儿科优势病种诊疗方案.docx
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儿科优势病种诊疗方案
肺炎喘嗽(肺炎)中医诊疗方案
中医病名:
肺炎喘嗽(TCD编码:
BEZ020)
西医病名:
肺炎(ICD-10编码:
J18.901)
肺炎喘嗽是以肺气闭塞为基本病机,以发热、咳嗽、气促、鼻煽为主要表现的肺系病证。
肺炎喘嗽相当于西医学的肺炎,即由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病
证诊断疗效标准》(ZY/TO01.4-94)肺炎喘嗽的诊断依据。
1.1起病较急,有发热,咳嗽,气促,鼻煽,痰鸣等症。
或有轻度发绀。
1.2病情严重时,喘促不安,烦躁不宁,面色灰白,发绀加重,或高热持续不退。
1.3禀赋不足患儿,常病程迁延。
新生儿患本病时,可出现不乳,口吐白沫,精神萎靡等不典型临床症状。
1.4肺部听诊:
肺部有中、细湿罗音,常伴干性罗音,或管状呼吸音。
1.5血象:
大多数白细胞总数增高,分类中性粒细胞增多。
若因病毒感染引起者,白细胞计数可减少、稍增或正常。
1.6X线透视或摄片检查:
肺部显示纹理增多、紊乱,透亮度降低,或见小片状、斑点状模糊阴影,也可呈不均匀大片阴影。
2.西医诊断标准:
参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年10月)
2.1有外感病史或传染病史。
2.2起病较急,轻者发热咳喘,喉间痰多,重者高热不退、呼吸
急促、鼻翼煽动,严重者出现烦躁不安等症状,发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫,四肢不温或厥冷,短期内肝脏增大。
或持续壮热不己,神昏澹语,四肢抽搐。
初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型
2.3肺部听诊可闻及中细湿啰音。
2.4实验室检查:
(1)胸部X线检查:
肺纹理增多、紊乱,可见小片状、斑片状阴影,或见不均匀的大片状阴影。
(2)周围血象检查:
细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,淋巴细胞可增多。
(3)病原学检查:
细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等,可获得相应的病原学诊断,病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
(二)证候诊断
1.风热闭肺证:
咳嗽,喘急,鼻煽,或伴发热重,恶风,鼻塞流涕,咽红,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数或指纹紫红于风关。
2.痰热闭肺证:
咳嗽痰多,喉间痰鸣,呼吸急促,发热,胸闷纳呆,泛吐痰涎,舌红苔黄厚,脉滑数或指纹紫于风关。
3.痰湿闭肺证:
咳嗽痰多,色白清稀,气急喘憋,胸闷纳呆,泛吐痰涎,困倦乏力,食少,大便稀溏,舌淡苔白腻,脉滑或指纹紫于风关。
4.毒热闭肺证:
高热不退,咳嗽剧烈,气急喘憋,便秘搜赤,面赤唇红,烦躁口渴,舌红而干,舌苔黄腻,脉滑数或指纹青紫。
5.心阳虚衰证:
面色苍白,咳嗽频作,咳声重浊,喉间痰鸣,气急鼻煽,口唇青紫,呼吸困难,或呼吸浅促,四肢厥冷,烦躁不安,或神萎淡漠,右胁下出现痞块并逐渐增大,舌质略紫,苔薄白,脉细弱而数,或指纹青紫,可达命关。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.中药汤剂
(1)风热闭肺证
治法:
疏风清热,宣肺开闭
推荐方药:
银翘散合麻杏石甘汤加减,炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。
(2)痰热闭肺证
治法:
清热涤痰,泄肺开闭
推荐方药:
五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减,炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜萎壳、桑白皮。
