病历2.docx

1、病历2反复咳嗽、咳痰10年，心悸、气急浮肿3年，加重1周。 10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰 ，每次发作持续10天左右，经“四环素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。此后每遇天气突变，反复出现上述症状，每次持续5-10天，每年发作3-4次。曾到岚皋县医院住院治疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉平喘治疗（具体用药不详），好转出院。3年前受凉后咳嗽终年不停，且伴气急、心悸、胸闷，双下肢水肿，活动后加重，在安康市医院诊断为“慢性肺源性心脏病”。1周来来受凉后咳嗽、咳痰及喘憋症状加重，咳大量黄色脓性痰。遂到我院就诊，门诊以“慢性支气管急性发作、肺心病”收住入院。病人自发病以来，饮食、睡

2、眠欠佳，体重无明显变化。 慢支病史10年。否认家族遗传性疾病及手术外伤史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。吸烟四十余年，每日10根，少量饮酒。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。体 格 检 查 体温：7.6；脉搏：90次/分；呼吸：24次/分；血压：130/80mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容。自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆。对光发射灵敏。耳无脓性分泌物。口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩

3、诊呈过清音，双肺呼吸音稍弱，两肺可闻及少量干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率100次/ ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢轻度凹陷性水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：无。 初步诊断： 1、慢性支气管炎急性发作 2、慢性肺源性心脏病 医师签名： 咳嗽、咳痰伴鼻塞流涕3天。 3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，咳少量白色粘痰，早晚加剧。自觉症状不严重未予治疗。1天前出现咽部干痒、打喷嚏、鼻

4、塞、流清水样鼻涕，伴低热、头痛。半年来自觉倦怠乏力，食欲减退，恶心嗳气，头晕耳鸣，曾在县医院治疗，诊断为“缺铁性贫血”好转出院。近日来稍活动即感气急，心悸不适。门诊以“上呼吸道感染、缺铁性贫血”收入院。发病以来精神差，饮食、睡眠均差，大小便正常，无明显消瘦。 既往体健。否认家族遗传性疾病及手术外伤史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。爱人原配，体健。无烟酒嗜好。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。体 格 检 查体温：7.8；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：100/60mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。面色苍白，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结

5、无肿大。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜苍白。双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。耳无脓性分泌物，鼻塞，口唇干燥，扁桃体不大，咽部充血，伸舌居中。气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍清，两肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，心率80次/ ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检

6、查：无。 初步诊断：1、急性上呼吸道感染 2、缺铁性贫血？反复发作上腹痛半年。 半年来无明原因经常出现上腹部疼痛，以剑突下为著，无明显放射痛。采取局部保暖，进食、治疗等措施均不能缓解，伴有腹胀。曾在岚皋县医院治疗，诊断为慢性浅表性胃炎”，经治疗后，好转出院。此后常服用“雷尼替丁胶囊”治疗。近日来因受凉，出现咳嗽、咳痰，全身酸痛，阵发性干咳，痰粘稠不易咳出。3天来因饮食不当，上述症状加重，且伴有反酸。门诊以“慢性胃炎、急性支气管炎”收入院。发病以来精神、食纳、夜休均差，大小便正常，无明显消瘦。 既往体健，否认家族遗传性疾病及手术外伤史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。吸烟余年，每

7、日支，少量饮酒。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。体 格 检 查体温：82；脉搏：76次/分；呼吸：18 次/分；血压：120/70mmHg。 发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。耳无脓性分泌物，鼻塞，口唇干燥，扁桃体不大，咽部轻度充血，伸舌居中。颈软，气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音及哮鸣音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，心率7

8、6次/ ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛（+）。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：无。 初步诊断：1.慢性浅表性胃炎 2.急性支气管炎 下腹部间歇性隐痛半年。 半年来自觉乏力，腹胀，下腹部隐痛，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。曾在岚皋县医院治疗，经妇科检查发现子宫增大，诊断为“子宫肌瘤、慢性盆腔炎”。于半月前在县医院行“子宫肌瘤切除术”，好转出院。2天前突然下腹部疼痛，发热，村卫生室治

9、疗，服退热药无效，遂入我院，门诊以“慢性盆腔炎急性发作、子宫肌瘤切除术后”收入院。发病以来，精神差，食欲尚可，夜尿增多，无尿痛、尿频，体重无明显变化。 半月前行“子宫肌瘤切除术”。否认家族遗传性疾病。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。产一活一，爱人原配，体健。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。体 格 检 查体温：7.7；脉搏：86次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。 发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。耳无脓性分泌物，

10、鼻通，口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。颈软，气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音及哮鸣音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，心率86次/ ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛（+),轻度肌紧张，无反跳痛。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：无。 初步诊断：1.慢性盆腔炎急性发作 2.子宫肌瘤切除术后

11、 反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难1周。 10年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。此后每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，每次持续约710天，经服四环素、咳必清等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。2年来发病时咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。红、青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到县医院就诊，诊断为“慢性气管炎”。常服用止咳、化痰、平喘药。今年冬始，咳嗽、咯痰不停，时有发热（多在38左右）。痰量每日5060m

