调解协议书格式完整版.docx

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调解协议书格式完整版

调解协议书格式

调解协议书格式范文

甲方：

乙方：

身份证号：

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并且给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并且与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法

1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准（六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资），一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于_____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____元整。

因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元（大写：

______整）。

甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并且本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的'人文关怀，而做出的一次性补偿。

四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并且向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。

如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方：

乙方：

年月日年月日

医疗机构名称：

_____

医疗机构法定代理人：

__________

调解机构：

__________

患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：

____________________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院（门诊）_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。

经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：

医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

医院同意向患方实行一次性经济补偿：

__________（￥_____元）

第三条：

医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：

本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

_____

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期：

年月日

调解和解协议书

【实用】调解和解协议书四篇

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，

申请人：

×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。

职业：

××××××。

被申请人：

××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。

职业：

××××。

纠纷简要情况：

200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××,并因此花去医疗费共计××余元。

双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由××承担所有的医疗费用;

2）××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;

履行协议的方式、地点、期限：

本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。

在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）

调解员（签名）

年月日

甲方（公司）：

乙方：

（员工）

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并且本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的`一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并且向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。

如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

年月日

乙方：

年月日

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计元。

二、付款时间及办法：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。

以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金元。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本

协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议。

十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

十一、协议附件

甲方：

二零一年乙方：

月日见证人：

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

经双方协商一致，现甲方与乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。

甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。

经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：

（签字）年月日

乙方：

（签字）年月日

见证方：

（签字）年月日

打架调解协议书

打架调解协议书四篇

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就20xx年10月8日晚自习后打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费，精神抚慰金等合计人民币元，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

三、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

七、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

（签字）

乙方：

（签字）

见证人：

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：

陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。

职业：

拉丝厂操作工。

被申请人：

郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。

职业：

拉丝厂经营者。

纠纷简要情况：

20xx年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。

郑某某拒绝为其支付医疗费用。

陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由郑某某承担所有的医疗费用;

2）郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;

3）陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1）本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。

2）在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的.医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）调解员（签名）

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就20xx年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币xx元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

（签字）乙方：

（签字）见证人：

年月日年月日年月日

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就年月日在三民中心小学操场因意外造成乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方人民币元。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

（签字）乙方：

（签字）见证人：

xxxx年xx月xx日xx年xx月xx日

调解协议书

调解协议书

调解协议书

（一）：

人民调解协议书

编号：

（20XX）都新民调第号

当事人：

姓名xxx性别男民族汉年龄35职业或职务居民联系方式单位或住址xx小区

姓名卞留才性别男民族汉年龄32职业或职务居民联系方式单位或住址盐都新区福裕小区

纠纷简要状况：

卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资xx元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，自我只能拿出xx元，另xx元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。

今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才欠的，与他无关，因此拒绝还款。

两人发生矛盾。

经调解，自愿达成如下协议：

1、xx元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;

2、王军与赌博恶习彻底划清界限。

履行方式、时限

本协议一式叁份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）

（人民调解委员会印章）20XX年2月22日

调解协议书

（二）：

工伤调解协议书

甲方：

xx公司

乙方：

xx身份证号：

xx乙方儿子：

xx身份证号：

xx乙方儿媳：

xx身份证号：

xx

乙方于2013年5月3日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。

双方均认可该次事故为工伤。

为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟（￥xx。

00）元，于二?

