第四单元颅脑损伤.docx

1、第四单元颅脑损伤第四单元 颅脑损伤由外界暴力传递到头颅引起的损伤。发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，居首位。分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 第一节 头皮损伤（一） 头皮擦伤或挫伤（二）头皮裂伤1.锐性或钝性撞击，出血量大2.急救时应立即包扎止血，尽早清创缝合，严格外科手术操作3.采用分层缝合为好，头皮缺损应予修补4.清创时限放宽至24小时 （三）头皮血肿1.皮下血肿2.帽状腱膜下血肿，最常扪及头皮下波动，穿刺抽血+加压包扎3.骨膜下血肿 （四）头皮撕脱伤1.大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱2.应在

2、压迫止血、防治休克、抗感染的前提下, 彻底清创3.显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合；中厚皮片植皮术；对骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮 第二节 颅骨骨折按部位：颅盖骨骨折颅底骨折按形状：线形骨折凹陷性骨折粉碎性骨折按是否与外界交通：闭合性开放性一、颅盖骨骨折（一）线样骨折颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片或CT检查确诊。单纯线形骨折本身不需特殊处理。在骨折跨越脑膜中动脉沟、静脉窦压迹和板障静脉槽处，可能撕裂血管、造成出血，需严密观察。骨折线通过气窦者可导致颅内积气，注意预防感染。（二）凹陷性骨折局部颅骨粉碎合并向内的错位，小儿乒乓球样骨折，见于颅盖骨折，好发于额

3、及顶骨。压迫局部脑组织或刺破硬脑膜，伤及脑皮质，甚至形成血肿，产生相应的神经功能缺损。可压迫静脉窦引起颅内压增高。可刺破静脉窦，导致大出血。CT 骨窗位可确诊。（三）手术适应证：1.因骨折片压迫引起神经功能障碍，如偏瘫、失语或局灶性癫痫者2.凹陷骨折深度超过0.8-1.0cm者3.大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高4.骨折片刺破硬脑膜，合并脑组织挫裂伤、CSF漏或脑内血肿者5.骨折位于前额，严重影响美容者 手术：撬掀整复、骨瓣取下整复、骨折片的切除 二、颅底骨折（一）临床表现皮肤於斑 脑脊液（血）漏颅内积气 颅神经损伤脑血管损伤 脑损伤 前颅底骨折眼眶部“熊猫眼征” 鼻漏 ， 额底 中颅底

4、骨折 颞部，耳后 鼻漏，耳漏 ，海绵窦，颈内动脉颞底，垂体 后颅底骨折 “Battle征”枕下部，咽后壁枕颈部脑脊液积液， 脑干 后颅窝底骨折累及颞骨岩部后外侧时，在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑。“Battle征”（二）诊断：主要依靠上述临床表现来确定，CSF漏。CT可了解有无脑损伤。（三）治疗：颅底骨折本身无需特别治疗。着重于脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，禁忌填塞。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压

5、术。 第三节 闭合性脑损伤和颅内血肿一、闭合性颅脑损伤：未造成硬膜囊对外界开放的头部创伤统称为闭合性颅脑损伤。病因1.直接暴力：加速性损伤、减速性损伤、挤压性损伤2.间接暴力：挥鞭样损伤、传导性损伤、胸廓挤压伤发病机制：1.冲击点伤：暴力作用的瞬间，颅骨变形或骨折错位引起的脑组织损伤，位于打击点附近。2.对冲伤：头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，位置远离外力作用颅腔的对应部位，常见于额、颞部。3.扭转伤、暴发伤 闭合性脑损伤分型国际分型 （GCS）1.GCS13-15、昏迷时间20分钟为轻型2.GCS9-12、昏迷时间20分钟-6小时为中型3.GCS 3-8分、昏迷

6、时间大于6小时为重型4.也有将GCS 3-5分为特重型 睁眼 语言 肢体运动 反应 记分 反应 记分 反应 记分 自动睁眼 4回答切题 5遵嘱活动 6呼唤睁眼 3答非所问 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次3躲避刺痛 4不能睁眼 1只能发声 2刺痛屈肢 3不能发声 1刺痛伸肢 2不能活动 1闭合性脑损伤分类原发性脑损伤：暴力作用的瞬间致伤，症状和体征于伤后立即出现1.脑震荡 2.脑挫裂伤 3.脑干损伤 4.下丘脑损伤 5.弥漫性轴索损伤继发性脑损伤1.外伤性颅內血肿 2.外伤性硬膜下积液 3.脑水肿及脑肿胀 4.缺血（一）脑震荡脑震荡是原发性脑损伤中最轻的一种，表现为受伤后出现一过性的脑功能障

