳出。

3天来因饮食不当，上述症状加重，且伴有反酸。

门诊以“慢性胃炎、急性支气管炎”收入院。

发病以来精神、食纳、夜休均差，大小便正常，无明显消瘦。

既往体健，否认家族遗传性疾病及手术外伤史。

无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

吸烟２０余年，每日１０支，少量饮酒。

否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体格检查

　　体温：

３8．2℃；脉搏：

76次/分；呼吸：

18次/分；血压：

120/70mmHg。

发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物，鼻塞，口唇干燥，扁桃体不大，咽部轻度充血，伸舌居中。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音及哮鸣音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，心率76次/ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛（+）。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

无。

初步诊断：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.慢性浅表性胃炎

2.急性支气管炎

下腹部间歇性隐痛半年。

半年来自觉乏力，腹胀，下腹部隐痛，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。

曾在岚皋县医院治疗，经妇科检查发现子宫增大，诊断为“子宫肌瘤、慢性盆腔炎”。

于半月前在县医院行“子宫肌瘤切除术”，好转出院。

2天前突然下腹部疼痛，发热，村卫生室治疗，服退热药无效，遂入我院，门诊以“慢性盆腔炎急性发作、子宫肌瘤切除术后”收入院。

发病以来，精神差，食欲尚可，夜尿增多，无尿痛、尿频，体重无明显变化。

半月前行“子宫肌瘤切除术”。

否认家族遗传性疾病。

无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

产一活一，爱人原配，体健。

否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体格检查

　　体温：

３7.7℃；脉搏：

86次/分；呼吸：

20次/分；血压：

120/80mmHg。

发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物，鼻通，口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音及哮鸣音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，心率86次/ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛（+）,轻度肌紧张，无反跳痛。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

无。

初步诊断：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.慢性盆腔炎急性发作

2.子宫肌瘤切除术后

反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难1周。

10年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

此后每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，每次持续约7～10天，经服四环素、咳必清等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

2年来发病时咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红、青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到县医院就诊，诊断为“慢性气管炎”。

常服用止咳、化痰、平喘药。

今年冬始，咳嗽、咯痰不停，时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml。

1周前咳嗽、咳痰加重，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

门诊以“慢支急性发作、肺心病”收入院。

发病以来，精神差，夜休差，食欲可，大小便正常，无明显消瘦。

平时体质差，易患感冒。

否认家族遗传性疾病及手术外伤史。

无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

吸烟40余年，每日10之，戒酒20年。

否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体格检查

体温：

３7.6℃；脉搏：

88次/分；呼吸：

24次/分；血压：

120/80mmHg。

　　发育正常，营养中等，慢性病容。

自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物，鼻通气畅，口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。

颈软，气管居中，颈静脉怒张，无动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，呼吸音减低，呼气延长，肺部叩诊呈过度清音，肺底听到哮鸣音及湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率88次/ｍｉｎ，心律齐，心音轻，肺动脉瓣区可有第二心音亢进。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢轻度凹陷性水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

无。

初步诊断：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性肺源性心脏病

进行性腰痛伴左下肢痛2年余，加重1月。

病人腰部疼痛伴左下肢疼痛2年余，左侧大腿外侧疼痛、麻木，右下肢也有时出现麻木，同时出现双下肢乏力，行走劳累后左下肢疼痛加重，曾在岚皋县医院以“腰椎间盘突出”住院治疗。

行“理疗、按摩”等药物治疗，好转出院。

近1月来腰部及左下肢疼痛加重，故来我院，以“腰椎间盘突出”收住入院。

病人自发病以来，神志清，精神好，无发热，饮食、睡眠好，大、小便正常。

有“高血压病”史5年，血压最高170/110mmHg，长期服用降压药，血压基本维持在正常水平。

否认家族遗传性疾病及手术外伤史。

无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

吸烟３0余年，每日10之，少量饮酒。

否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体格检查

体温：

３7．0℃；脉搏：

75次/分；呼吸：

18次/分；血压：

1５0/90mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神稍差，呼吸平稳，查体尚合作。

全身皮肤、巩膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及无肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大。

