第四单元颅脑损伤.docx

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第四单元颅脑损伤

第四单元颅脑损伤

■由外界暴力传递到头颅引起的损伤。

　　■发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，居首位。

　　■分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。

第一节头皮损伤

（一）头皮擦伤或挫伤

（二）头皮裂伤

　　1.锐性或钝性撞击，出血量大

　　2.急救时应立即包扎止血，尽早清创缝合，严格外科手术操作

　　3.采用分层缝合为好，头皮缺损应予修补

　　4.清创时限放宽至24小时

　　（三）头皮血肿

　　1.皮下血肿

　　2.帽状腱膜下血肿，最常扪及头皮下波动，穿刺抽血+加压包扎

　　3.骨膜下血肿

　　（四）头皮撕脱伤

　　1.大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱

　　2.应在压迫止血、防治休克、抗感染的前提下,彻底清创

　　3.显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合；中厚皮片植皮术；对骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮

第二节颅骨骨折

　　按部位：

　　颅盖骨骨折

　　颅底骨折

　　按形状：

　　线形骨折

　　凹陷性骨折

　　粉碎性骨折

　　按是否与外界交通：

　　闭合性

　　开放性

　　一、颅盖骨骨折

（一）线样骨折

　　■颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片或CT检查确诊。

　　■单纯线形骨折本身不需特殊处理。

　　■在骨折跨越脑膜中动脉沟、静脉窦压迹和板障静脉槽处，可能撕裂血管、造成出血，需严密观察。

骨折线通过气窦者可导致颅内积气，注意预防感染。

（二）凹陷性骨折

　　■局部颅骨粉碎合并向内的错位，小儿乒乓球样骨折，见于颅盖骨折，好发于额及顶骨。

压迫局部脑组织或刺破硬脑膜，伤及脑皮质，甚至形成血肿，产生相应的神经功能缺损。

可压迫静脉窦引起颅内压增高。

可刺破静脉窦，导致大出血。

　　■CT骨窗位可确诊。

　　（三）手术适应证：

　　1.因骨折片压迫引起神经功能障碍，如偏瘫、失语或局灶性癫痫者

　　2.凹陷骨折深度超过0.8-1.0cm者

　　3.大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高

　　4.骨折片刺破硬脑膜，合并脑组织挫裂伤、CSF漏或脑内血肿者

　　5.骨折位于前额，严重影响美容者

　　手术：

撬掀整复、骨瓣取下整复、骨折片的切除

　　二、颅底骨折

（一）临床表现

皮肤於斑

脑脊液（血）漏

颅内积气

颅神经损伤

脑血管损伤

脑损伤

前颅底骨折

眼眶部

“熊猫眼征”

鼻漏

Ⅰ，Ⅱ

额底

中颅底骨折

颞部，耳后

鼻漏，

耳漏

Ⅶ，Ⅷ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ海绵窦，颈内动脉

颞底，垂体

后颅底骨折

“Battle征”枕下部，咽后壁

枕颈部脑脊液积液

Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ

脑干

　　后颅窝底骨折累及颞骨岩部后外侧时，在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑。

“Battle征”