(3)痰湿闭肺证
治法:
健脾燥湿,豁痰开闭
推荐方药:
二陈汤合三子养亲汤加减,陈皮,制半夏,茯苓,苏子,紫苑,冬花,白芥子,莱菔子。
(4)毒热闭肺证
治法:
清热解毒,泄肺开闭
推荐方药:
黄连解毒汤合三拗汤加减,炙麻黄、杏仁、枳壳、黄
连、黄芩、桅子、石膏、甘草、知母。
(5)心阳虚衰证
治法:
温补心阳,救逆固脱
推荐方药:
参附龙牡救逆汤加减,人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
2.中药煮散剂(根据病情需要选择)
针对肺炎喘嗽的常证,以宣肺开闭清热化痰为基本原则,选用儿科院内制剂中药煮散剂,再结合患儿临床表现、舌象、脉象,根据不同证型随证加减。
煮散剂服用方法:
每日2〜3次,水煎滤渣服。
3.中成药
辨证选择小儿清肺颗粒、肺力咳口服液等。
(二)中药注射液
喜炎平注射液、痰热清注射液等,根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。
(三)外治法
1.药物穴位敷贴疗法适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气喘症明显者。
2.雾化吸入疗法适用于咳嗽气促,或痰多难咯者。
3.中药灌肠法口服中药困难者可选择中药灌肠法,根据不同证型、配取相应的中药液体(辨证汤剂)。
4.拔罐疗法用于肺炎后期痰多,肺部罗音难消者。
5.伏九贴敷疗法适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。
三、护理
1.室内通风,保持安静,尽力避免患儿烦躁、哭闹;
2.保持呼吸道通畅,必要时吸痰;
3.必要时吸氧,一般采用40%-50%氧气湿化后经鼻管或面罩给氧;
4.给予容易消化且富有营养的食物;
5.密切观察病情变化,做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录;
6.控制钠、水摄入,输液时避免速度过快、液体量过多,以防止增加心脏负担。
四、疗效评价
(一)评价指标
1.主要症状:
发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况
2.体征:
肺部罗音改善情况;
3.理化指标:
X线全胸片阴影吸收情况。
(二)疗效判断
临床痊愈:
体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症消失,其它临床症状消失或明显好转;肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。
显效:
体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。
肺部体征明显好转。
有效:
发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。
无效:
发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重,其他临床症状也多无改善或加重。
五、中医治疗难点分析
1.小婴儿患肺炎时咳嗽反射较弱,常无力咳痰、痰多难除。
解决方案:
加强中医外治方法的挖掘、加强拍背与体位护理指导,促进排痰。
2.病毒、肺炎支原体感染引起的肺炎,疗程较长,单纯祛邪用药恐正气难支,不利抗邪,但扶正介入的时机何时为好尚无规律。
解决方案:
根据中医邪正相争的发病学说与小儿肺脾不足的特点(肺常不足、脾常不足),探索早期外治敷脐护脾健胃,益气扶正,内治清热化痰祛邪并施的疗效。
下一步的工作思路:
1.实施小儿肺炎中医临床路径,以规范中医的诊疗行为。
2.外治法根据中医经脉穴位的理论,所用药物既不受胃酶的干扰破坏,又不经肝脏解毒而产生毒副反应,虽用药量少,却可显著促进肺部炎症的吸收及啰音的消失,积极缩短病程,尽量减少抗生素的使用从而避免其致体内菌群失调等诸多不良反应。
此方法简便、经济、有效、深受患者及家属的欢迎,因而应进一步在药物、穴位的选择等方面改进以上所列外治法,并深入研究其他传统外治方法,充分发挥
中医外治法的优势。
