TDT土地整治工程施工监理规范用表.docx
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TDT土地整治工程施工监理规范用表
附录A
（规范性附录）
施工单位及监理机构用表
A.1施工单位用表
A.1.1施工测量报验表
A.1.2施工组织设计（施工方案）报审表
A.1.3工程开工／复工报审表
A.1.4材料／构配件／设备进场报验表
A.1.5合同工程移交申请表
A.1.6工程延期报审表
A.1.7工程计量报验单
A.1.8计日工工程量签证单
A.1.9工程款支付申请表
A.1.10施工机械、安全设施验收报审表
A.1.11分包单位报审表
A.1.12施工进度计划报审表
A.1.13工程质量报验表
A.1.14监理通知回复单
主要人员进场报审表
隐蔽工程验收签证单
表A.1.1施工测量报验表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
我方已完成（部位）（内容）的测量放线，经自检合格，请于查验
附件：
1、□测量的依据材料页
2、□测量成果表页
3、□测量人员资质证书复印件页
施工单位（盖章）：
日期：
测量员（签字）：
日期：
技术负责人（签字）：
日期：
查验结果：
查验结论：
□合格□纠错后重报
项目监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.2施工组织设计（施工方案）报审表
工程名称
致（项目监理机构）
我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查
附：
施工组织设计（方案）
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.3工程开工／复工报审表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作具备了开工／复工条件，计划于年月日开工，请审批
已完成报审的条件有：
1、□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
2、□施工测量放线
3、□主要人员、材料、设备进场
4、□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
：
项目监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.4材料／构配件／设备进场报验表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
现报上关于工程的材料／构配件／设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。
名称
主要规格
单位
数量
使用部位
附件：
1、□出厂合格证页
2、□厂家质量检验报告页
3、□厂家质量保证书页
4、□进厂检查记录页
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
项目监理机构审查意见：
查验结论：
□同意□补报资料□重新检验□退场
项目监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表一式3份，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.5合同工程移交申请表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
工程，已按施工承包合同和监理工程师的指示完成，并于
年月日经过合同工程竣工验收，根据有关规定和施工承包合同的约定，请予以签发该工程的移交证书。
附件：
1、工程缺陷描述
2、签发竣工移交证书的合同工程未完工程内容清单
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
项目监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.6工程延期报审表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
根据合同条款第条的规定，由于原因，申请工程延期，合同竣工日期由延长至，请审批
附件：
1、□工程延期的依据及工期计算页
2、□证明材料页
3、□工程延期意向报告页
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
项目监理机构审查意见：
□同意工期延长日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年
月日延长到年月日。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
项目承担单位审查意见：
项目承担单位（章）：
负责人（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.7工程计量报验单
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
我方按承包合同约定，已完成了单元工程（工序）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。
现提交计量结果，请予以核准。
附件：
1、□工程量测量资料页
2、□工程量计算页
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
项目监理机构审查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.8计日工工程量签证单
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
我方已按要求完成（工程内容）的计日工工作，现申报计日工工程量，请予以审核。
附件：
1、□计日工工作记录页
2、□工程量计算页
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
日期：
项目监理机构审查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.9工程款支付申请表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
我方已完成了工作，按承包合同的约定，项目承包单位应在
年月日前支付款共计（大写）
（小写），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程计量报验单
2、工程变更资料
3、工程量清单
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.10施工机械、安全设施验收报审表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