直径约3mm，对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物。

鼻通气良好。

口唇无发绀，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。

颈软，气管居中，无颈静静脉怒张及动脉异常波动，甲状腺不大。

无桶状胸及肋间隙增宽，双侧呼吸动度对称，节律规整，未触及胸膜摩擦音及握雪感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍低，双下肺未闻及细小哮鸣音及小水泡音。

心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心界扣不出，心率75/ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。

肠鸣音正常。

肛门、直肠、外生殖器未查。

腰椎部疼痛，脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

辅助检查：

无

初步诊断：

1、腰椎间盘突出

2、高血压病（二级）

反复咳嗽、咳痰10年，心悸、气急浮肿2年，加重半月。

10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，每次发作持续10天左右，经“四环素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。

此后每遇天气突变，反复出现上述症状，每次持续5-10天，每年发作3-4次。

曾到岚皋县医院住院治疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉平喘治疗（具体用药不详），好转出院。

两年前受凉后咳嗽终年不停，且伴气急、心悸、胸闷，双下肢水肿，活动后加重，在安康市医院诊断为“慢性肺源性心脏病”。

半月来受凉后咳嗽、咳痰及喘憋症状加重，咳大量黄色脓性痰。

遂到我院就诊，门诊以“慢性支气管急性发作、肺心病”收住入院。

病人自发病以来，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。

慢支病史10年。

否认家族遗传性疾病及手术外伤史。

无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

吸烟四十余年，每日10根，少量饮酒。

否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体格检查

体温：

３7.2℃；脉搏：

90次/分；呼吸：

26次/分；血压：

120/80mmHg。

　　发育正常，营养中等，慢性病容。

自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆。

对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物。

口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。

气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍弱，两肺可闻及少量干性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率100次/ｍｉｎ，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢小腿以下凹陷性水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

无。

初步诊断：

　　　　　　　　　　　　　　　　　1、慢性支气管炎急性发作

2、慢性肺源性心脏病

医师签名：

　头痛、发热伴全身酸痛２天。

两天前因淋雨受凉，夜间无明显诱因出现发热，未服任何药物。

两天来出现鼻塞、流涕、咳嗽及咽痛等症状。

无畏寒、胸痛及咯血。

近日来无诱因出现尿痛、尿频症状，伴全身疲乏无力，自购“三金片”效果不佳。

无血尿及蛋白尿。

为进一步治疗，遂到我院就诊，门诊以“上呼吸道感染、尿道炎”收住入院。

病人自发病以来，饮食、睡眠欠佳，小便次数增多，大便正常，体重无明显变化。

既往体健，否认家族遗传性疾病及手术外伤史，无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

无烟酒嗜好。

否认结核、肝炎等急、慢性传染病史。

体格检查

体温：

３8．８℃；脉搏：

74次/分；呼吸：

２0次/分；血压：

120/80mmHg。

　　发育正常，营养中等，神志清，精神稍差，半坐卧位，呼吸平稳，查体尚合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物。

鼻塞，口唇干燥，扁桃体不大，咽部充血，伸舌居中。

气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及细小哮鸣音及小水泡音。

心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率74次/ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

无。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　初步诊断：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１、上呼吸道感染

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２、尿道炎

　　反复上腹部隐疼伴泛酸6年，加重１周。

　　6年前因生活不规律出现上腹部隐疼。

腹部多于受凉、饮食不规律、精神紧张后出现，每次发作持续约半月余。

腹痛多于餐后2-3小时发生，持续至下次进餐后缓解，是有夜间痛，无放射痛。

疼痛发作时伴有泛酸、嗳气、腹胀、恶心等，无低热、乏力、盗汗、无呕吐、腹泻、黑便，无心前区压榨样疼痛。

曾到岚皋县医院就诊.胃镜检查：

1、慢性胃炎。

好转出院（具体用药不详）１周前患者进食辛辣食物后出现腹痛，呈持续性，在家自服胃药不见好转，故来我院要求住院治疗。

自发病以来，精神紧张，未进食，无法睡眠，体重略下降，大小便无异常。

　　既往体健。

否认家族遗传性疾病及手术外伤史，无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

吸烟２０余年，少量饮酒。

否认结核、肝炎等急、慢性传染病史。

体格检查

体温：

３７℃；脉搏：

7０次/分；呼吸：

1８次/分；血压：

1２0/80mmHg。

　　发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物。

鼻无异常分泌物，口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。

气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及细小哮鸣音及小水泡音。

心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率7０次/ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹壁柔软，中上腹有轻压痛，剑突下为甚，未触及包块及异常搏动。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

