药剂科条目种类.docx

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药剂科条目种类

条目种类

具体条目内容

目前状况

改进方向与措施

一般B

医院从系统管理､流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施,优化服务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住院时间｡

药用交待较简单

用药咨询岗位未设

按照PDCA模式，从人员配置、业务素质和业务技能培训等方面制定处方发药和用药咨询质量改进环

一般C

有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系｡

一般C

有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查､分析及反馈｡

一般B

有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析､调整反馈,满足基本医疗服务需要｡

一般A

1.国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购､库存量｡

2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊､住院）的比例符合省卫生行政部门的规定｡

一般C

有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况､医疗技术､诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作｡

一般B

编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程｡

3个应急预案

【C】

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律､法规､预案及应急知识､技能和能力的培训,组织考核｡

2.各科室､部门每年至少组织一次系统的防灾训练｡

3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练｡

【B】符合“C”,并

1.培训考核的内容涵盖了本地区､本院需要应对的主要公共突发事件｡

2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能｡

3.有应对重大突发事件的医院内､外联合应急演练｡

4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练｡

【A】符合“B”,并

应急预案与流程的员工知晓率达到100%｡

【C】

1.有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件,并有相应的专用床位､设施与设备｡

2.能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验｡

3.对研究人员的资质与批准程序有明确规定,要求知晓并做到｡

（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容,并严格按照方案执行｡

（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况,并取得知情同意书｡

（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全,并记录在案｡

（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定,保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗｡

4.临床试验药品管理规范｡

（1）临床试验用药品不得销售｡

（2）试验用药品的供给､使用､储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查｡

（3）试验用药品的使用记录应包括数量､装运､递送､接受､分配､应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息｡

【B】符合“C”,并

1.研究者应保证将数据真实､准确､完整､及时､合法地载入病历和病例报告表｡

2.有主管的职能部门的监管,记录存在问题与缺陷,有改进意见｡

3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察,有改进意见与要求的记录｡

【A】符合“B”,并

十年内医院至少有三项完整､规范的临床试验案例及相关资料｡

核心A

在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名､年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作｡（★）

一般A

手卫生依从性≥80%｡

不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%｡

一般A

高浓度电解质､易混淆（听似､看似）的药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品､精神药品､放射性药品､医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度｡

一般A

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认｡

一般A

【C】

1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求,设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组,职责明确,有相应工作制度,日常工作由药学部门负责｡

2.根据本机构功能､任务､规模设置相应的药学部门｡

3.药学部门负责药品管理､药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作｡

4.职能（医务处）指定专人,负责与药物治疗相关的行政事务管理工作｡

【B】符合“C”,并

1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范,定期召开专题会议,研究药事管理工作,每年不少于4次,有完整的相关资料｡

2.职能（医务处）部门履行监管与协调职责｡

【A】符合“B”,并

有药事管理与药物治疗工作计划和年度工作总结,体现持续改进的进程｡

【C】

1.医院根据国家药事管理法律法规,建立相应的药事管理制度｡

2.医院根据医院的药事管理要求,制定相应的工作制度､操作规程,并组织实施｡

3.有药品遴选制度,遵循“一品两规”要求,制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”｡

4.有抗菌药物､抗肿瘤药物､血液制剂､生物制剂及高危药品临床使用管理办法｡

【B】符合“C”,并

1.有药事法律法规及相关制度的宣传､教育､培训｡

2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度｡

3.有保证上述制度落实的相关措施｡

4.有临床用药具体评价方法,有改进措施和干预办法｡

【A】符合“B”,并

1.优先使用国家基本药物符合相关规定｡

2.抗菌药物等临床使用符合相关规定｡

【C】

1.药学专业技术人员满足工作需要,按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格｡

2.各级药学专业技术人员职责明确｡

3.有药学专业技术人员培养､考核和管理相关规定｡

4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责｡

【B】符合“C”,并

1.人才梯队合理,具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的,应当不低于药学专业技术人员的30%｡

2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历,经过规范化培训,不少于5名｡

3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育,符合相关规定,作为考核､晋升､聘任的条件之一｡

4.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历,及本专业高级技术职务任职资格｡

【A】符合“B”,并

1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%｡

2.落实人才梯队建设｡药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的,应当不低于13%,教学医院应当不低于15%｡