小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案
中医病名:
小儿泄泻病(TCD编码:
BEZ120)
西医病名:
腹泻(ICD-10编码:
k52.904)
泄泻是指排便次数增多,粪便稀薄,或泻出如水样。
古人将大便溏薄者称为“泄”,大便如水注者称为“泻”。
在未明确病因前,大便性状改变与大便次数比平时增多,统称为腹泻病(diarrhealdisease)<腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病,是儿童时期发病率最高的疾病之一。
一、诊断
(一)诊断标准
1.中医诊断标准:
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.4—94)。
(1)病史:
有乳食不节,饮食不洁或感受时邪的病史。
(2)主要症状:
大便次数增多,每日3〜5次,多达10次以上,呈淡黄色,如蛋花样,或色褐而臭;可有少量黏液。
或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。
(3)主要体征:
腹泻及呕吐较严重者,可见小便短少,体温升高,烦渴萎靡,皮肤干瘪,囟门凹陷,目珠下陷,啼哭无泪,口唇樱红,呼吸深长。
(4)辅助检查:
大便镜检可有脂肪球,少量红、白细胞;大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长,或分离出轮状病毒等;重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。
2.西医诊断标准:
参照《诸福棠实用儿科学》第7版《胡亚美、江载芳主编,人民卫生出版社,2002年)。
(1)大便性状有改变,呈稀便,水样便,黏液便或脓血便。
(2)大便次数比平时增多。
(二)疾病分期
1.急性期:
病程2周以内。
2.迁延性期:
病程2周至2个月。
3.慢性期:
病程大于2个月。
(三)疾病分型
1.轻型:
无脱水,无中毒症状。
2.中型:
轻至中度脱水或有轻度中毒症状。
3.重型:
重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升,白细胞计数明显增咼)。
(四)证候诊断
1.风寒泄泻证:
大便色淡,带有泡沫,无明显臭气,腹痛肠鸣。
或伴鼻塞,流涕,身热。
舌苔白腻,脉滑有力。
2.湿热泄泻证:
下利垢浊,稠黏臭秽,便时不畅,似痢非痢,次多量少,肛门赤灼,发热或不发热,渴不思饮,腹胀。
面黄唇红,舌红苔黄厚腻,指纹紫滞,脉濡数。
3.伤食泄泻证:
大便酸臭,或如败卵,腹部胀满,口臭纳呆,泻前腹痛哭闹,多伴恶心呕吐。
舌苔厚腻,脉滑有力。
4.脾虚泄泻证:
久泻不止,或反复发作,大便稀薄,或呈水样,带有奶瓣或不消化食物残渣。
神疲纳呆,面色少华,舌质偏淡,苔薄腻,脉弱无力。
二、治疗方案
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)风寒泄泻证
治法:
疏风散寒,化湿和中
推荐方药:
藿香正气散加减,藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。
中成药:
藿香正气口服液等。
(2)湿热泄泻证
治法:
清肠解热,化湿止泻
推荐方药:
葛根芩连汤加减,葛根、甘草、黄芩、黄连。
中成药:
枫蓼肠胃康合剂等。
(3)伤食泄泻证
治法:
运脾和胃,消食化滞
推荐方药:
保和丸加减,神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。
中成药:
小儿化积口服液等。
(4)脾虚泄泻证
治法:
健脾益气,助运止泻
推荐方药:
参苓白术散加减,人参、茯苓、白术、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。
中成药:
醒脾养儿颗粒等。
2.推拿治疗
(1)伤食泻:
补脾经,清大肠,摩腹,揉板门,运内八卦等,每日1次.或顺运八卦,清胃,补脾,清大肠,运土入水。
(2)寒湿泻:
补大肠,补脾经,推三关,揉外劳宫,揉一窝风,揉龟尾,推上七节骨,拿肚角等,每日1次.