一三年七月十九日打入乙方贵州农村信用社账户xx1。

该赔偿金包括：

①乙方因工伤停工留薪期盼遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿职责。

乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿职责。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元（￥xx00）元（出院时退回xx。

71元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。

其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：

①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金xx元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

甲方：

（签名）乙方：

（签名）

滑石乡调解委员会：

（盖章）（签名）

岩脚村村民调解委员会：

（盖章）（签名）

签订日期：

年月日

调解协议书（三）：

合同争议调解协议书

申请人名称：

乐山市金源纺织有限职责公司法定代表人：

袁金平委托代理人：

李泉

被申请人名称：

乐山市恒嘉纺织有限职责公司法定代表人：

江长清委托代理人：

黄伟争议的主要事实：

申请方与被请方于20XX年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。

双方各存封样。

申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。

20XX年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品内含化纤成份，颜色不符，要求退货。

申请方认为，产品与封样相符，不一样意退货。

为此，双方发生争执。

协商不成，乐山市金源纺织有限职责公司向我局提出调解申请。

调解结果：

经查明：

此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。

经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除内含红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、20XX年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20XX年11月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人：

被申请方代理人：

调解员署名：

20XX年10月19日

调解协议书（四）：

交通事故赔偿调解协议书

肇事赔偿方：

，身份证号：

。

所驾车号：

受害方：

20XX年7月31日21时10分许，肇事方驾驶“云A666G7”号轿车停放在柏果金雷宾馆B楼西南面的坡上，在无人驾驶的状况下滑行与受害方敖晶停放在金雷宾馆B楼旁边的“云D777KA”相撞，造成敖晶的“云D777KA”轿车损坏。

事故发生后，经盘县交通警察大队进行现场勘察，于20XX年7月31日以“第520222820XX00279号”《道路交通事故认定书》作出认定：

“桂俊勇承担此次事故的全部职责”，“敖晶无职责”。

现经柏果镇综合治理办公室主持双方调解，双方就相关赔偿问题，自愿达成本协议：

一、车辆修理及费用负担：

由肇事方桂俊勇在本协议签订后两日内负责将敖晶受损害的车辆送到有资质的轿车修理厂家进行修复。

修复车辆所产生的全部费用由桂俊勇负担。

二、车辆修复期限：

肇事方桂俊勇应当在20XX年8月16日前将前述车辆修复后完好地交付给受损害方敖晶。

其修复标准以“4S店”确定为准。

双方确定本车修理厂家为《柏果万通修理厂》。

车辆修复后，由肇事方及时通知受损害方在《万通修理厂》进行现场验收，并交付受损方敖晶。

三、车辆受损贬值补偿金

肇事方除前述负责修复车辆外，另一次性补偿给车辆受损害方敖晶人民币叁万伍仟陆佰元（￥35600。

00），作为因新车受损贬值的补偿。

此款在本协议签订时当场给付，给付后由受损方敖晶出具收款收条。

四、违约职责：

双方务必诚信守约，按照约定履行义务，否则承担另一方所造成损失的200%损失赔偿职责。

五、其他约定：

本协议签订后，双方各自自觉履行约定，不得互相纠缠。

否则承担所产生的不利后果职责。

五、本协议一式三份，双方各持一份，调解主持单位存档一份，并自签字署名之日起生效。

协议双方（签章）：

肇事方担保人：

签订日期：

调解协议书（五）：

劳动纠纷调解协议书

甲方：

乙方：

身份证号：

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自我的做法确实存在必须问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法

1、思考到乙方在甲方工作期间的实际状况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准（六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资），一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于_____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____元整。

因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元（大写：

______整）。

甲方支付乙方之补偿费用，已经充分思考了乙方的实际状况，并本着以人为本的'原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

2、其他：

___________________________________

四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方带给撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方带给的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定，双方均应用心履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其个性授权的代理人交付上述约定款项，乙方（或者个性授权代理人）收到后应签署收款凭据。

如果甲方不按照约定履行付款义务，就应承担相应的违约职责。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

（4）

甲方：

乙方：

年月日年月日

调解协议书（六）：

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

_____医疗机构法定代理人：

__________

调解机构：

__________

患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：

____________________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院（门诊）_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。

经医患双方行为主体同意，医患双方均愿透过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：

医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

医院同意向患方实行一次性经济补偿：

__________（￥_____元

第三条：

医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：

本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

_____

医方法定代表人（签章）：