无。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　初步诊断：

1．慢性胃炎

慢性咳嗽、咯痰1２年，加重伴发热2天。

　１２年前秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。

咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。

２年来逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐缓解。

偶伴胸闷、气短，无足肿。

曾服“氨茶碱”等药。

近年来天暖时也时有咳嗽。

昨日上午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“散列痛”一片，1小时后出汗热退，夜间睡眠可。

今晨起又发热，达38.6℃，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短，故来我院就诊。

门诊以“慢性支气管炎急性发作、冠心病”收入院。

发病以来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常，无明显消瘦。

慢支病史１2年。

否认家族遗传性疾病及手术外伤史。

无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

无烟、酒嗜好。

否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体格检查

体温：

３8.6℃；脉搏：

94次/分；呼吸：

22次/分；血压：

130/80mmHg。

　　发育正常，营养中等，慢性病容。

自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆,对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物。

口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音。

双肺呼吸音稍弱，呼气延长，两肺有散在干鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率94次/ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

　　　　　　　　　　　　　1.慢性支气管炎急性发作

2.冠心病

反复发作多关节肿痛５年，加重３天。

５年前无明显诱因出现左腕关节持续性肿胀、疼痛及屈伸受限，疼痛为钝痛，卧床休息一个晚上后疼痛明显，阴雨天症状加重，局部有发热，但无皮肤发红和拒按，口服“消炎痛”等药物，症状稍缓解，曾到安康市中心医院查“类风湿因子及血沉”升高，具体用药不详。

近日来又出现手掌指间关节，右腕、双膝、肘、肩关节持续疼痛，其中双手左腕和双膝有明显肿胀及活动受限，伴明显晨僵，最长持续2h。

3天前因受凉感冒出现咳嗽、咯痰伴以上关节症状再次加重，故来我院要求住院治疗，门诊以“1、急性上呼吸道感染2、类风湿性关节炎”收住入院。

自发病以来，精神紧张，未进食，无法睡眠，体重无明显下降，大小便无异常。

　　既往体健。

否认家族遗传性疾病及手术外伤史，无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

吸烟２０余年，每日１０支少量饮酒。

否认结核、肝炎等急、慢性传染病史。

体格检查

体温：

３７．8℃；脉搏：

78次/分；呼吸：

20次/分；血压：

1２0/80mmHg。

　　发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。

耳无脓性分泌物。

鼻塞，口唇干燥，扁桃体不大，咽部充血，伸舌居中。

气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及细小哮鸣音及小水泡音。

心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率78次/ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节红肿，压痛明显。

双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　辅助检查：

无。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1、类风湿性关节炎

2、急性上呼吸道感染

发作性胸骨后闷痛5年余。

5年前曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约10分钟后缓解。

曾去县医院急诊，心电图示“频发房性早搏”，经用“麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上楼、行走稍快或劳累后，仍有胸闷发作，每月2～3次，含“硝酸甘油片”1～3分钟可缓解。

近2～3月仅偶有发作，均在劳累后伴气短。

目前断续服用“复方丹参片，消心痛”等药。

今晨起突发胸骨后压榨样疼痛，遂入我院。

门诊以“冠心病、心绞痛”收入院。

病人自发病以来精神差，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。

既往体健。

否认家族遗传性疾病及手术外伤史。

无食物、药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

少量吸烟，每日5支，戒酒5年。

否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体格检查

体温：

３6.5℃；脉搏：

90次/分；呼吸：

24次/分；血压：

110/80mmHg。

　　发育正常，营养中等，急性病容。

卧床蜷缩，手捂胸口，查体尚合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。

双侧瞳孔为等大等圆,对光发射灵敏。

耳无脓性分泌物。

口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音。

双肺呼吸音稍弱，两肺未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率90次/ｍｉｎ，心律齐，第1心音有力，心尖部及肺动脉瓣区可闻及吹风样杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。

生理性反射存在，病理性反射未