12、l。1周前咳嗽、咳痰加重，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。门诊以“慢支急性发作、肺心病”收入院。发病以来，精神差，夜休差，食欲可，大小便正常，无明显消瘦。 平时体质差，易患感冒。否认家族遗传性疾病及手术外伤史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。吸烟40余年，每日10之，戒酒20年。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。体 格 检 查 体温：7.6；脉搏：88次/分；呼吸：24次/分；血压：120/80mmHg。 发育正常，营养中等，慢性病容。自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅五官

13、无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。耳无脓性分泌物，鼻通气畅，口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。颈软，气管居中，颈静脉怒张，无动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，呼吸音减低，呼气延长，肺部叩诊呈过度清音，肺底听到哮鸣音及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率88次/ ，心律齐，心音轻，肺动脉瓣区可有第二心音亢进。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢轻度凹陷性

14、水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：无。 初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性肺源性心脏病进行性腰痛伴左下肢痛2年余，加重1月。 病人腰部疼痛伴左下肢疼痛2年余，左侧大腿外侧疼痛、麻木，右下肢也有时出现麻木，同时出现双下肢乏力，行走劳累后左下肢疼痛加重，曾在岚皋县医院以“腰椎间盘突出”住院治疗。行“理疗、按摩”等药物治疗，好转出院。近1月来腰部及左下肢疼痛加重，故来我院，以“腰椎间盘突出”收住入院。病人自发病以来，神志清，精神好，无发热，饮食、睡眠好，大、小便正常。 有“高血压病”史5年，血压最高170/110mmHg，长期服用降压药，血压基本维持在正常水平。否认家族遗传

15、性疾病及手术外伤史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。吸烟0余年，每日10之，少量饮酒。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。体 格 检 查 体温：70；脉搏：75次/分；呼吸：18 次/分；血压：10/90mmHg。 发育正常，营养中等，神志清，精神稍差，呼吸平稳，查体尚合作。全身皮肤、巩膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及无肿大。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大。直径约3mm，对光反应灵敏。耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇无发绀，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。颈软，气管居中，无颈静静脉怒张及动脉异常波动，甲状腺不大。无桶状胸及肋间隙增宽，双侧呼吸动度对称，节律规整

16、，未触及胸膜摩擦音及握雪感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍低，双下肺未闻及细小哮鸣音及小水泡音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心界扣不出，心率75/ ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。腰椎部疼痛，脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。 辅助检查：无 初步诊断： 1、腰椎间盘突出 2、高血压病（二级） 反复咳嗽、咳痰10年，心悸、气急浮肿2年，加重半月。 10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰 ，每次发作持续10天左右，经“四环素、咳

17、必清”等药物治疗后症状缓解。此后每遇天气突变，反复出现上述症状，每次持续5-10天，每年发作3-4次。曾到岚皋县医院住院治疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉平喘治疗（具体用药不详），好转出院。两年前受凉后咳嗽终年不停，且伴气急、心悸、胸闷，双下肢水肿，活动后加重，在安康市医院诊断为“慢性肺源性心脏病”。半月来受凉后咳嗽、咳痰及喘憋症状加重，咳大量黄色脓性痰。遂到我院就诊，门诊以“慢性支气管急性发作、肺心病”收住入院。病人自发病以来，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。 慢支病史10年。否认家族遗传性疾病及手术外伤史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。吸烟四十余年，每日10根，

18、少量饮酒。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。体 格 检 查 体温：7.2；脉搏：90次/分；呼吸：26次/分；血压：120/80mmHg。 发育正常，营养中等，慢性病容。自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆。对光反应灵敏。耳无脓性分泌物。口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍弱，两肺可闻及少量干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率100次/ ，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂

19、音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢小腿以下凹陷性水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：无。 初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作 2、慢性肺源性心脏病 医师签名： 头痛、发热伴全身酸痛天。 两天前因淋雨受凉，夜间无明显诱因出现发热，未服任何药物。两天来出现鼻塞、流涕、咳嗽及咽痛等症状。无畏寒、胸痛及咯血。近日来无诱因出现尿痛、尿频症状，伴全身疲乏无力，自购“三金片”效果不佳。无血尿及蛋白尿。为进一步治疗，遂到我院就诊，门诊以“上呼吸道感染、尿道炎”收住

20、入院。病人自发病以来，饮食、睡眠欠佳，小便次数增多，大便正常，体重无明显变化。 既往体健，否认家族遗传性疾病及手术外伤史，无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒嗜好。否认结核、肝炎等急、慢性传染病史。体 格 检 查 体温：8；脉搏：74次/分；呼吸：0次/分；血压：120/80mmHg。 发育正常，营养中等，神志清，精神稍差，半坐卧位，呼吸平稳，查体尚合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。耳无脓性分泌物。鼻塞，口唇干燥，扁桃体不大，咽部充血，伸舌居中。气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，

