温病学笔记优质严制.docx

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温病学笔记优质严制

温病学笔记

前言:

温病学是研究温病发生发展规律和诊治方法的一门学科。

主要讨论临床上各种温病的病变规律和证治，具有临床课的性质；而其理论和诊断治疗内容广泛运用于临床各科，是中医学的重要基础，所以又具有基础课的功能。

现代温病学主要是以清代温病学家所创建的温病学说为基础，结合了历代温病学家的学术经验，并吸取了现代临床经验和科研成果而构成的学科体系。

内容主要包括温病的病因和发病学说、辨证理论、特色诊断方法、治则治法、预防护理以及各种温病的具体诊治方法。

温病的概念：

（1）温病病因是感受外界温邪，发病是由于外界的致病物质侵入人体而造成。

（2）温病主要临床表现是发热，各种温病在病变的不同阶段均有不同程度的发热。

（3）温病的病理特点是在病变过程中热象偏重，且很容易-损伤人体的阴液，特别是温病的后期阶段伤阴的现象尤为明显。

（4）温病不是某一种疾病，而是多种疾病的总称，属于外感疾病的范畴。

基本特征：

（1）起病急，传变快

（2）发热为主症，热象偏重

（3）易化燥伤阴

（4）易内陷生变

分别温热与湿热之不同

温热类温病

湿热类温病

病邪性质

纯热无湿（风热、暑热、燥热）

温热相兼（如湿热、者湿等）

发病部位

多为肺卫,亦可发于气分或营血分

多为脾胃

起病、传变及病程特点

起病较急,传变较快,病程一般不长

起病较缓，传变较慢，病程较长，缠绵难解）

证候特点

热象显著,易出现化燥伤阴现象。

初起多见肺卫表证或里热亢盛证；继之见肺胃气分热盛证，以及热入营分、热闭心包、热盛动风、热盛动血等热入营血之里热证候；后期则多见气阴两伤，出现肺胃阴伤、甚至肝肾真阴亏损证

初起发热及伤阴表现多不明显，而阳气被遏征象较着，多表现为湿重热轻，见上、中焦卫气同病之证；继之则留恋气分，果阻脾胃，弥漫三焦，以中焦为病变重心，出现湿热并重或热重于湿之证；后黹既可化燥伤阴，出现腑实、营、血分证，亦可从湿而化，损伤阳气，出现湿胜阳微证

治疗特点

以清热救阴为大法，宜用辛凉、辛寒、苦寒、甘寒、咸寒等方药

以化湿清热为大法，宜用芳香、苦温、苦寒、潆渗等方药

包括病种

风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、暑热疫等。

湿温、暑温夹湿、伏暑、湿热疫、霍乱等

分别温病与伤寒的关系

风温

伤寒

病因

风热病邪

风寒病邪

病机特点

初起邪犯肺卫，继则肺胃热盛，甚则热陷心营，后期易伤肺胃阴液

初起寒束于表，郁闭卫阳，继则寒邪化热内传入里，后期易伤脾肾阳气

初起证候

呈表热证，发热重，恶寒轻，口渴，咳嗽，无汗或少汗，苔薄白舌边尖红，脉浮数

呈表寒证，恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗，苔薄白，脉浮紧

初起治法

辛凉解表

辛温解表

初起用方

如银翘散、桑菊饮等

如麻黄汤、桂枝汤等

后期治法

滋养肺胃

温补脾肾

后期用方

如沙参麦冬汤

如理中汤、四逆汤

风热病邪、暑热病邪、温热病邪、燥热病邪区别

形成条件

致病特点

风热病邪

多形成冬春季节，具有风热性质的一种外感病邪

多先犯肺卫：

可通过口鼻呼吸入侵，初起时邪袭上焦肺卫，引起肺卫失宣，出现发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等肺卫表证，进一步发展，多见邪热壅肺，或痰热阻肺，临床可见咳喘、痰呜、气急