我方承担的工程的□施工机械□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请审查。
附件：
1、施工机械验收（检测）证明文件
2、安全设施验收（检测）证明文件
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
审查结论：
□同意□不同意
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.11分包单位报审表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
经考察，我方拟选择的（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工，分包后我方仍然承担总施工单位的责任，请予以审查和批准。
附件：
1、□分包单位资质材料
2、□分包单位人力组织
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
日期：
项目监理机构审查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.12施工进度计划报审表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
现报上工程施工进度计划，请予以审查和批准。
附件：
□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作、资源配备）份
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
项目监理机构审查意见：
审批结论：
□同意□修改后再报
项目监理机构（盖章）：
（总）监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
1、本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
2、总进度计划必须由总监签字。
表A.1.13工程质量报验表
:
工程名称：
编号：
致（项目监理机构）
现我方已完成工程，经我方符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1、□质量控制资料汇总表份
2、□隐蔽工程检查记录份
3、□施工试验记录份
4、□工程质量检验评定记录份
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
具备／不具备验收条件，同意／不同意组织验收
项目监理机构（盖章）：
（总）监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.1.14监理通知回复单
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
我方接到第（）号监理通知单后，已按要求完成了
工作，特此回复，请予以复查。
详细内容：
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
复查意见：
项目监理机构（盖章）：
（总）监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各存一份。
主要人员进场报审表
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
我单位已完成了工程主要人员进场工作，现报上该工程主要人员报验申请表，请予以审查批准。
岗位名称
姓名
职称
资格证书号
联系电话
项目经理
技术负责人
施工员
质检员
材料员
安全员
附件：
1、项目管理机构主要人员组成表
2、项目部人员资质证书复印件
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
查验结论：
□同意□不同意
项目监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表一式3份，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
隐蔽工程验收签证单
项目名称：
编号：
设计图编号
修改通知编号
开工
竣工日期
年月日
简图（平面、断面）
存在问题：
验收意见：
参加验收人员
承包单位
监理单位
建设单位
A.2监理机构用表
A.2.1工程开工／复工令
A.2.2工程暂停令
A.2.3工程款支付证书
A.2.4合同段工程移交书
A.2.5竣工结算审核意见书
A.2.6监理工程师通知单
A.2.7旁站监理记录
表A.2.1工程开工／复工令
工程名称：
编号：
致（施工单位）
你方年月日报送的工程开工／复工申请已通过审核，你方可从即日起，按施工计划安排开工／复工。
本开工／复工令确定此（）工程的实际开工／复工日期为年月日。
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
今已收到工程开工／复工令。
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
注：
本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、承担单位、监理机构各存一份。
表A.2.2工程暂停令
编号：
工程名称
致（施工单位）
由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
签收人：
签收日期：
年月日
注：
本表一式3份，经监理单位签发后，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.2.3工程款支付证书
编号：
工程名称
日期
致（施工单位）
经审核（施工单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写），（小写），请按合同规定及时支付。
附件：
1、施工单位的工程付款申请表及附件
2、项目监理机构审查说明
合同额
申报数
核定数
应扣款
本期应付款
至本期合计支付
项目监理机构审查意见：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
项目承担单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
年月日
注：
本表项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.2.4合同段工程移交书
编号：
工程名称
致（项目施工单位）
兹证明工程，已按承包合同和监理工程师的指示要求完成，并验收合格，即日起该工程移交项目承担单位。
本工程的实际完工之日为年月日，并从此日开始，该工程进入保修期。