3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务｡

4.11.2经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,确保药品质量,随时可供临床使用｡

【C】

1.经医院合理遴选的药品,有采购供应管理制度与流程,有固定的供药渠道,由药学部门统一采购供应｡

2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率≤5%｡

3.医院配制､销售､使用的制剂经过批准｡

4.药品品规管理符合国家卫生行政部门有关规定。

【B】符合“C”,并

1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况,每年至少两次,无违规采购｡

2.定期评估药品储备情况,85%以上药品库存周转率少于10～15日,定期评估,有分析报告和提出改进措施｡

【A】符合“B”,并

药品采购规范､储备适宜,无违规采购｡

【C】

1.有药品质量监督管理组织,由主管药师及以上人员担任负责人,职责明确｡

2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程｡

3.有药品验收相关制度与程序,保证每个环节药品的质量｡

【B】符合“C”,并

1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性｡

2.定期对药库､调剂室药品质量进行抽检,合格率达99.8%｡

3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查｡

4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析､总结,落实整

改措施｡

【A】符合“B”,并

1.医院有药品质量监测网络（平台）｡

2.库房发出药品质量合格率100%｡

4.11.3正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床眼科用药、静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

【C】

1.有药品贮存相关制度,定期对库存药品进行养护和质量检查｡

2.药品贮存基本设施与设备符合规定:

根据药物性质和贮存量配置有温､湿度控制系统,有冷藏､避光､通风､防火､防虫､防鼠､防盗设施和措施｡设施､设备质量均符合规定,运行正常｡

3.根据药品的性质､特点分别设置冷藏库､阴凉库､常温库｡化学药品､生物制品､中成药､中药饮片分别贮存,分类定位存放｡中药饮片､“毒､麻､精”药品､易燃易爆､强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库,单独贮存｡药库与药品存放区域远离污染区,温湿度和照明亮度符合有关规定;药品库按规定设置有验收､退药､发药等功能区域｡

4.有药品效期管理相关制度与处理流程｡效期药品先进先用､近期先用,对过期､不适用药品及时妥善处理,有控制措施和记录｡

5.有高危药品目录,各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志｡

6.防腐剂､外用药､消毒剂等药品与内服药､注射剂分区储存｡

7.药品名称､外观或外包装相似的药品分开放置,并作明确标示｡

8.实行药品采购､贮存､供应计算机管理,药品库存量及进出量､调剂室库存量及使用量定期盘点､账物相符｡

9.药库管理由药学专业人员负责,科室或病区备用药品应指定专人管理｡｡

【B】符合“C”,并

药库面积符合相关规定｡

【A】符合“B”,并

药品管理资料完整､详实,有可追溯措施,如实行条形码管理｡

【C】

1.麻醉药品､精神药品､医用毒性药品､放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规､规章制定相应的管理制度｡

2.“特殊管理药品”有安全设施,药库设置有“毒､麻､精”药品专用库（柜）,配有安全监控及自动报警设施;调剂室和各病房（区）､手术室等有专用保险柜,有防盗设施;放射性药品按有关规定执行｡

3.有“麻､精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序｡

4.有“麻､精”药品实行批号管理的制度与程序,开具的药品可溯源到患者｡

【B】符合“C”,并

1.药学部定期对“特殊管理药品”检查,至少每月1次｡

2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度,并严格实行｡

【A】符合“B”,并

“特殊管理药品”管理各环节措施得当,有持续改进措施,原始记录完整｡

【C】

1.有存放于急诊科､病房（区）急救室（车）､手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用､补充流程｡

2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单,有专人负责管理急救药品,并在使用后及时补充,损坏或近效期药品及时报损或更换｡

【B】符合“C”,并

定期检查急救等备用药品管理情况,对存在问题及时整改｡

【A】符合“B”,并

各科室备用急救等备用药品统一储存位置､统一规范管理､统一清单格式,保障抢救时及时获取｡

【C】

1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程｡

2.药品调剂时,认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品｡

3.药品使用遵循先拆先用,先到先用的原则｡

4.调剂作业有足够的空间与照明,门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药;住