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临床补液公式

∙血浆晶体渗透压(mosmol/L)=2×(Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L),忽略尿素,为有效晶体渗透压。

参考值280-300mosmol/L

血浆胶体渗透压(Govaert公式)=白蛋白(g/dl)×球蛋白(g/dl)×1.43,参考值25-27mosmol/L。

每日需水40ml/kg,内生水约300ml,自肺呼出400ml,自皮肤蒸发500ml,粪便排出100ml。

高渗脱水:

男需水(ml)=4×体重(Kg)×欲降血钠量(mmol/L).

     女需水(ml)=3×体重(Kg)×欲降血钠量(mmol/L).

低渗脱水:

缺钠量(mmol)=体重(Kg)×0。

6×(140-测定血钠浓度),×58。

5=缺钠(g)。

     需生理盐水(L)=缺钠量(mmol)÷154。

每升NS为154mmol。

3%盐水配法:

NS500mL+10%氯化钠150mL.

高钠血症体内缺水量=目前体内总水量×(测得血清钠浓度/140-1)。

女性体内水含量体重×0。

5,瘦人体重×0。

4.每小时补水180ml为宜,48小时补完。

血钠降低不超过1-2mmol/L。

慢性失钠量(mmol)=(125-测得血钠量)×体重(Kg) ×0。

6。

急性低钠血钠降低不超过每小时1-2mmol/L,慢性低钠血钠降低每小时0。

5mmol/L为宜。

高血钾:

1、10%葡萄糖钙10-20ml iv/3—4分钟内,5-10分可重复。

最多用2次。

    2、3%-5%氯化钠100-150ml静滴。

或5%碳酸氢钠100-150ml静滴。

    3、(10%-15%葡萄糖250ml)+胰岛素静滴。

4、排钾利尿剂、透析.5、治疗原发病。

肌酐清除率/(ml/s)=((140-年龄)×1。

5)÷([Cr](μmol/L)),(女性×0。

85)

低血钾:

缺钾估计:

K+3。

5mmol/L时体内缺钾约300-400mmol/L,折合氯化钾17.55-23.4g;K+2。

0mmol/L时,体内缺钾约400-800mmol/L,折合10%氯化钾23。

4—46。

8g.枸椽酸钾 g

游离钙=总钙(g/L)-0。

8×白蛋白(g/dl),血浆白蛋白每改变1g/dl,血钙应改变0.8mg/dl。

高血钙危象4.5mmol/L(18.75mg/dl),

高血钙:

1、大量输NS(约5000ml/d);2、排钠利尿剂;3、磷盐;4、降钙素;5-10IU/kg+NS500ml静滴;5、糖皮质激素;6、光辉霉素;消炎痛7、治原发病

急性低钙血症:

1、10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml 静推,可1-2小时再重得1次;2、抽搐不止,持续滴钙(不超过元素钙4mg/小时/kg葡萄糖酸钙10g含元素钙900mg);3、伴低镁:

肌注或静滴镁盐。

4、镇静;5、好转后改口服钙。

高镁血症:

排钾、排钠利尿剂;补液;透析;10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml 静推;呼吸支持;病因治疗。

S

低镁血症:

口服、肌注、静滴硫酸镁.

高磷血症:

输葡萄糖液、加胰岛素、排钾利尿剂、补液.

低磷血症:

口服、静滴磷酸盐。

补碱量(mmol)=(正常BE值—实测BE值)×体重(kg)×0。

3

补Cl—量(mmol)=(85—实测Cl-值)×体重(kg)×0.2

体表面积(m2)=0。

0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529

人体正常值(W)估测公式:

W(kg)=身高(cm)—105

体重指数=体重(kg)÷身高(m)2

平均动脉压(mmHg)=DBP+1/3(SBP—DBP)

AG(mmol)=(Na++K+)—(HCO3—+Cl—)

代酸:

所需碱液(mmol)=(24-HCO3-测得值)×体重(kg)×0.6

所需碱液(mmol)=-BE×体重(kg)×0。

6

所需碱液(mmol)=[50-CO2CP(Vol%)]/2。

24×体重(kg)×0。

6

除12为所需NaHCO3克数。

重病员的营养支持

1,基本原则

  转入ICU≥24小时,血流动力学稳定时应考虑营养支持;

