安全生产常用表格.docx
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安全生产常用表格
CompanyDocumentnumber：
WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
安全生产常用表格
其他类表格
1.劳保用品发放标准····································1
2.安全防护用品发放统计表······························2
3.安全生产责任制考核记录······························4
4.安全责任目标考核记录·······························16
5.管理人员花名册·····································24
6.公司安全组织机构···································26
7.安全事故记录·······································27
8.安全投入计划·······································29
9.安全投入台帐·······································30
10.特种设备台帐······································31
11.特种设备维护保养记录······························38
12.年度安全计划······································39
13.相关方资质审查表··································41
14.职业危害告知书····································42
15.职业卫生检查记录··································52
16.应急预案培训记录··································57
17.应急救援物资······································59
18.安全技术交底封面··································61
19.安全技术交底表格··································62
20.日常班前活动记录··································63
21.班组周安全活动记录································64
22.常去安全标志统计表································65
23.安全操作规程牌统计表······························67
24.安全设施费统计表··································68
25.安全防护用具及机械设备准用登记表··················71
26.机械设备安装验收单································73
27.机械设备验收单····································75
28.动火审批表········································77
29.应急演练记录······································88
30.会议纪要··········································90
公司劳保用品发放标准表号：
Q/ASM—B36F01
定
安全帽
工作帽
安全带
平镜
风镜
墨镜
耳塞
口罩
防毒面具
套袖
围裙
耐酸围裙
防静电工作服
防静电连体服
放辐射服
工作鞋
翻皮鞋
水靴
绝缘鞋
静电传导鞋
防静电鞋
耐酸手套
绝缘手套
乳胶手套
薄乳胶手套
挂胶手套
长皮手套
短皮手套
汗布手套
针织手套
线手套
一次性手套
一次性脚套
洗发精
肥皂
毛巾
木耳
定员
额
单位
顶
顶
条
副
副
副
副
副
副
副
件
件
件
件
件
双
双
双
双
双
双
副
副
副
副
副
副
副
副
副
副
副
副
瓶
块
条
斤
使用期限（月/年）
1年
1年
1年
3月
2月
3月
3月
1月
1月
2月
3月
6月
2月
3月
2月
3月
1月
2月
6月
1年
6月
6件/月
6月
1年
6月
1年
4月
6月
6月
1年
6月
1年
6月
1年
1月
1月
1年
1月
1月
1月
1月
1月
1月
1月
1月
1月
1月
1月
1月
3月
3月
安全防护用品使用发放统计表
序号
劳保用品名称
型号
数量
领用时间
领用人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
安全防护用品使用发放统计表
序号
劳保用品名称
型号
数量
领用时间
领用人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全生产责任制考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
安全管理
目标
单位名称：
日期：
安全责任目标
分解
单位名称：
日期：
安全责任目标
考核规定
单位名称：
日期：
安全责任目标
考核记录
单位名称：
日期：
安全责任目标考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任目标执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核门部门（人）各一份制表人：
安全责任目标考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任目标执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核门部门（人）各一份制表人：
安全责任目标考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任目标执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核门部门（人）各一份制表人：
安全责任目标考核记录
单位名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任目标执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核负责人：
年月日
注：
考核与被考核门部门（人）各一份制表人：
管理人员花名册
单位名称：
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职务
证件名称
证件编号
发证时间
复审时间
从事本岗位起始时间
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
负责人：
制表人：
管理人员花名册
单位名称：
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职务
证件名称
证件编号
发证时间
复审时间
从事本岗位起始时间
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
负责人：
制表人：
安全组织体系结构
直接管理关系
协助管理关系
（安委会成员中不要包含有业主和监理单位的成员，但是可以参加安委会的会议等安全活动）
安全事故记录
单位名称
发生事故时间
事故类别
事故性质
事故
情况
姓名
性别
年龄
工种
工龄
伤亡未遂情况
经济损失（元）
直接
间接
事故经过及处理情况：
负责人
年月日
记录人
年月日
职工意外伤害保险
单位名称：
日期：
安全投入计划
单位
时间
序号
投入项目
投入费用
投入时间
备注
1
安全培训费
2
安全设施改造费
3
安全宣传费
4
安全资料费
5
安全会员费
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
安全投入台帐
序号
投入项目
投入费用
投入时间
责任人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
叉车台帐
序号
资产编号
名称
车牌号
规格或型号
启用日期
存放地点
使用状况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
公司储气罐汇总台帐
序号
名称
设备编号
注册号码
安装位置
检验时间
检验周期
下次检验时间
安全阀（型号、时间）
检验单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
公司电梯台帐汇总
序号
设备
设备编号
注册号码
安装位置
检验时间
检验周期
下次检验时间
检验单位
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
公司起重机台帐汇总
序号
设备
设备编号
注册号码
安装位置
检验时间
检验周期
下次检验时间
检验单位
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
压力管道汇总台帐
序号
设备
设备编号
注册号码
安装位置
检验时间
检验周期
下次检验时间
检验单位
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
安全阀汇总台帐
序号
设备
设备型号
公称直径（MM）
数量（个）
检验时间
检验周期
下次检验时间
检验单位
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
公司锅炉汇总台帐
序号
设备
设备型号
启用时间
位置
下次检验时间
检验单位
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
升级会员 