青岛市第一批重点小巨人企业申请书模板.docx
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青岛市第一批重点小巨人企业申请书模板
附件1-1
青岛市第一批重点“小巨人”企业
申请书
企业名称（盖章）：
推荐时间：
推荐单位（盖章）：
青岛市民营经济发展局
填报说明
一、本申请书第一至第五部分由申请重点“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）填写。
二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的区市民营经济（中小企业）主管部门、财政部门。
三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》中的产品分类或行业分类惯例。
四、申请企业须根据本通知列明的申请条件，提供相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。
如弄虚作假，取消本次申请资格，且三年内不得申请。
一、企业基本情况
企业名称
所属区市
通讯地址
邮编
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
E-mail
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于
□中型□小型 □微型
所属行业
按照《国民经济行业分类（GB/T4754-2017）出的大类行业填写所属行业
具体细分领域名称
从业人数
企业类型
□国有 □合资□民营□其他
上市情况
□未上市 □已提交上市申请
□已上市 （股票代码：
）
至2022年上市计划（如有，请填写）
□ 拟筹备上市
（□上交所主板，□上交所科创板
□深交所主板，□深交所 创业板
□深交所中小板，□新三板）
二、经济效益
重要指标
2019年
2020年
预计至2023年目标
营业收入
万元
万元
主营业务收入
万元
万元
主营业务收入增长率
%
%
利润总额
万元
万元
净利润总额
万元
万元
净利润增长率
%
%
资产总额
万元
万元
负债总额
万元
万元
资产负债率
%
%
上缴税金
万元
万元
三、专业化程度
主导产品名称
从事该产品领域的时间（单位：
年）
主导产品类别
（对照《统计用产品分类目录》，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的8位或10位数字代码．无法按该目录分类的，可按行业惯例分类．如是新产品请标明）
行业领军企业（3个以内）
1.
2.3.
是否属于《工业“四基”发展目录》所列重点领域
否
是如是，具体属于核心基础零部件（元器件）□关键基础材料□先进基础工艺□产业技术基础
是否填补国内或国际空白
否
填补国内空白填补国际空白具体领域：
（限10字以内）
是否关键领域补短板
□否 □是，具体领域和环节（限10字以内）：
主导产品为知名大企业直接配套（3个以内）
1.
2.
3.
重要指标
2019年
2020年
预计至2023年目标
主导产品销售收入占
本企业营业收入比重
%
%
%
主导产品出口额占营业收入比重
%
%
%
四、创新能力
研发机构建设情况
（企业自建或与高等院校、科研机构联合建立）
技术研究院
□国家级 个□省级 个
企业技术中心
□国家级 个□省级 个
企业工程中心
□国家级 个□省级 个
院士专家工作站
□有□无
博士后工作站
□有 □无
合作院校机构名称（3个以内）1. 2.3.
研究领域已获得成果及应用情况（30字）：
重要指标
2019年
2020年
预计至2023年目标
研发经费总额
万元
万元
研发经费占营业收入比重
%
%
拥有专利情况
有效专利总数
项
项
其中
发明专利
项
项
实用新型专利
项
项
外观设计专利
项
项
主持或参与制（修）的标准数量和名称
主持制（修）项
参与制（修） 项
主持制（修）项
参与制（修） 项
主持制（修）项
参与制（修） 项
名称：
名称：
数字化赋能
□业务系统云端迁移
□已签订工业互联网平台等服务协议
（金额） 万元
□业务系统云端迁移
□已签订工业互联网平台等服务协议
（金额） 万元
数字化赋能计划、目标（50字以内）
核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）
数字化水平应用率 %
□研发设计CAX□生产制造CAM□经营管理ERP/OA
□运维服务CRM□供应链管理SRM□其他（请说明）
高新技术企业（有效期内）
□是□否，认定时间年
五、经营管理
产品生产执行标准
□国际标准 □国家标准
□行业标准□地方标准
标准全称
自主品牌数量及名称
个。
（名称）。
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况（多选）
UL□ CSA□ ETL□ GS□
其他 □（请说明）。
企业获得的管理体系认证情况（可多选）
ISO9000质量管理体系或同级认证□ISO14000环境管理体系认证□
OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□其他□（请说明）
新产业、新业态和新商业模式3（至2022年计划）
（不超过3个）① ② ③
区市民营经济（中小企业）主管部门、区市财政部门推荐意见
推荐单位（公章）：
日期：
年月日
附件1-2青岛市第一批重点“小巨人”企业基本情况表
企业名称
法定代表人
统一社会信用代码
从业人数（人）
注册时间
注册资本（万元）
企业规模
□中型□小型□微型