暑热病邪

暑热病邪的形成多在夏季，具有强烈火热性质的一种外感病邪

发病可径犯阳明：

如壮热，大汗出，面赤，口渴，脉洪大

易于耗气伤津：

易见身热，汗出，口渴，齿燥，神倦，脉虚等症状

易致闭窍动风

易夹湿邪为患

燥热病邪

燥为秋令主气，每逢初秋季节久晴无雨，气候干燥之时，容易发生燥邪为患

病位以肺为主，燥热病邪亦从口鼻而入，所以先犯于肺；症见发热，微恶风寒，口鼻干燥，咳嗽少痰热势渐盛时，导致肺燥阴伤，症见热甚，咳嗽气急，胸满胁痛，咽干口燥等，病之后期则表现为肺阴伤之证，可见干咳少痰，口燥，舌光红等

易致津液干燥

温热病邪

《素问。

生气通天论》说“冬伤于寒，春必病温”亦称之为伏寒化温

病初即导致里热证，温热病邪不兼具风，暑，湿，燥等病邪特性，故初起就有明显的里热证，初病即见里热炽盛证候，或见灼热，烦渴，尿赤，舌红苔黄等气分证；或见班疹，神昏，舌绛等营分证

病情较重而易闭窍，动风，动血，由于温热病邪的温热特性突出，易化火，化毒，多见闭窍，动风之变而发生神昏，痉厥

易耗伤阴液，后期多肝肾阴伤；初起即可见到烦渴，尿短赤，便秘等，病程后期，多耗伤肝肾之阴，出现低热，颧赤，口燥咽干，脉虚，神倦，或手指蠕动，舌干红绛而痿等症状。

新感温病和伏气温病初起的临床表现、病机传变、治疗原则

新感温病

伏邪温病

成因

感邪后主即发病

感邪后邪气伏藏，逾时而发

病机传变

初起病在表，或从表解或自表入里由浅至深传变

伏邪自里而发，或由里达表，或进一步内陷深入，若伏邪不能外达，或透邪不尽，则病难痊愈

证候特点

初起即现表证，而无里热证

初起即现里热证，如无外感引发则无表证

治疗

初起以解表透邪为主

初起以清里为主

温病辨证除了要有中医学八网、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。

临床上的意义：

（1）作为分析温病病机的理论基础

（2）作为辨别温病各种证候类型的基本网领

（3）作为判断温病过程中病位病情的标准

（4）作为确立温病治则治法的依据

卫气营血临床表现：

证型

病理

证候

辨证要点

卫

邪郁卫表，邪正相争

发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数

发热，微恶寒，口微渴

气

邪正剧争，热炽津伤

壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力

壮热，不恶寒，口渴，苔黄

气分证的病变范围较大，此以热盛阳明为代表

营

热灼营阴，扰神窜络

身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数

身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐，舌红绛

血

动血耗血，瘀热内阻

身热，躁扰不安，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛

斑疹，急性多部位，多窍道（腔道）出血，舌质深绛

三焦临床表现

证型

病理

证候

辨证要点

上焦

温

邪

犯

肺

卫气受郁，肺气失宣

发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数

发热，微恶风寒，咳嗽

邪热壅肺，肺气闭郁

身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数

身热，咳喘，苔黄

湿热阻肺，肺失清肃

恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓

身热不掦，胸闷，咳嗽，苔白腻

邪犯

心包

邪热内陷，机窍阻闭

身热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛

神昏，肢厥，舌绛

湿热酿痰，蒙蔽心包

身热，神识似清似昧或时清时昧，或有谵语，苔腻

神识昏蒙，苔腻

中焦

阳明热炽

胃经热炽津伤

壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，苔黄燥，脉洪大面数

壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大

阳明邪结

肠道热结传失司

曰晡潮热，神昏谵语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄而燥

潮热，便秘，苔黄黑燥，脉沉实有力

湿热积滞，搏结肠腑

身热，烦躁，胸闷痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数

身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻，黄浊

湿阻大肠

大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡

大便不通，少腹满，苔垢腻

湿热中阻

湿热果阻脾胃，升降失司

身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻等；或高热持续，不为汗衰，烦躁，脘腹痛满，恶心欲吐，舌绛，苔黄腻，黄浊