  除非疾病限制或治疗需要,原则上应以肠内营养为主;

  对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径;

  肠内营养的绝对禁忌症:

机械性,麻痹性肠梗阻,肠瘘;

相对禁忌症:

短肠综合症,炎性肠病,胰腺炎,胆囊炎;

肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘;

肠外营养需要超过1个月的采用PICC。

 

2,方式的选择

  -—经口营养:

无气管插管,清醒,服从指令,合作,吞咽功能,消化功能正常。

  —-肠内营养:

有气管插管,吞咽功能异常,肠道功能正常.

  -—经中心静脉肠外营养:

肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘;

  -—经外周静脉肠外营养:

肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘,中心静脉置管禁忌.

 

3,监测

(1)体重计算

理想体重

男性=50+0。

91*(身高cm-152.4)

女性=45。

5+0。

91*(身高cm—152。

4)

(2)营养监测

         

营养监测项目及监测频率

项目          初始              稳定

血常规        隔天1次          每周一次

血糖          TID               TID(〈10mmol/l可减少)

电解质        Qd*3              每周2次

肝功能        每周2次           每周1次

甘油三酯      每周1次           每周1次

24小时尿氮    每周1次           每周1次

前百蛋白      每周2次           每周1次

转铁蛋白      每周2次           每周1次

CRP           每周2次           每周1次

白蛋白        每周2次           每周1次

 

(3)营养状态评价

1)体重

è              126%IBW:

肥胖

è              111%~125%IBW:

超重

è              90%~110%IBW:

正常。

恰当能量储备

è              80%~89%IBW:

轻度能量储备不足

è              70%~79%IBW:

中度能量储备不足

è              〈69%IBW:

重度能量储备不足。

2)蛋白储备

严重肝,肾功能衰竭,肌酐清楚率〈50ml/min时以下指标不准确

 

蛋白储备评价

储备恰当   轻度下降   中度下降   重度下降

白蛋白(mg/dl) 3.5~5.0     2。

8~3.4     2。

1~2。

7     <2.1

转铁蛋白(mg/dl)212~360    150~211    100~149    〈100

前白蛋白(mg/dl)18~45      15~17      11~14      〈10

   大量液体复苏后的白蛋白水平不准确

 

3)氮平衡

总氮摄入=摄入总蛋白(g)/转化系数

肠内营养:

转化系数=6。

25

肠外营养:

转化系数=6.06

总氮排除=24小时总尿氮(g)+不显丢失

              或

总氮排除=24小时尿素氮(g)+4g(不显丢失+非尿素氮)

氮平衡(0~3)=Nin—Nout

肌酐清楚率〈50ml/min时不准确

 

4,营养支持计算

(1)热卡计算

1)基础能量消耗(BEE)

男性:

66+(13。

7*体重kg)+(5*身高cm)—(6。

8*年龄)

女性:

655+(9。

7*体重kg)+(1。

8*身高cm)—(4。

7*年龄)

男性:

24cal/kg;女性:

22~23cal/kg.

2)活动因素(AF)

——卧床:

1~1.2

—-镇静,机械通气:

0。

8~1.0

-—非卧床,不活动:

1。

2

——正常活动:

1。

3

3)应激因素(SF)

——一般性手术,无并发症:

1。

1

——合并感染,大手术,无并发症:

1.2

--骨折:

1。

35

—-多发性骨折,烧伤面积>20%:

1。

5

——Sepsis,MODS,ARDS:

1。

6~1.8

4)总能量消耗

总热卡=BEE*AF*SF

多数病人在25~30cal/kg/天,高代谢状态30~35cal/kg/天,镇静病人减少20%。

5)营养素要量

               

                蛋白,脂肪,糖要量

蛋白(4cal/kg)

   危重病人:

1.2~2。

5g/kg

   占总热卡百分比:

15~25%

   非蛋白热卡:

氮   :

  100~150:

1

   肾衰       无应激,无透析       0.6~0。

8g/kg/d

               应激,无透析         0.8~1。

0g/kg/d

               血液透析             1.2~1。

4g/kg/d

               腹膜透析             1。

2~1.5g/kg/d

               CVVH                1。

5~1。

8g/kg/d

脂肪(9cal/kg)

   占热卡比例最低不得少于10%,以避免必需脂肪酸缺乏

   占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg

   一般<30%,避免免疫抑制

   甘油三酯>300需减少

   高血糖,胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入

   Intralipid:

30%~3kcal/ml;20%~2kcal/ml;10%~1.1kcal/ml

   异丙酚:

1kal/ml

   提供主要的非蛋白热卡

   葡萄糖:

3.4kal/g

   蔗糖:

4kal/g

 

(2)TPN初始配制方案

1)每日蛋白要量

非应激状态:

0.8g/kg/天

应激状态:

1.0~1。

5g/kg/天

        

             常用复方氨基酸成分特点(1000ml)

         5%          7%        8。

5%        11。

4%

氨基酸   50g          70g        85g          114g

氮       7.9g          9.4g       14g          18g

总能量   0。

88MJ(210kal)         1。

46MJ(350kal)1.92MJ(460kal)

PH值    5。

6           5.2         5。

6          5。

6

渗透压450mosm/kg/H2O 700         810         1130

 

2)总蛋白热卡

非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡

 

3)葡萄糖,脂肪乳剂量

葡萄糖(g)=0.7*非蛋白热卡/3.4

脂肪乳(g)=0。

3*非蛋白热卡/9

4)液体量

25~40ml/kg,或1ml/cal

脂肪乳(g)=0。

3*非蛋白热卡/9

 

5)电解质

 

                 每日电解质要量

               正常

     钠       60~150mEq/天          1。

38~3。

45g/天

     钾       40~100mEq/天          1.56~3。

9g/天

     钙       5~15mEq/天            0.2~0。

6g/天

     镁       8~24mEq/天            0.2~0.6g/天

     磷       10~30mEq/天           0。

3~0.9g/天

 

6)后续调整

TPN开始后应严密监测营养状态,不断调整以达到正氮平衡为主要目的.

 

5,肠内营养

  管饲100~200ml水,观察胃排空及肠道运动,逐步过度到全肠内营养。

无大便者给予通便药物:

  床头抬高30度,避免误吸

  预期管饲〉6周者考虑造瘘;

  鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置;

  鼻肠管放置失败2次,考虑胃镜下放置;

  24小时均速输入,初始输注速度15~30ml/小时,之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度;

  每6小时检查胃潴留,胃液潴留〉150ml时停止营养,胃排空,2小时后原速度的1/2起始;

  出现腹泻:

检查粪常规,排除C,Diff感染,药物调节肠道菌群,止泻,减慢,停止肠内营养,肠内营养液稀释,降低渗透压。

  评价吞咽功能,肠道运动功能;

  病情趋向稳定,无须药物辅助而胃肠动力正常,将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲,并逐步过度至经口进食。

 

6,肠外营养

  中心静脉置管:

  100%TPN;

  评价胃排空及肠道运动,逐步过度至肠内营养,随肠内营养增加,等量减少TPN热卡;

  特殊营养制剂

  --力肽——使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中,每日剂量:

1。

5~2.0ml/kg/天。

每日最大剂量,2。

0ml/kg。

每100ml活性药物成分:

N

(2)—L—丙氨酰—L—谷氨酰胺20g(约等于L—丙氨酸8。

20克,L—谷氨酰胺13.46克)。

通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。

  

——力能MCT——每1000ml含豆油100g,中链甘油三酯MCT100g,卵磷脂12g,甘油25g,剂型规格:

20%250ml/

 

7,外周静脉营养

(1)条件

—-甘油三酯<200;

—-外周静脉通路良好

——能够耐受3L/天输液量

——中心静脉置管禁忌,肠内营养禁忌。

(2)要求

——氨基酸浓度〈10%

——初始葡萄糖浓度<20%,持续输注<12。

5%

—-脂肪乳〈2g/kg/天,总热卡60%。

-—尽快转向其他方式营养。

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