(3)湿热泻:
清脾经,清大肠,推下七节骨,清小肠,推箕门,按揉足三里,摩腹,揉脐,揉天枢等,每日1次。
(4)脾虚泻:
补脾土,补大肠,捏脊,摩腹,推三关,运内八卦,按揉足三里,推七节骨等,每日1次。
3.外治法
(1)敷贴疗法
风寒泻方:
藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。
湿热泻方:
葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。
伤食泻方:
丁香、焦三楂、焦神曲、鸡内金。
脾虚泻方:
党参、茯苓、白术、吴茱萸。
将以上药物分别按一定比例配制成糊状药饼,根据患儿证型取一
人份,放置于患儿脐部,外以医用脚贴固定,每次帖敷6~8小时,每
日1次。
(2)针灸疗法
1针法
常规取穴:
止泻穴、足三里、三阴交。
发热加曲池;呕吐加内关、中脘;腹胀加天枢;伤食加刺四缝。
具体手法:
实证用泻法,虚证用补法,每日1次。
2灸法:
患儿取仰卧位,点燃灸条,距离皮肤2〜3厘米,灸至
皮肤红热为度,时间约15〜20分钟。
分别灸神阙、中脘、天枢、足三里等穴,如食滞明显,可加脾俞、胃俞等穴;脾肾阳虚者加肾俞,每
日1次。
或选用多功能艾灸仪治疗。
(3)中药经皮治疗
(4)生物电共振治疗
4.基础治疗
(1)轻度脱水者给予ORS口服补液盐:
中度以上脱水者给予静脉补液。
(2)体温超过38.5摄氏度者给予口服布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。
(3)合并细菌感染者给予抗生素治疗。
四、护理
1.适当控制饮食,减轻脾胃负担。
对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食,以后随着病情好转,逐渐增加饮食量,忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。
2.保持皮肤清洁干燥,勤换尿布。
每次大便后,要用温水清洗臀
部,防止发生红臀。
3.密切观察病情变化,及早发现泄泻变证。
五、疗效评价
1.评价标准参照国家卫生部药政局2002年版《新药(中药)
治疗小儿腹泻疗效评定标准》。
临床痊愈:
大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常,异常理化指标恢复正常,主症积分减少》90%。
显效:
大便次数明显减少(减少至治疗前的1/3或以下),性状好转,症状、体征及异常理化指标明显改善,主症积分减少<90%、>67%。
有效:
大便次数减少至治疗前的1/2以下,性状好转,症状、体征及异常理化指标有所改善,主症积分减少<67%、》33%。
无效:
不符合以上标准者,主症积分减少<33%。
2.评价方法疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行
评价,评价方法参照国家卫生部药政局2002年《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。
六、中医治疗难点分析
运用中医药疗法治疗非感染性腹泻具有极佳疗效,而且可选方法众多,如何科学规范的对各种方法进行最优化、最经济的组合成为以后临床工作的目标之一。
下一步的工作思路:
严谨规范的进行中医外治法治疗小儿泄泻的临床研究,为进一步提咼疗效、完善治疗方案、发挥中医特色提供可信依据。
急乳蛾病(急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎)中医
诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照《中医耳鼻咽喉科常见病证诊疗指南》(中华中医药学会主编,中国中医药出版社,2012年)、普通高等教育“^一五”国家级规划教材《中医耳鼻咽喉科学》第二版(王士贞主编,中国中医药出版社,2007年)。
诊断依据:
(1)病史:
可有受凉、疲劳、感冒病史。
(2)临床症状:
起病急,咽痛,吞咽困难。
全身可伴有恶寒、发热、头痛、纳差、乏力、周身不适等。
(3)局部检查:
扁桃体红肿,表面可有黄白色脓点,重者腐脓成片,但不超出扁桃体范围。
下颌角淋巴结可肿大。
(4)其他检查:
血常规:
白细胞总数升高,中性白细胞增多。
2.西医诊断标准:
参照全国高等医药院校五年制教材《耳鼻咽喉头颈外科学》第七版(田勇泉主编,人民卫生出版社,2008年)。