身热，脘痞，呕恶，苔腻

有湿与热偏轻偏重的区别

下焦

肾精耗损

邪热久羁耗损肾阴

神疲委顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜，干枯而痿，脉虚

手足心热甚于手足背，舌绛不鲜，干枯而痿，脉虚

虚风内动

肾精虚损，肝失涵养，虚风内动

神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动或瘛瘲，脉虚弱

手指蠕动或瘛瘲，舌干绛而痿，脉虚

温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，这种动态的变化就是传变，主要是温邪与人体正气相互斗争的结果，也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律，一般不外由表入里、由浅入深、即多数温病由卫分证开始，再由气分、营分、血分传变，但临床上传变的情况是复杂的，没有固定不变的模式。

　　上、中、下三焦证候不仅表示三焦所属脏腑的病理变化和证候表现，它同时也标志着温病发展过程中的不同阶段；在温病的传变中，还有顺传与逆传之分：

如温病初起，病邪始犯于上焦肺卫，再传至中焦阳明胃，一般称为顺传。

若肺卫之邪不下传于胃，而内陷心包，则称为逆传心包。

逆传心包的临床表现为：

初病有恶寒发热等肺卫见证，甚或寒战高热，旋即发生神昏肢厥，病情危笃。

顺传的特点是：

病邪以脏传腑，正气较盛，病情较稳定，预后较好。

逆传的特点是：

发病急骤，病邪以腑传脏，来劫凶猛而正虚邪实，病情重，预后较差

“区别卫气营血辨证与三焦辨证，在临床上如何相辅运用”

二者共同点

（1）辨证意义上的共同点：

卫气营血辨证和三焦辨证在温病的辨证意义上是一致的，二者均用以分析温病病理变化，辨别病变部位，掌握病势轻重，认识病情传变，归纳证候类型，从而为确定治疗原则提供依据。

卫气营血辨证主要分析温病发展过程中不同阶段的表现。

三焦辨证则主要阐述温病病变不同阶段所属脏腑的病变部位。

（2）病机及证候表现上的共同点：

上焦手太阴肺卫表证可归属于卫分证，上焦热壅于肺证属气分证范畴，而上焦热入心包证一般可归属营分证范畴；中焦足阳明胃、手阳明大肠以及足太阴脾的病证均属气分证范畴

二者不同点

（1）证候表现上：

以具体病变而言，上焦肺卫病证，相当于卫分证。

但上焦病变中邪热壅肺而无表证者，则属于气分证范围；上焦肺热盛极而入血伤及肺络，引起咯血者则引属血分证范围。

上焦病变中邪陷心包的病变，可归属于营分证范围，但其病机变化与营分证不完全相同：

前者主要是邪邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。

（2）病理变化上：

卫气营血辨证着眼于邪实的一面，基本没有论及温病后期邪少虚多、阴液虚损，甚至正气外脱的虚证病变，而三焦辨证不仅阐述了温病初期、中期和极期的病变，其上焦证和中焦证中对肺胃阴伤及下焦证中对温病后期肝肾阴伤、虚风内动等虚证也作了详细的阐述，补充了卫气营血辨证论虚证的不足。

“辨舌在温病诊断上具有相当临床意义”

∙是通过对舌苔和舌质及形态的观察，来判断病证性质的一种诊断方法。

∙舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等脏腑有许多经络相通，同时又与肺、小肠、大肠等脏腑有间接的联系，从而使舌与全身各脏腑有着密切的联系，舌犹如内在脏腑的一面镜子。

同时，人体气血津液的盈亏情况也可以从舌象上反映出来。

∙对于掌握温病的病机和发展趋势有重要的作用。

卫气营血治则和三焦治则

卫气营血治则中指出，邪在卫分主要用“汗”法治疗。

汗“法即解表透邪之法，就温病而言，主要以辛凉解表为主，对有湿邪在表者，当用辛温芳香化湿之剂，如藿朴夏苓汤等。

对表气中郁闭较甚而恶寒较明显、无汗的表热证，亦可在辛凉之剂中配合少许辛温之品，如淡豆豉、荆芥等，以增加透