应征公民体格检查表正式版.docx
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应征公民体格检查表正式版
省（市、区）县（市、区）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡（镇、街道）村（号）
外
科
身高cm体重kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛门
皮肤、文身
其他
内
科
血压mmHg签名：
口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
神经
其他
眼
科
右眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
签名：
左眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
色觉
□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常
医师意见
签名：
病史
眼病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
□正常□迟钝□丧失
签名：
病史
医师意见
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎咬牙
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALTCRUREA
HBsAgHIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
主检医师意见
主检医师签名：
年月日
体格结果及结论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章
年月日
备注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
体格检查表
姓名
性别
出生
年月日
半免
身冠
一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：
右____左____
矫正：
右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：
正常记号为
（一）。
体检日期：
年月日
云南省医师护士注册体格检查表（试行）
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
联系
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。
（在每一项后面打√）
如填写“有”，请做详尽描述。
（包括：
病种、分期、治疗情况）
精神病无□有□
癔症无□有□
吸食、注射毒品史无□有□
慢性肾炎无□有□
传染性疾病无□有□
癫痫病无□有□
严重的神经官能症无□有□
器质性心脏病、心肌病无□有□
尿毒症无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病无□有□
基本情况
身高
cm
体重
Kg
血压
/mmHg
医师签字：
内科
呼吸系统
心脏
医师意见：
签字
神经系统
腹部器官
其他
外科
颈部
皮肤
医师意见：
签字
脊柱
四肢关节
其他
眼科
裸眼
视力
左
矫正视力
左
色觉
功能
左
医师意见：
签字
右
右
右
其他
耳鼻
喉科
听力
左耳米右耳米
医师意见：
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
胸部X线
正位片
医师签名：
化验单粘贴处（必检项目）
肝功：
（谷丙转氨酶）
肾功：
（肌酐尿素氮）
乙肝两对半：
丙肝：
体检结论：
主检医师签字：
体检医院公章：
年月日
中国轻纺城中心幼儿园儿童体格检查记录表
班级_________________学期_______________
姓 名
性别
出生 日期
身高（cm）
评价
体重（kg）
血色素
视力
其 他
体检结论
第一
季度
评价
第二
季度
评价
母絮涵
女
张晨
男
丁子孟
女
潘庭筠
男
王悦
女
叶琳娜
女
王紫涵
女
单语菲
女
陈伟奥
男
08.10.04
金晟杰
男
王晨皓
男
沈铭渝
男
杨锦宸
男
翁以诺
女
胡晟宇
男
张芷嫣
女
王展逸
男
徐振宇
男
朱研萱
女
毛哲炜
男
张宇萱
女
曹芳瑜
女
阮俊豪
男
张可欣
女
王禾
女
郑宇星
男
中国轻纺城中心幼儿园儿童体格检查记录表
班级_________________学期_______________
姓 名
性别
出生 日期
身高（cm）
评价
体重（kg）
血色素
视力
其 他
体检结论
第一
季度
评价
第二
季度
评价
陶思齐
男
武晋浙
男
张子杰
男
丁钰泽
男
王天宇
男
俞艺斐
女
余益晗
女
祝紫煜
女
高艺珂
女
孙沛玲
女
沈子浩
男
童桢
男
殷佳东
女
08.12.12
冷思贤
男
09.10.15
董腾麒
男
08.09.22
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