（二）诊断：

主要依靠上述临床表现来确定，CSF漏。

CT可了解有无脑损伤。

　　（三）治疗：

　　·颅底骨折本身无需特别治疗。

着重于脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。

　　·合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，禁忌填塞。

绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。

如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。

　　·对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。

第三节闭合性脑损伤和颅内血肿

　　一、闭合性颅脑损伤：

未造成硬膜囊对外界开放的头部创伤统称为闭合性颅脑损伤。

　　■病因

　　1.直接暴力：

加速性损伤、减速性损伤、挤压性损伤

　　2.间接暴力：

挥鞭样损伤、传导性损伤、胸廓挤压伤

　　■发病机制：

　　1.冲击点伤：

暴力作用的瞬间，颅骨变形或骨折错位引起的脑组织损伤，位于打击点附近。

　　2.对冲伤：

头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，位置远离外力作用颅腔的对应部位，常见于额、颞部。

　　3.扭转伤、暴发伤

　　■闭合性脑损伤分型

　　国际分型（GCS）

　　1.GCS13-15、昏迷时间20分钟为轻型

　　2.GCS9-12、昏迷时间20分钟-6小时为中型

　　3.GCS3-8分、昏迷时间大于6小时为重型

　　4.也有将GCS3-5分为特重型

睁眼

语言

肢体运动

反应

记分

反应

记分

反应

记分

自动睁眼

4

回答切题

5

遵嘱活动

6

呼唤睁眼

3

答非所问

4

刺痛定位

5

刺痛睁眼

2

语无伦次

3

躲避刺痛

4

不能睁眼

1

只能发声

2

刺痛屈肢

3

不能发声

1

刺痛伸肢

2

不能活动

1

　　■闭合性脑损伤分类

　　原发性脑损伤：

暴力作用的瞬间致伤，症状和体征于伤后立即出现

　　1.脑震荡

　　2.脑挫裂伤

　　3.脑干损伤

　　4.下丘脑损伤

　　5.弥漫性轴索损伤

　　继发性脑损伤

　　1.外伤性颅內血肿

　　2.外伤性硬膜下积液

　　3.脑水肿及脑肿胀

　　4.缺血

（一）脑震荡

　　脑震荡是原发性脑损伤中最轻的一种，表现为受伤后出现一过性的脑功能障碍，经过短暂的时间后可自行恢复，无肉眼可见的神经病理改变

　　1、临床表现

　　1.头部外伤史，伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟，昏迷期间可有生命体征不稳定

　　2.往往有逆行性遗忘

　　3.几乎所有病人有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状

　　4.查体神经系统无阳性体征

　　5.腰穿及头颅CT未见异常

　　2、诊断

　　1.根据头外伤史及临床症状，神经系统无阳性体征，腰椎穿刺ICP正常、CSF化验正常，头颅CT检查无阳性发现

　　2.鉴别有无颅骨骨折、脑挫伤等。

X线平片、CT等检查有助于鉴别

　　3、治疗

　　1.一般无需特殊治疗，密切观察

　　2.卧床休息5-7天，避免重脑力劳动,酌用镇静药物

　　3.对症处理

　　4.心理护理

（二）脑挫裂伤

　　■指主要发生于大脑皮层的损伤。

挫伤、裂伤常同时并存，故常合称为脑挫裂伤。

好发于额极、颞极及其底面。

伴有外伤性蛛网膜下腔出血、继发性脑水肿和血肿。

伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，外伤性癫痫，成外伤性脑积水，外伤性脑萎缩

　　■临床表现

　　1.头部外伤史

　　2.意识障碍：

程度和持续时间

　　3.头痛与恶心呕吐

　　4.局灶症状与体征

　　5.颅内压增高与脑疝

　　■治疗

　　预防及治疗出血和继发脑水肿

　　（三）原发性脑干损伤

　　■概述

　　1.为原发性脑损伤最严重的类型，常与弥散性脑损伤并存

　　2.占重型颅脑损伤7%。

死亡率高30-70%，致残率高，预后差

　　3.脑干神经组织结构紊乱、轴突裂断、挫伤或软化等

　　■临床表现：

　　1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长

　　2.可出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等

　　3.瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应无常。

眼球位置不正或同向凝视

　　4.交叉性瘫痪

　　5.体温调节功能障碍，血压波动或下降，呼吸不规则或次数减少，甚至需要辅助呼吸等

　　6.其它：

肺水肿、上消化道出血。

　　■诊断依据：

临床表现、CT、MRI

　　■治疗：

　　1.早期在排除继发性脑损伤的基础上，抗脑水肿、抑制痉挛性抽搐

　　2.应用促神经功能恢复的药物

　　3.预防合并症

　　（四）下丘脑损伤

　　常与弥散性脑损伤并存

　　1.临床表现

　　受伤早期的意识或睡眠障碍

　　高热或低温

　　尿崩症、水与电解质紊乱

　　消化道出血或穿孔

　　急性肺水肿等

　　这些表现如出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致

　　2.诊断CT三脑室周围可见出血，MRI较CT敏感

　　3.治疗：

　　亚冬眠低温

　　气管切开，呼吸辅助呼吸

　　保持水电平衡

　　治疗消化道出血

　　（五）弥散性轴索损伤

　　1.概述

　　加速性旋转暴力致白质纤维轴索断裂

　　病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。

显微镜下所见为轴突断裂的结构改变

　　可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重

　　2.临床表现

　　创伤后持续昏迷大于6小时

　　一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，或同向凝视等

　　颅内压正常但临床状况差

　　无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态

　　3.诊断：

CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；MRI能提高小出血灶的检出率。

　　4.治疗：

同原发脑干损伤

　　二、继发性颅內血肿

　　按血肿的来源和部位可分

　　硬膜外

　　硬膜下

　　脑内

　　脑室内

　　后颅窝

　　多发性血肿

　　根据伤后出现脑受压症状的时期

　　特急性（6小时）

　　急性（6～72小时）

　　亚急性（72小时至3周）

　　慢性（3周以上）血肿

　　迟发性血肿，常见于外伤24小时内

（一）硬脑膜外血肿

　　1.概述：

占颅内血肿55%～89%。

急性86.2%，亚急性10.3%，慢性3.5%。

多合并颅骨骨折，额颞、颞顶部多见

　　2.原因：

　　硬脑膜中动脉撕裂，85%

　　静脉窦撕裂

　　板障静脉出血

　　脑膜中静脉、后动脉

　　3.临床表现：

　　意识障碍：

①昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期”。

②无中间清醒期，可有“意识好转期”，也可为持续进行性加重的意识障碍。

③早期无意识障碍，血肿致意识障碍。

　　头痛、恶心、呕吐等

　　局灶体征：

锥体束征

　　脑疝体征

　　生命体征

　　CT检查颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影

　　4.治疗；急性首选开颅手术，清除血肿的同时止血。

亚急性或慢性血肿可选择开颅或钻孔清除的方法。

　　5.预后与治疗：

是否及时相关，5%～28%死亡率

（二）急性和亚急性硬膜下血肿

　　约占颅内血肿50%

　　1.出血来源

　　复杂型硬膜下血肿：

多见，脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂，由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。

此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面

　　单纯型硬膜下血肿：

少见，桥静脉撕裂，出血多数积聚于大脑半球凸面，也可能主要流向纵裂

　　2.临床表现：

　　意识水平逐渐下降，或原发昏迷程度逐渐加深，也有中间清醒期或意识好转期表现

　　头痛逐渐加剧伴频繁呕吐、血压上升、脉搏减慢。

　　逐渐出现新的局灶体征，或原有的局灶体征逐渐加重。

　　脑疝体征

　　3.CT检查：

颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影

　　4.手术治疗术式：

包括开颅清除血肿，亚急性硬膜下血肿多采用钻孔引流

　　（三）慢性硬膜下血肿

　　1.概述

　　好发于50岁以上的老年人，可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病

　　可无外伤史，好发于额顶部，与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关

　　常见出血血管是桥静脉，多不伴颅骨骨折

　　早期包膜较薄，如及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后，包