21、甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及细小哮鸣音及小水泡音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率74次/ ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：无。初步诊断：、上呼吸道感染、尿道炎 反复上腹部隐疼伴泛酸6年，加重周。 6年前因生活不规律出现上腹部隐疼。腹部多于受凉、饮食不规律、精神紧张后出现，每次发作持续约半月余。腹痛

22、多于餐后2-3小时发生，持续至下次进餐后缓解，是有夜间痛，无放射痛。疼痛发作时伴有泛酸、嗳气、腹胀、恶心等，无低热、乏力、盗汗、无呕吐、腹泻、黑便，无心前区压榨样疼痛。曾到岚皋县医院就诊.胃镜检查：1、慢性胃炎。好转出院（具体用药不详）周前患者进食辛辣食物后出现腹痛，呈持续性，在家自服胃药不见好转，故来我院要求住院治疗。自发病以来，精神紧张，未进食，无法睡眠，体重略下降，大小便无异常。既往体健。否认家族遗传性疾病及手术外伤史，无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。吸烟余年，少量饮酒。否认结核、肝炎等急、慢性传染病史。体 格 检 查 体温：；脉搏：7次/分；呼吸：1次/分；血压：10/

23、80mmHg。 发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。耳无脓性分泌物。鼻无异常分泌物，口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及细小哮鸣音及小水泡音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率7次/ ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，中上腹有轻压痛，剑突下为甚，未触及包块及异常搏动。肝脾肋下未触

24、及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：无。初步诊断：1 慢性胃炎慢性咳嗽、咯痰1年，加重伴发热2天。 年前秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。年来逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐缓解。偶伴胸闷、气短，无足肿。曾服“氨茶碱”等药。近年来天暖时也时有咳嗽。昨日上午

25、因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“散列痛”一片，1小时后出汗热退，夜间睡眠可。今晨起又发热，达38.6，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短，故来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作、冠心病”收入院。发病以来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常，无明显消瘦。 慢支病史2年。否认家族遗传性疾病及手术外伤史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟、酒嗜好。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。体 格 检 查 体温：8.6；脉搏：94次/分；呼吸：22次/分；血压：130/80mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容。自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿

26、大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆,对光反应灵敏。耳无脓性分泌物。口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。颈软，气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音。双肺呼吸音稍弱，呼气延长，两肺有散在干鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率94次/ ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射

27、未引出。辅助检查：1.慢性支气管炎急性发作 2.冠心病反复发作多关节肿痛年，加重天。 年前无明显诱因出现左腕关节持续性肿胀、疼痛及屈伸受限，疼痛为钝痛，卧床休息一个晚上后疼痛明显，阴雨天症状加重，局部有发热，但无皮肤发红和拒按，口服“消炎痛”等药物，症状稍缓解，曾到安康市中心医院查“类风湿因子及血沉”升高，具体用药不详。近日来又出现手掌指间关节，右腕、双膝、肘、肩关节持续疼痛，其中双手左腕和双膝有明显肿胀及活动受限，伴明显晨僵，最长持续2h。3天前因受凉感冒出现咳嗽、咯痰伴以上关节症状再次加重，故来我院要求住院治疗，门诊以“1、急性上呼吸道感染 2、类风湿性关节炎”收住入院。自发病以来，精神紧

28、张，未进食，无法睡眠，体重无明显下降，大小便无异常。既往体健。否认家族遗传性疾病及手术外伤史，无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。吸烟余年，每日支少量饮酒。否认结核、肝炎等急、慢性传染病史。体 格 检 查 体温：8；脉搏：78次/分；呼吸：20次/分；血压：10/80mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆，对光反应灵敏。耳无脓性分泌物。鼻塞，口唇干燥，扁桃体不大，咽部充血，伸舌居中。气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称

29、，呼吸节律规整，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及细小哮鸣音及小水泡音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率78次/ ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节红肿，压痛明显。双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：无。1、类风湿性关节炎 2、急性上呼吸道感染 发作性胸骨后闷痛5年余。 5年前曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约10分钟后缓解。曾去县医院急诊，心电图示“

30、频发房性早搏”，经用“麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上楼、行走稍快或劳累后，仍有胸闷发作，每月23次，含“硝酸甘油片”13分钟可缓解。近23月仅偶有发作，均在劳累后伴气短。目前断续服用“复方丹参片，消心痛”等药。今晨起突发胸骨后压榨样疼痛，遂入我院。门诊以“冠心病、心绞痛”收入院。病人自发病以来精神差，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。 既往体健。否认家族遗传性疾病及手术外伤史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。少量吸烟，每日5支，戒酒5年。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。体 格 检 查 体温：6.5；脉搏：90次/分；呼吸：24次/分；血压：110/80mmHg。发育正常

31、，营养中等，急性病容。卧床蜷缩，手捂胸口，查体尚合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔为等大等圆,对光发射灵敏。耳无脓性分泌物。口唇干燥，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。颈软，气管居中，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，未触及胸膜摩擦音，叩诊呈过清音。双肺呼吸音稍弱，两肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦感，心率90次/ ，心律齐，第1心音有力，心尖部及肺动脉瓣区可闻及吹风样杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未