7、碍，经过短暂的时间后可自行恢复，无肉眼可见的神经病理改变1、临床表现1.头部外伤史，伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟，昏迷期间可有生命体征不稳定2.往往有逆行性遗忘3.几乎所有病人有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状4.查体神经系统无阳性体征5.腰穿及头颅CT未见异常2、诊断1.根据头外伤史及临床症状，神经系统无阳性体征，腰椎穿刺ICP正常、CSF化验正常，头颅CT检查无阳性发现2.鉴别有无颅骨骨折、脑挫伤等。X线平片、CT等检查有助于鉴别3、治疗1.一般无需特殊治疗，密切观察2.卧床休息5-7天，避免重脑力劳动,酌用镇静药物3.对症处理4.心理护理 （二）脑挫裂伤指主要

8、发生于大脑皮层的损伤。挫伤、裂伤常同时并存，故常合称为脑挫裂伤。好发于额极、颞极及其底面。伴有外伤性蛛网膜下腔出血、继发性脑水肿和血肿。伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，外伤性癫痫，成外伤性脑积水，外伤性脑萎缩临床表现1.头部外伤史2.意识障碍：程度和持续时间3.头痛与恶心呕吐4.局灶症状与体征 5.颅内压增高与脑疝治疗预防及治疗出血和继发脑水肿（三）原发性脑干损伤概述1.为原发性脑损伤最严重的类型，常与弥散性脑损伤并存2.占重型颅脑损伤7%。死亡率高30-70%，致残率高，预后差3.脑干神经组织结构紊乱、轴突裂断、挫伤或软化等临床表现：1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长2

9、.可出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等3.瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应无常。眼球位置不正或同向凝视4.交叉性瘫痪5.体温调节功能障碍，血压波动或下降，呼吸不规则或次数减少，甚至需要辅助呼吸等6.其它：肺水肿、上消化道出血。诊断依据：临床表现、CT、MRI治疗：1.早期在排除继发性脑损伤的基础上，抗脑水肿、抑制痉挛性抽搐2.应用促神经功能恢复的药物3.预防合并症 （四）下丘脑损伤常与弥散性脑损伤并存1.临床表现受伤早期的意识或睡眠障碍高热或低温尿崩症、水与电解质紊乱消化道出血或穿孔急性肺水肿等这些表现如出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致2.诊断 CT三脑室

10、周围可见出血，MRI较CT敏感3.治疗：亚冬眠低温气管切开，呼吸辅助呼吸保持水电平衡治疗消化道出血（五）弥散性轴索损伤1.概述加速性旋转暴力致白质纤维轴索断裂病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重2.临床表现创伤后持续昏迷大于6小时一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，或同向凝视等颅内压正常但临床状况差无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态3.诊断：CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；MRI能提高小出血灶的检出率。4.治疗： 同原发脑干损伤二、继发性颅內血肿按血肿

11、的来源和部位可分硬膜外硬膜下脑内脑室内后颅窝多发性血肿根据伤后出现脑受压症状的时期特急性（6小时）急性（672小时）亚急性（72小时至3周）慢性（3周以上）血肿迟发性血肿，常见于外伤24小时内（一）硬脑膜外血肿1.概述：占颅内血肿55%89%。急性86.2%，亚急性10.3%，慢性3.5%。 多合并颅骨骨折，额颞、颞顶部多见2.原因：硬脑膜中动脉撕裂，85%静脉窦撕裂板障静脉出血脑膜中静脉、后动脉3.临床表现：意识障碍：昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期”。无中间清醒期，可有“意识好转期”，也可为持续进行性加重的意识障碍。早期无意识障碍，血肿致意识障碍。头痛、恶心、呕吐等局灶体征：锥体束征脑疝体征

12、生命体征CT检查颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影4.治疗；急性首选开颅手术，清除血肿的同时止血。亚急性或慢性血肿可选择开颅或钻孔清除的方法。5.预后与治疗：是否及时相关，5%28%死亡率（二）急性和亚急性硬膜下血肿约占颅内血肿50%1.出血来源复杂型硬膜下血肿：多见，脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂，由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面单纯型硬膜下血肿：少见，桥静脉撕裂，出血多数积聚于大脑半球凸面，也可能主要流向纵裂2.临床表现：意识水平逐渐下降，或原发昏迷程度逐渐加深，也有中间清醒期或意识好转期表现头痛逐渐加剧伴频繁呕吐、血压上升、脉搏减慢。逐渐出现新的局灶体征，或原有的局灶体征逐渐加重。脑疝体征3.CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影4.手术治疗术式：包括开颅清除血肿， 亚急性硬膜下血肿多采用钻孔引流（三）慢性硬膜下血肿1.概述好发于50岁以上的老年人，可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病可无外伤史，好发于额顶部，与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关常见出血血管是桥静脉，多不伴颅骨骨折早期包膜较薄，如及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后，包