临湘妇幼保健院二级评审整改报告doc.docx
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临湘妇幼保健院二级评审整改报告doc
临湘妇幼保健院二级评审整改报告
7月15日，市卫生计生委邵主任带领“二级”妇幼保健机构评估小组专家小组对我院进行了等级评估。
发现了许多亮点，也发现了一些问题。
针对这些问题，医院进行了研究并制定了整改措施。
报告如下:
一、行政、财务、物流和设备管理:
1.数据的排列没有标准化，所有数据都没有分类和放置。
整改措施:
根据《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类整理所有数据。
2、妇幼保健机构人员编制标准，人员编制未达到总数的40%。
整改措施:
严格按照人员编制比例，人员编制到位。
3.没有制定重点学科建设和人才培养计划。
整改措施:
设置一个关键部门并设置3-
一、行政、财务、物流和设备管理:
1.数据的排列没有标准化，所有数据都没有分类和放置。
整改措施:
根据《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类整理所有数据。
2、妇幼保健机构人员编制标准，人员编制未达到总数的40%。
整改措施:
严格按照人员编制比例，人员编制到位。
3.没有制定重点学科建设和人才培养计划。
整改措施:
设置重点部门，制定3:
根据通知要求制定免费门诊计划，并对免费门诊进行总结。
5.病历没有及时归档。
整改措施:
住院病历应在患者出院后72小时内从档案中检索。
（工作日时间）未完成工作的，将给予相应的经济处罚。
每周
二、周五到各病房收回病历。
病房指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
6.所有借出的病历都没有在一周内归还。
整改措施:
如果借出的病历在一周内没有归还，当事人将被追究责任并受到相应的处罚。
7、病历录入繁琐。
整改措施:
建议信息部及时开通档案内联网，安装病历录入软件。
8.图书馆的书刊收藏不全面。
整改措施:
图书馆要求每年出版《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》、《病历回收交接记录》和《妇幼儿童保健》等新期刊，基本满足医疗、教学和科研的需要。
9、病历不按ICD-5号，病历未及时归档。
整改措施:
住院病历应在患者出院后72小时内从档案中检索。
（工作日时间）未完成工作的，将给予相应的经济处罚。
每周
二、周五到各病房收回病历。
病房指定人员填写《儿科》，双方签字认可。
6.所有借出的病历都没有在一周内归还。
整改措施:
如果借出的病历在一周内没有归还，当事人将被追究责任并受到相应的处罚。
7、病历录入繁琐。
整改措施:
建议信息部及时开通档案内联网，安装病历录入软件。
8.图书馆的书刊收藏不全面。
整改措施:
图书馆要求每年出版《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》、0103010、0103010、0103010和0103010等新期刊，基本满足医疗、教学和科研的需要。
9.根据ICD，医疗记录没有完全编目:
根据ICD-10，医疗记录被完全编目。
10.防病毒措施单一，应急预案没有红色头文件，没有有效的替代设备整改措施:
为了加强信息反病毒能力，办公室发布了应急预案的繁文缛节。
1
1、部分科室的脉冲压力带、湿化瓶和引流瓶未送至供应室进行集中消毒。
整改措施:
要求各部门的脉冲压带、湿化瓶、引流瓶不要送到供应室集中消毒。
1
我们将明确标价，启动病人费用查询系统，并接受公众监督。
1
5.财务部还没有建立成本会计制度。
整改措施:
建立成本核算体系，成立成本核算领导小组，开展成本费用的成本效益分析。
1
6.没有设立专职审计员。
整改措施:
完善金融监管体系。
1
7.旧医院的旧设备尚未纳入设备总分类账和明细账。
整改措施:
我已经联系财务部门，根据固定资产卡片的内容，将旧医院使用的旧设备合并到设备总账和明细账中。
1
8.设备验收表还没有放入设备档案。
整改措施:
制作另一份各部门的设备验收表，并将其放入设备档案。
1
9、未详细填写设备卡片内容。
整改措施:
除原始内容外，添加设备数量、购买年份、设备负责人等。
完善设备档案，使之一目了然。
XXXX年度设备采购计划汇总表。
整改措施:
各部门设备采购计划汇总完成后，作为医院年度设备采购计划的汇总。
2
2.x光和压力容器未申请使用许可证。
整改措施:
目前已联系陈跃祥同志，正在办理证件。
2
3、人员配备不够，值班记录不全。
整改措施:
向院务委员会报告，加强人员配置，积极完善值班和交接班记录，并做好相应工作记录，以实现-10目标，防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备整改措施:
为了加强信息反病毒能力，办公室发布了应急预案的繁文缛节。
1
1、部分科室的脉冲压力带、湿化瓶和引流瓶未送至供应室进行集中消毒。
整改措施:
要求各部门的脉冲压带、湿化瓶、引流瓶不要送到供应室集中消毒。
1
2.财务部门尚未实施相关政策和制度。
整改措施:
为进一步完善财务信息，信息将汇总到位，便于省级专家审查。
1
3.财务办公室尚未制定预算计划或年度预算表。
整改措施:
严格规范财务管理，正确执行预算计划。
1
4、护士现场未张贴医疗费用公示卡。
整改措施:
我们将明确标价，启动病人费用查询系统，并接受公众监督。
1
5.财务部还没有建立成本会计制度。
整改措施:
建立成本核算体系，成立成本核算领导小组，开展成本费用的成本效益分析。
1
6.没有设立专职审计员。
整改措施:
完善金融监管体系。
1
7.旧医院的旧设备尚未纳入设备总分类账和明细账。
整改措施:
我已经联系财务部门，根据固定资产卡片的内容，将旧医院使用的旧设备合并到设备总账和明细账中。
1
8.设备验收表还没有放入设备档案。
整改措施:
制作另一份各部门的设备验收表，并将其放入设备档案。
1
9、未详细填写设备卡片内容。
整改措施:
除原始内容外，添加设备数量、购买年份、设备负责人等。
改进设备档案以便一目了然。
XXXX年度设备采购计划汇总表。
整改措施:
各部门设备采购计划汇总完成后，将作为医院年度设备采购总计划的汇总。
2
2.x光和压力容器未申请使用许可证。
整改措施:
目前已联系陈跃祥同志，正在办理证件。
2
3、人员配备不够，值班记录不全。
整改措施:
向院务委员会报告，加强人员配置，积极完善值班和交接班记录，并做好记录
迅速组织医务人员开展宫外孕应急演练，组织护理人员学习专业知识，进行健康教育和评估。
7.妇科病理标本不在统一的标本袋中收集；
整改措施:
标本袋已经上报计划。
8、妇科项目未分类放置；
整改措施:
部门物品的合理摆放。
9、妇科更衣室格局分布不合理的纠正措施:
立即调整更衣室的布局，做出合理的布局。
四、职能部门管理实验室:
1、抽查两种急诊观察疾病，看检查报告是否及时。
没有发现紧急医疗记录。
整改措施:
积极寻求急诊科的配合，收集病历进行观察。
2、检查病房标本采集情况，检查注意事项，并抽查3个病房各1名护士，查看护理人员对标本采集的要求。
整改措施:
护理人员应仔细阅读标本收集手册。
3、微生物尚未进行，送样是否合理。
与此同时，也缺乏对菌株和有毒物种的保护。
整改措施:
微生物检测可与临湘疾控中心签订合作协议，实现资源共享。
病理室:
1.无快速冰冻切片；
整改措施:
可以与岳阳市一家医院的病理科签订合作协议，通过电话快速追踪结果。
2.无免疫组织化学和特殊染色。
整改措施:
将增加相关设备，并将相关人员送往上级医院进行研究。
超声波部门:
1、本科室聘用副高职称人员无排班和签字记录:
整改措施:
完善本部门聘用的副高级职称人员的排班和工作记录，形成书面资料；
2.疑难案件的讨论记录中没有相关发言人的意见；
整改措施:
疑难病例讨论应按三级标准要求进行补充和完善。
3.未安装紧急报警装置:
整改措施:
安装紧急报警装置；
4、相关系统有墙；
整改措施:
相关规定应按要求贴在墙上。
放射科
1.缺乏子宫输卵管造影；
整改措施:
（1）可以进行射线照相但只能使用旧方法，精确度不高。
（2）需要找医院学习使用技术和数据的各种方法。
2.缺少钼靶乳腺机；
整改措施:
钼靶乳腺机设备昂贵，需要女性工作人员。
医院事务委员会领导应讨论是否购买钼靶乳腺机。
3.放射科需要中级职称。
整改措施:
医院将及时招聘合格的放射人员。
药剂科
1.药事管理委员会会议记录的内容是陈述性的、不真实的，没有与会者的签名。
整改措施:
重写会议记录将使内容真实并提高要求。
2、药品不良反应没有医院报告、科室报告、分析总结。
整改措施:
向其他单位学习和咨询，完善不良反应信息。
3、人员数量和资质问题不符合要求；
整改措施:
医院将及时招聘合格的药学人员。
4.基本药物集中采购比例低；
整改措施:
督促基础药品采购公司完善配送权限。
5、处方合格率达不到要求；
整改措施:
修改所有不合格的病历，以符合二级审核标准。
6.抗菌药物使用和干预数据分析有待改进。
整改措施:
向其他单位学习和咨询以改进信息。
以上是我院评审中发现的问题及相应的整改措施，请上级领导审阅。
2016年7月20日，第二办公室简单的教科书内容无法满足学生的需求。
教育中常见的问题是教大脑的人不使用手，不使用手的人使用大脑，所以他们什么也做不了。
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结果是
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