全身症状:
多见于急性化脓性扁桃体炎、起病急,可有畏寒、高热、食欲下降、乏力、全身不适、便秘等。
局部症状:
剧烈咽痛为主,常放射至耳部,伴有吞咽困难。
下颌下淋巴结肿大,有时感到转头不便。
葡萄球菌感染者,扁桃体肿大较显著。
体格检查:
急性病容。
咽部粘膜呈弥漫性充血,以扁桃体及两颚弓最为严重。
颚扁桃体肿大,在其表面可显黄白色脓点,或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物,可连成一片形成假膜,下颌下淋巴结常肿大。
辅助检查:
血白细胞总数及中性粒细胞增高。
(二)证候诊断
1.风热外犯证咽痛逐渐加剧,灼热,吞咽时疼痛加重;扁桃体红肿;发热,微恶风,头痛,咳嗽;舌边尖红,苔薄白,脉浮数。
2.热毒炽盛证咽痛剧烈,吞咽困难;身状热,口渴,大便秘结。
咽部及扁桃体充血红肿,或已成脓,或未成脓;舌质红,苔黄,脉数
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.风热外犯证
治法:
疏风清热。
推荐方药:
银翘散加减。
常用药:
金银花、连翘、荆芥、防风、黄苓、赤
芍、玄参、牛蒡子、桔梗、芦根、竹叶、薄荷、甘草等。
中成药:
连花清瘟胶囊、金莲花颗粒等。
2•热毒炽盛证
治法:
清热解毒。
(1)无脓者
推荐方药:
普济消毒饮加减。
牛蒡子、黄苓、金银花、桔梗、板蓝根、马勃、玄参、升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、连翘、生甘草等。
中成药:
疏风解毒胶囊、金莲花颗粒等。
(2)成脓者
推荐方药:
普济消毒饮合仙方活命饮化裁。
牛蒡子、黄苓、金银花、桔梗、板蓝根、马勃、玄参、生升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、连翘、天花粉、薏苡仁、生甘草等。
中成药:
黄氏响声丸、疏风解毒胶囊、金莲花颗粒等。
(二)特色疗法
1.吹药
选用清热解毒、利咽消肿的中药粉剂吹于患处,每日数次。
2.含服
用清热解毒利咽中药含片或丸剂含服。
3.含漱
用清热解毒、利咽消肿的中药煎水含漱,每日数次。
4.雾化吸入
可用清热解毒利咽的双黄连注射液,雾化吸入,每日1〜2次。
5.针灸疗法
(1)体针
以合谷、天容、廉泉、内庭、曲池为主穴,天突、少泽、鱼际等为配穴。
每次取主穴、配穴各1〜2穴。
(2)刺血法
咽痛剧烈伴发热,扁桃体红肿成脓阶段,可用三棱针在耳尖、耳背或十宣穴点刺放血,以泄热毒。
(3)耳穴贴压
扁桃体、咽喉、肺、胃、肾上腺等穴,每次取3〜5穴。
6.推拿
咽痛剧烈、吞咽困难、汤水难下者,可用推拿法缓解患者咽部疼痛,得以服药和饮食。
(3)健康指导
1.慎起居,加强锻炼。
2.饮食有节,忌辛辣炙煿,禁烟酒。
3•注意口腔卫生,及时治疗邻近组织疾病。
三、疗效评价
(一)评价标准
中医疗效评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效
标准一一耳鼻喉科病证诊断疗效标准》(1994年)。
治愈:
咽部症状消失,检查正常,积分减少》95%
好转:
咽部症状明显减轻,扁桃体脓点消除,积分减少》70%V95%
有效:
咽部症状和体征减轻,体征积分减少》30%V70%
无效:
症状和体征无明显变化,或积分减少V30%
(二)评价方法
1•记分方法:
根据中医证候量化表内容,由医生询问及检查患者的情况后填写门诊评分记录,根据患者症状体征进行评分。
2•疗效评估方法:
各证型的评价参照《中药新药临床研究指导原则》。
在治
疗前、治疗第1、2、3天及治疗结束时进行评价。
急乳蛾病中医证候分级量化评分标准
主症及体征
0分
轻(2分)
中(4分)
重(6分)
扁桃体大小
正常
1°
n°
扁桃体充血
无
淡红色
充血可见少量血丝
整个充血,大量布满血丝
分泌物
无
点状
压迫有少许脓液溢出
呈片状的脓苔
咽痛
无
咽痛轻微、偶有:
咽痛但不影响吞咽
咽痛伴吞咽困难—
发热
无
低热,但<38C
高热,38C〜38.9C
状热,》39C
刺激性咳嗽
无
偶尔
经常
频繁
阻塞感
无
轻微
明显
较重
腭弓充血粘连
无
粘连1/3部—
粘连2/3
整个扁桃周围粘连
汗出
无
微汗出
汗出
汗出湿衣
口渴
无
偶有
口渴
口渴引饮
倦怠
无
稍有疲倦,不影响活动
倦怠明显,不愿活动
精神倦怠,卧床不起
泛恶
无
稍有恶心,不影响进食
时时泛恶,进食减少
恶心欲吐,不能进食