依据《中小企业划型标准》（工信部联企业〔2011〕300号），如出台新的划型标准，按最新标准执行。
企业类型
□国有□合资□民营□其他
所属行业
（按照《国民经济行业分类（GB/T4754-2017）》的大类行业填写所属行业）
具体细分领域
名称
主导产品类别
（对照《统计用产品分类目录》，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的8位或10位数字代码。
无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。
如是新产品请标明）
主导产品名称
是否属于《工业
“四基”发展目录》所列重点领域
□否
□是如是，具体属于：
□核心基础零部件（元器件）□关键基础材料□先进基础工艺□产业技术基础
★是否填补国内或国际空白
□否
□填补国内空白□填补国际空白具体领域：
（限10字以内）
★是否关键领域
补短板
□否
□是，具体领域和环节：
（限10字以内）
简介
（不超过500字，另附页无效）
包括但不限于以下内容：
一、企业经营管理概况。
企业主营业务，所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。
二、企业主导产品情况。
包括：
主导产品关键领域补短板、关键核心技术攻关等情况；属于产业链、供应链的哪些关键环节；为行业龙头或大企业配套、协同创新情况；参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近3年主导产品销售及市场占有率，主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，与国际国内领先水平对比情况等。
三、企业创新基本情况。
包括：
企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情况，研发经费的保障情况，创新团队情况等。
注：
1.请优先组织符合★条件的企业填报。
2.“企业名称”须与工业和信息化部公布名称一致
附件1-3
青岛市第一批重点“小巨人”企业目标表
企业名称：
（盖章）
一级指标
二级指标
实施期初始值
实施期满一年目标
实施期满两年目标
专业化程度
主营业务收入占营业收入比重（%）（70%以上）
主导产品出口额占营业收入比重（%）
获得发达国家或地区认证数量（如UL,CSA，BTL,GS）（提供相应佐证材料）
创新能力
研发经费支出占营业收入比重（%）（近2年4%以上）
有效发明专利数量（个）
实用新型、外观设计专利数量（个）
企业自建或与高校、科研机构联合建立研发机构（技术研究院、企业技术中心、企业工程中心、院士专家工作站、博士后工作站等）（个）
近2年企业研发成果转化及应用项目数量（项）
主持或参与制（修）订国际标准、国家标准或行业标准的数量（个）
经营管理
（提供相应佐证材料｝
取得相关质量管理体系认证数量（项）（如IS09000质量管理体系、IS014000环境管理体系等）
企业产品生产执行标准达到国际标准（或国家标准、行业标准）
口是／口否
口是／口否
口是／口否
数字化和工业设计赋能，业务系统云端迁移；促进提品质、创品牌
口是／口否
已是／口否
口是／口否
成长性
有上市计划（请写明：
递交申请书，或已进入辅导期）（提供相应佐证材料）
口是／口否
口是／口否
口是／口否
上年主营业务收入增长率（%）
注：
1.所有指标均需填报
2.“上年度主营业务收入增长”不作为第一批重点“小巨人”企业的申报条件
附件1-4
青岛市第一批重点“小巨人”企业项目实施方案
（提纲）
一、企业现状
（一）企业经营管理概况。
企业主营业务，所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。
（二）企业主导产品情况。
包括：
主导产品关键领域补短板、关键核心技术攻关、主导产品填补国内国际空白等情况；属于产业链、供应链的哪些关键环节；为行业龙头或大企业配套、协同创新情况；参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近3年主导产品销售及市场占有率，主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，与国际国内领先水平对比情况等。
（三）企业创新基本情况。
包括：
企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情况，研发经费的保障情况，创新团队情况等。
二、计划实施项目情况
围绕以下一项或多项内容计划开展实施的项目：
一是加大创新投入，加快技术成果产业化应用，推进工业“四基”领域或制造强国战略明确的十大重点产业领域“补短板”和“锻长板”；二是与行业龙头企业协同创新、产业链上下游协作配套，支撑产业链补链延链固链、提升产业链供应链稳定性和竞争力；三是促进数字化网络化智能化改造，业务系统向云端迁移，并通过工业设计促进提品质和创品牌。
另外，支持企业加快上市步伐，加强国际合作等，进一步增强发展潜力和国际竞争能力。
（一）项目建设内容。
围绕《青岛市第一批重点“小巨人”企业目标表》中制订的各项发展目标，编制项目主要建设内容（包括场地、资金、人员、研发、设备购置、软件研发购置等）。
如：
企业在实施关键核心技术攻关、填补国内外空白、产业链“补短板”或提升国际竞争力等方面具体任务分解、分项实施内容（工艺技术方案、设备方案、土建工程）和建设规模等。
（二）项目实施的目标和绩效。
如：
企业在实施关键核心技术攻关、填补国内外空白、产业链“补短板”或提升国际竞争力等方面预期目标、创新点和取得成效等，要分年度制订，实施期满1年、实施期满2年情况，含定性和定量描述。
