安全表格.docx

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安全表格

附件2：

职业健康安全管理表格

目录

培训记录3

培训人员登记表4

职工能力意识及培训效果评价表5

安全工作会议记录（修改）6

安全奖励登记台账7

违章处罚登记台账8

全检查记录（修改）现场安9

不符合整改通知单（修改）10

安全技术措施计划实施登记台账（修改）11

安全施工作业票12

企业职工伤亡事故调查报告书13

严重未遂事故登记表14

工伤事故登记台账15

事故惩处登记台账16

职业病报告卡17

文件接收记录单18

文件发放记录单19

记录目录清单20

三级安全教育卡片21

健康检查表22

安全施工技术措施交底登记表23

安监人员建档登记台账（修改）24

法律法规清单25

危险源辨识与风险评价清单26

重大风险因素及其控制措施计划清单27

职业健康安全管理方案28

环境/职业健康安全目标、指标和管理方案检查表29

培训计划（修改）30

特种作业人员建档登记台账（修改）31

安全防护用品、用具试验、鉴定登记台账（新增加）32

工器具、安全装备周期检查试验记录（修改）33

企业职工伤亡事故登记表34

脚手架搭设登记台账（新增加）35

脚手架验收准用证（新增加样本）36

培训记录

编号：

005-01

主办单位

办班名称

培训对象

培训人数

学时

办班时间

办班地点

授课教师

参加人员签到∶

培训内容∶

记录人∶

培训人员登记表

编号：

005-02

序号

姓名

性别

出生年月

文化

程度

职务

（工种）

工作时间

所在单位

培训

部门

证书

编号

考试

成绩

记录人∶

职工能力意识及培训效果评价表

编号：

005-04

姓名

性别

出生时间

工作时间

工种职务

参加培训内容：

培训时间

培

训

前

后

效

果

评

价

单位考评：

考评人（签名）　　　　年　　月　　日

主管部门评价：

评价人（签名）　　　　年　　月　　日

安全工作会议记录

编号：

016-02

时间

地点

记录人

主持人

参加人员

会议内容：

安全奖励登记台账

编号：

016-05

序

号

受奖励单位或个人

奖励事由

颁奖单位

奖励方式

备注

荣誉

奖励金额

记录人：

违章处罚登记台账

编号：

016-06

序

号

时间

违章人

单位

处罚事由

处理结果

经办人

记录人：

现场安全检查记录

编号：

014-02

检查时间

负责人

参加人员

检查内容：

检查结果：

记录人：

不符合整改通知单

编号：

013-01

整改单位

项目编号

不符合项及建议措施描述：

描述人/日期：

不符合原因：

责任人/日期：

纠正/预防措施（计划及完成时间）：

批准人/日期：

制订人/日期：

纠正和预防措施有效性验证：

验证人/日期：

实施部门负责人/日期：

安全技术措施计划实施登记台账

年度编号：

016-03

项目名称

实施单位

实施地点

实施日期

数量

费用

备注

记录人：

安全施工作业票

年月日（）字号编号：

016-08

施工项目

施工地点

施工单位

施工负责人

检查监护人

安全施工措施（必要时可另纸填写）：

措施交底人：

填报单位领导（签字）填报人（签章）

施工部门审核意见：

安全部门审核意见：

领导审批意见：

企业职工伤亡事故调查报告书

1、企业详细名称：

地址：

电话：

2、经济类型：

国民经济行业：

隶属关系：

直接主管部门：

3、事故发生时间：

年月日班时分

4、事故地点：

5、事故类别：

6、事故原因：

其中直接原因：

7、事故严重级别：

8伤亡人员情况：

编号：

024-02

姓名

性别

年龄

文化程度

用工形式

工种

级别

本工种

工龄

安全教育情况

伤害部位

伤害程度

损失

工作日

死亡者死亡原因

备注

9、本次事故损失工作日总数：

10、本次事故经济损失（元）：

其中直接经济损失（元）：

11、事故详细经过：

12、事故原因分析：

13、预防事故重复发生的措施：

14、事故责任分析和对责任者处理意见：

15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）

16、参加调查人员：

负责人

制表人

填表日期：

年月日

严重未遂事故登记表

编号：

024-03

事故发生

地点

事故发生

时间

责任单位

或个人

事故主要

原因

事故经过和原因：

事故责任者及处理意见：

预防事故重复发生的措施：

单位负责人：

制表人：

年月日保存期五年

工伤事故登记台账

年度编号：

024-04

序

号

单位

姓名

性别

年龄

工种

级别

参加工作

时间

文化

程度

事故发生

伤害

程度

伤害

部位

事故

类别

事故主要原因

及经过

时间

地点

记录人：

保存期五年

事故惩处登记台账

编号：

024-05

序

号

日期

被惩处单位或个人

惩处事由

批准单位

或批准人

惩处方式

罚款

通报

行政处分

其它

记录人：

保存期五年

职业病报告卡

编号：

024-06

姓名

性别

年龄

工种

专业工龄

总工龄

发病

地点

企业

名称

主管

部门

发病

日期

诊断

日期

诊断单位

患者现在情况：

1、照常工作2、休息3、住院4、死亡（年月日）

病因及处理摘要：

报告范围及论断

职业病种