第四单元颅脑损伤.docx
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第四单元颅脑损伤
第四单元颅脑损伤
■由外界暴力传递到头颅引起的损伤。
■发生率仅次于四肢损伤,约占全身损伤的15-20%,死亡率为20-30%,居首位。
■分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤,对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
第一节头皮损伤
(一)头皮擦伤或挫伤
(二)头皮裂伤
1.锐性或钝性撞击,出血量大
2.急救时应立即包扎止血,尽早清创缝合,严格外科手术操作
3.采用分层缝合为好,头皮缺损应予修补
4.清创时限放宽至24小时
(三)头皮血肿
1.皮下血肿
2.帽状腱膜下血肿,最常扪及头皮下波动,穿刺抽血+加压包扎
3.骨膜下血肿
(四)头皮撕脱伤
1.大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱
2.应在压迫止血、防治休克、抗感染的前提下,彻底清创
3.显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合;中厚皮片植皮术;对骨膜已撕脱者,在颅骨外板上多处钻孔至板障,然后植皮
第二节颅骨骨折
按部位:
颅盖骨骨折
颅底骨折
按形状:
线形骨折
凹陷性骨折
粉碎性骨折
按是否与外界交通:
闭合性
开放性
一、颅盖骨骨折
(一)线样骨折
■颅盖部的线形骨折发生率最高,靠颅骨X线摄片或CT检查确诊。
■单纯线形骨折本身不需特殊处理。
■在骨折跨越脑膜中动脉沟、静脉窦压迹和板障静脉槽处,可能撕裂血管、造成出血,需严密观察。
骨折线通过气窦者可导致颅内积气,注意预防感染。
(二)凹陷性骨折
■局部颅骨粉碎合并向内的错位,小儿乒乓球样骨折,见于颅盖骨折,好发于额及顶骨。
压迫局部脑组织或刺破硬脑膜,伤及脑皮质,甚至形成血肿,产生相应的神经功能缺损。
可压迫静脉窦引起颅内压增高。
可刺破静脉窦,导致大出血。
■CT骨窗位可确诊。
(三)手术适应证:
1.因骨折片压迫引起神经功能障碍,如偏瘫、失语或局灶性癫痫者
2.凹陷骨折深度超过0.8-1.0cm者
3.大面积的骨折片陷入颅腔,导致颅内压增高
4.骨折片刺破硬脑膜,合并脑组织挫裂伤、CSF漏或脑内血肿者
5.骨折位于前额,严重影响美容者
手术:
撬掀整复、骨瓣取下整复、骨折片的切除
二、颅底骨折
(一)临床表现
皮肤於斑
脑脊液(血)漏
颅内积气
颅神经损伤
脑血管损伤
脑损伤
前颅底骨折
眼眶部
“熊猫眼征”
鼻漏
Ⅰ,Ⅱ
额底
中颅底骨折
颞部,耳后
鼻漏,
耳漏
Ⅶ,Ⅷ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ海绵窦,颈内动脉
颞底,垂体
后颅底骨折
“Battle征”枕下部,咽后壁
枕颈部脑脊液积液
Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ
脑干
后颅窝底骨折累及颞骨岩部后外侧时,在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑。
“Battle征”
(二)诊断:
主要依靠上述临床表现来确定,CSF漏。
CT可了解有无脑损伤。
(三)治疗:
·颅底骨折本身无需特别治疗。
着重于脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。
·合并脑脊液漏时,须预防颅内感染,禁忌填塞。
绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。
如超过1个月仍未停止漏液,可考虑行手术修补硬脑膜,以封闭瘘口。
·对伤后视力减退,疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者,应争取在12小时内行视神经探查减压术。
第三节闭合性脑损伤和颅内血肿
一、闭合性颅脑损伤:
未造成硬膜囊对外界开放的头部创伤统称为闭合性颅脑损伤。
■病因
1.直接暴力:
加速性损伤、减速性损伤、挤压性损伤
2.间接暴力:
挥鞭样损伤、传导性损伤、胸廓挤压伤
■发病机制:
1.冲击点伤:
暴力作用的瞬间,颅骨变形或骨折错位引起的脑组织损伤,位于打击点附近。
2.对冲伤:
头部在运动中,脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤,位置远离外力作用颅腔的对应部位,常见于额、颞部。
3.扭转伤、暴发伤
■闭合性脑损伤分型
国际分型(GCS)
1.GCS13-15、昏迷时间20分钟为轻型
2.GCS9-12、昏迷时间20分钟-6小时为中型
3.GCS3-8分、昏迷时间大于6小时为重型
4.也有将GCS3-5分为特重型
睁眼
语言
肢体运动
反应
记分
反应
记分
反应
记分
自动睁眼
4
回答切题
5
遵嘱活动
6
呼唤睁眼
3
答非所问
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
语无伦次
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛屈肢
3
不能发声
1
刺痛伸肢
2
不能活动
1
■闭合性脑损伤分类
原发性脑损伤:
暴力作用的瞬间致伤,症状和体征于伤后立即出现
1.脑震荡
2.脑挫裂伤
3.脑干损伤
4.下丘脑损伤
5.弥漫性轴索损伤
继发性脑损伤
1.外伤性颅內血肿
2.外伤性硬膜下积液
3.脑水肿及脑肿胀
4.缺血
(一)脑震荡
脑震荡是原发性脑损伤中最轻的一种,表现为受伤后出现一过性的脑功能障碍,经过短暂的时间后可自行恢复,无肉眼可见的神经病理改变
1、临床表现
1.头部外伤史,伤后即刻发生意识障碍,程度一般不严重,持续时间不超过30分钟,昏迷期间可有生命体征不稳定