（三）项目实施进度计划（实施期满1年、实施期满2年）。
附件1-5
企业知识产权一览表
序号
类别
知识产权名称
知识产权编号
授权公告日
1
发明专利/集成电路布图设计专有权/实用新型/外观设计
2
3
附件2-1
青岛市第一批支持国家（或省级）
中小企业公共服务示范平台平台
申请书
企业名称（盖章）：
推荐时间：
推荐单位（盖章）:
青岛市民营经济发展局
一、申请单位基本情况
单位名称：
平台名称：
所属区市：
注册日期：
单位性质：
法人代表：
注册地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
传真：
手机：
网址及备案号（已建网站的填写）：
电子邮件：
注册资本____万元
其中：
主要投资方名称
性质
投资比例％
上年末总资产____万元
仪器、设备数量台（套），购买价格万元，占总资产％
服务场地面积：
平方米，其中：
自有平方米，租用平方米
从业人数人
其中：
大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员人，占总人数%
二、运营管理情况（单位：
万元）
年度
营业收入
其中：
服务收入
资产总额
利润总额
上缴税金
2018
2019
2020
三、平台服务能力及业绩
获得专业服务资质情况
平台具备的服务功能（本通知支持开展的服务）
计划为专精特新“小巨人”企业提供服务内容（包括点对点服务重点“小巨人”企业，100字以内）
已服务专精特新“小巨人企业”数量
已服务专精特新“小巨人”企业名称
简介
（不超过500字）
包括但不限于以下内容：
（一）申请单位的基本情况（包括：
创立发展沿革、发展目标，以及目前的基本情况、服务功能、服务产品、服务业绩、服务企业所在区域的行业状况，在区域经济发展中的地位和作用，可持续发展情况等）；
（二）近年来服务国家级专精特新“小巨人”企业、省级瞪羚、独角兽企业或省级、市级专精特新企业的服务内容及规模等；
（三）计划服务国家级专精特新“小巨人”企业的服务内容及规模等；
（四）点对点服务国家级专精特新“小巨人”企业的预期目标及成效。
区市民营经济（中小企业）主管部门、区市财政部门推荐意见
推荐单位（公章）：
日期：
年月日
附件2-2
青岛市第一批支持国家（或省级）中小企业公共服务示范平台支持重点“小巨人”企业工作实施方案
（提纲）
一、平台现状
（一）申请单位的基本情况（包括：
创立发展沿革、发展目标，以及目前的基本情况、服务功能、服务产品、服务业绩、服务企业所在区域的行业状况，在区域经济发展中的地位和作用、平台管理运营情况、可持续发展等）；
（二）近年来为国家级专精特新“小巨人”企业、省级瞪羚、独角兽企业或省级、市级专精特新企业提供服务情况（包括：
主要服务内容、服务对象、服务规模、方式、收费等）；
（三）典型服务案例（为专精特新企业提供的技术创新，上市辅导、创新成果转化与应用、数字化智能化改造、知识产权应用、上云用云及工业设计等服务）
二、计划实施工作情况
围绕以下一项或多项服务计划实施开展的工作：
为国家级专精特新“小巨人”企业提供技术创新、上市辅导、创新成果转化与应用、数字化智能化改造、知识产权应用、上云用云及工业设计等服务。
其中，对于重点“小巨人”企业,应提供“点对点”服务。
（一）计划为专精特新“小巨人”企业提供的服务内容（包括提供服务功能、服务产品、服务内容、规模、措施等）
（二）计划为重点“小巨人”企业提供的点对点服务内容（包括提供服务功能、服务产品、服务内容、措施等）
（三）公共服务示范平台分年度（实施期满1年、实施期满2年）预期目标和取得成效。
（四）集聚创新资源，点对点服务重点“小巨人”企业，以及服务本市国家级专精特新“小巨人”企业的预期目标及成效。
附件2-3
服务国家级专精特新“小巨人”企业、省级瞪羚、独角兽企业或省级、市级专精特新企业情况一览表
序号
服务企业名称
服务企业类别
联系人
联系电话
服务内容简述（按照技术创新服务，上市辅导等融资服务，创新成果转化与应用、数字化智能化改造、知识产权应用、上云用云及工业设计等）
注：
服务企业类别：
按照“国家级专精特新“小巨人”企业、省级瞪羚、独角兽企业或省级、市级专精特新企业”填写。
附件2-4
专业服务人员名单及职称情况一览表
序号
姓名
年龄
学历
毕业学校
职称
工作分工
附件3
承诺书
本单位郑重承诺：
一、本单位递交的申请书中所填写的内容真实、准确、可靠。
二、本单位递交的附件材料事实存在，真实、可靠。
三、本单位将按照项目实施方案内容进行项目实施，完成《青岛市第一批重点“小巨人”企业目标表》中各项发展目标（或公共服务示范平台服务专精特新“小巨人”企业和重点“小巨人”企业目标）。
四、近三年来在财务、税收、安全、环保、质量等方面无重大违法违规行为及其他禁止申报专项资金的行为。
若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位承担全部法律责任。
申报单位（公章）：
法定代表人（签字）：
年月日
附件4-1
青岛市第一批重点“小巨人”企业名单汇总表
区市民营经济（中小企业）主管部门（盖章）：
序号
企业名称
（须与工业和信息化部公布的名称一致）
国家级专精特新“小巨人”企业批次
企业联系人
联系电话
1
2
3
…
附件4-2
青岛市第一批支持国家（或省级）中小企业公共服务示范平台名单汇总表
区市民营经济（中小企业）主管部门（盖章）：
序号
企业名称
国家级（或省级）中小企业公共服务示范平台名称
（具有独立法人资格，须与公布名称一致）
提供服务内容
（100字以内）
工业和信息化部（或省级中小企业主管部门）认定文号
企业联系人
联系电话
1
2
3
…
升级会员 