附件：
1、□工程验收记录
2、□尾工项目清单
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
项目承担单位意见：
项目承担单位（章）：
负责人（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
表A.2.5竣工结算审核意见书
工程名称：
编号：
致（承担单位）
（施工单位）
根据工程承包合同的规定，经审核（施工单位）报送的工程结算书，同意工程最终完成工程结算值为（大写）（小写）元。
附件：
4、施工单位的工程结算资料与附件
5、项目监理机构审查记录
单位名称
合同金额（万元）
合同内审核（万元）
合同外审核（万元）
终审核金额（万元）
送审金额
审核金额
送审金额
审核金额
土地平整
灌溉与排水
田间道路
农田防护及生态环境保持
输配电工程
其他工程
合计
审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
备注：
注：
本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、承担单位、监理机构各存一份。
表A.2.6监理工程师通知单
编号：
工程名称
致（施工单位）
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）：
（总）监理工程师（签字）：
日期：
年月日
签收人：
签收日期：
年月日
注：
本表一式3份，经项目监理机构签发后，施工单位、项目承担单位、监理机构各一份。
表A.2.7旁站监理记录表
编号：
工程名称
天气情况：
气温：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
建立情况：
发现问题：
处理意见：
处理结果：
项目监理机构（盖章）：
旁站监理人员（签字）：
日期：
年月日
注：
本表项目监理机构、施工单位各存一份。
A.3其他
A．3.1工程变更单
A．3.2工作联系单
A．3.1工程变更单
编号：
工程名称
致（项目监理机构）
由于的原因，兹提出工程变更（内容详见附件），请予以审批。
附件：
1.工程变更申请
2.工程变更设计方案
3.工程造价计算
4.附图
施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
项目监理机构（章）：
（总）监理工程师（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
设计单位（章）：
项目负责人（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
项目承担单位（盖章）：
负责人（签字）：
日期：
年月日
注：
本表一式5份，项目承担单位、设计单位、项目监理机构、施工单位、项目批准单位各一份。
表A.3.2工作联系单
编号：
工程名称
致（单位）
事由：
内容：
发出单位（盖章）：
单位负责人（签字）：
日期：
年月日
签收人：
日期：
年月日
附录B
（规范性附录）
监理月报格式
×××××××××项目
监理月报
（第期）
年度：
月份：
总监理工程师：
×××××××××监理公司
×××××××××项目监理机构
年月日
监理月报目录
B.1项目概况（见表B.1）
B.1.1施工单位项目组织系统
B.1.2项目划分
B.1.3各标段工程内容
B.1.4施工单位组织机构及主要分包单位承担分包工程的情况
B.2工程进度
B.2.1本月工程形象进度
B.2.2工程实际完成情况与总进度计划比较（见表B.2）
B.2.3本月实际完成情况与进度计划比较（见表B.3）
B.2.4对进度完成情况的分析，采取的措施及效果
B.2.5本月在施部位工程照片
B.3工程质量
B.3.1旁站监理情况（见表B.4）
B.3.2工程质量问题，采取的措施及效果
B.4工程计量与工程款支付
B.4.1本月完成工程量统计表（见表B.5）
B.4.2工程款审批及支付情况（见表B.6）
B.4.3工程款支付情况分析
B.4.4本月采取的措施及效果
B.5安全与文明施工
B.6构配件与设备
进场主要设备、构配件检验情况（见表B.7）
B.7合同其他事项的处理
B.7.1本月工程变更（见表B.8）
B.7.2工程延期及处理情况
B.7.3天气及其他因素对施工影响的情况
B.8项目监理机构组织
a）项目监理机构组织框图
b）项目监理机构人员情况（见表B.9）
B.8.2监理工作统计（见表B.10）
B.9本月监理工作小结
B.9.1对本月工程施工总的评价
B.9.2项目监理机构本月工作情况
B.9.3存在的问题和建议
B.10本月监理工作大事记
表B.1项目基本情况
项目名称
项目地点
项目承担单位
勘察／测量单位
设计单位
施工单位
开竣工日期
合同价款
工程项目一览表
工程内容
计量单位
数量
工程造价（万元）
土地平整工程
灌溉与排水工程
田间道路工程
农田防护与生态环境保持工程
输配电工程
其他工程
注：
本表可根据工程实际内容进行更改。
表B．2实际进度与总进度计划比较表
序号
年月
工程内容
年
年
1
2
3
4
…
1
2
3
4
…
说明：
===========计划进度
-----------实际进度
表B．3实际进度与总进度计划比较表
序号
年月
工程内容
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
说明：
===========计划进度
-----------实际进度
表B.4旁站监理情况
序号
旁站监理部位
旁站监理时间
旁站记录编号
监理人员
备注
表B.5本月完成工程量统计表
主要内容
清单编号
工程细目名称
单位
本月完成工程量
累计完成工程量
土地平整工程
灌溉与排水工程
田间道路工程
农田防护与生态环境保持工程
输配电工程
其他工程
表B.6工程款审批及支付汇总表
单位：
万元
序号
施工单位
合同总价
合同内付款
变更数
至本月累计
申报数
支付数
申报数
支付数
申报数
支付数
合计
表B.7进场材料、构配件、设备报验情况
序号
进场材料、构配件、设备名称
数量
生产（供应）厂家
检验情况
备注
表B.8工程变更统计表
序号
图号
变更部位
原设计内容
变更后内容
变更增减数量
变更原因
表B.9项目监理机构人员情况
序号
姓名
年龄
专业容
职务
负责的主要工作
表B.10监理工作统计
序号
项目名称
单位
本月
累计
1
工地会议
次
2
审核施工组织设计（施工方案）
次
提出建议和意见
条
3
审批施工进度计划
次
4
审图
次
提出建议和意见
条
5
发出监理通知
次
6
审定分包单位
家
7
原材料/构配件/设备审批
次
8
工程质量验收
次
9
监理见证取样
次
10
安全检查
次
11
发出工程暂停令
次
附录C
（规范性附录）
会议纪要
编号：
项目名称
会议时间
会议地点
主要议题
组织单位
主持人
参加单位
会议主要内容及结论
升级会员 