2.往往有逆行性遗忘
3.几乎所有病人有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状
4.查体神经系统无阳性体征
5.腰穿及头颅CT未见异常
2、诊断
1.根据头外伤史及临床症状,神经系统无阳性体征,腰椎穿刺ICP正常、CSF化验正常,头颅CT检查无阳性发现
2.鉴别有无颅骨骨折、脑挫伤等。
X线平片、CT等检查有助于鉴别
3、治疗
1.一般无需特殊治疗,密切观察
2.卧床休息5-7天,避免重脑力劳动,酌用镇静药物
3.对症处理
4.心理护理
(二)脑挫裂伤
■指主要发生于大脑皮层的损伤。
挫伤、裂伤常同时并存,故常合称为脑挫裂伤。
好发于额极、颞极及其底面。
伴有外伤性蛛网膜下腔出血、继发性脑水肿和血肿。
伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连,外伤性癫痫,成外伤性脑积水,外伤性脑萎缩
■临床表现
1.头部外伤史
2.意识障碍:
程度和持续时间
3.头痛与恶心呕吐
4.局灶症状与体征
5.颅内压增高与脑疝
■治疗
预防及治疗出血和继发脑水肿
(三)原发性脑干损伤
■概述
1.为原发性脑损伤最严重的类型,常与弥散性脑损伤并存
2.占重型颅脑损伤7%。
死亡率高30-70%,致残率高,预后差
3.脑干神经组织结构紊乱、轴突裂断、挫伤或软化等
■临床表现:
1.受伤当时立即昏迷,昏迷程度较深,持续时间较长
2.可出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等
3.瞳孔不等、极度缩小或大小多变,对光反应无常。
眼球位置不正或同向凝视
4.交叉性瘫痪
5.体温调节功能障碍,血压波动或下降,呼吸不规则或次数减少,甚至需要辅助呼吸等
6.其它:
肺水肿、上消化道出血。
■诊断依据:
临床表现、CT、MRI
■治疗:
1.早期在排除继发性脑损伤的基础上,抗脑水肿、抑制痉挛性抽搐
2.应用促神经功能恢复的药物
3.预防合并症
(四)下丘脑损伤
常与弥散性脑损伤并存
1.临床表现
受伤早期的意识或睡眠障碍
高热或低温
尿崩症、水与电解质紊乱
消化道出血或穿孔
急性肺水肿等
这些表现如出现在伤后晚期,则为继发性脑损伤所致
2.诊断CT三脑室周围可见出血,MRI较CT敏感
3.治疗:
亚冬眠低温
气管切开,呼吸辅助呼吸
保持水电平衡
治疗消化道出血
(五)弥散性轴索损伤
1.概述
加速性旋转暴力致白质纤维轴索断裂
病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。
显微镜下所见为轴突断裂的结构改变
可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿,使病情加重
2.临床表现
创伤后持续昏迷大于6小时
一侧或双侧瞳孔散大,光反应消失,或同向凝视等
颅内压正常但临床状况差
无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态
3.诊断:
CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶;MRI能提高小出血灶的检出率。
4.治疗:
同原发脑干损伤
二、继发性颅內血肿
按血肿的来源和部位可分
硬膜外
硬膜下
脑内
脑室内
后颅窝
多发性血肿
根据伤后出现脑受压症状的时期
特急性(6小时)
急性(6~72小时)
亚急性(72小时至3周)
慢性(3周以上)血肿
迟发性血肿,常见于外伤24小时内
(一)硬脑膜外血肿
1.概述:
占颅内血肿55%~89%。
急性86.2%,亚急性10.3%,慢性3.5%。
多合并颅骨骨折,额颞、颞顶部多见
2.原因:
硬脑膜中动脉撕裂,85%
静脉窦撕裂
板障静脉出血
脑膜中静脉、后动脉
3.临床表现:
意识障碍:
①昏迷-清醒-昏迷,“中间清醒期”。
②无中间清醒期,可有“意识好转期”,也可为持续进行性加重的意识障碍。
③早期无意识障碍,血肿致意识障碍。
头痛、恶心、呕吐等
局灶体征:
锥体束征
脑疝体征
生命体征
CT检查颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影
4.治疗;急性首选开颅手术,清除血肿的同时止血。
亚急性或慢性血肿可选择开颅或钻孔清除的方法。
5.预后与治疗:
是否及时相关,5%~28%死亡率
(二)急性和亚急性硬膜下血肿
约占颅内血肿50%
1.出血来源
复杂型硬膜下血肿:
多见,脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂,由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。
此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致,好发于额极、颞极及其底面
单纯型硬膜下血肿:
少见,桥静脉撕裂,出血多数积聚于大脑半球凸面,也可能主要流向纵裂
2.临床表现:
意识水平逐渐下降,或原发昏迷程度逐渐加深,也有中间清醒期或意识好转期表现
头痛逐渐加剧伴频繁呕吐、血压上升、脉搏减慢。
逐渐出现新的局灶体征,或原有的局灶体征逐渐加重。
脑疝体征
3.CT检查:
颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影
4.手术治疗术式:
包括开颅清除血肿,亚急性硬膜下血肿多采用钻孔引流
(三)慢性硬膜下血肿
1.概述
好发于50岁以上的老年人,可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病
可无外伤史,好发于额顶部,与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关
常见出血血管是桥静脉,多不伴颅骨骨折
早期包膜较薄,如及时作血肿引流,受压脑叶易于复位而痊愈;久后,包