医院感染管理质控检查标准.docx

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医院感染管理质控检查标准

2017年医院感染管理质控检查标准

医疗机构名称：

检查人员：

检查时间：

检查

项目

类别

检查评价要点

检查评价方法

存在问题

1.医院感染质量管理工作

1.1医院感染管理的组织体系

1.成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员；

2.医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；

3.各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；

4.科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。

1.访谈医院感染管理管理委员会主任或主管院长。

查阅文件资料。

2.查阅医院感染管理委员会会议资料及记录。

3.提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。

4.查阅医院中层干部会议会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况

1.2医院感染管理部门设置和人员配备

1.设立由医院院长或主管院长直接领导的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》的要求。

2.二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；有条件的宜至少配备1名专职感控医师。

3.医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。

4.医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。

1.查阅文件资料。

2.查阅人力资源部门资料核对专职人员人数（兼职或挂职）。

3.查培训相关证书。

1.3医院感染管理的规章制度

1.依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。

包括：

医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。

2.医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。

查阅资料制度落实情况及相关部门履职情况。

1.4医院感染防控知识的培训与教育

1.有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）；

2.培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进；

3.院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次；

4.医务人员知晓本年度培训内容。

查阅资料，提问。

2.

医院感染重点环节

2.1职业防护与手卫生

1.科室根据科室特点制定符合要求的职业防护制度。

2.工作人员掌握相应的职业安全防护知识与技能、在工作中自觉遵守各项规章制度、实施预防控制措施、避免和减少职业暴露的发生。

发生感染性职业暴露及时处置并按要求上报。

3.科室配备符合要求的职业安全防护用品，工作人员正确使用。

4.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）。

工作外不得穿工作服出入公共场所。

5.严格执行手卫生规范，必要时戴手套，脱手套后应洗手；医务人员手卫生符合要求，手卫生正确率100%，手卫生知识知晓率100%。

6.定期开展手卫生培训并有记录，每月开展手卫生自查工作。

7.手卫生设备和设施配备齐全，能满足需要（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等）。

洗手池旁应张贴手卫生图谱。

8.手消剂在有效期内使用，使用中的手消毒剂标明启用时间，在规定时限内使用。

1.现场查看；

2.职业防护落实及相关用品配备；

3.手卫生设施及执行情况，提问手卫生知识。

2.2

消毒隔离

1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

2.有对医务人员进行消毒与隔离技术相关知识的教育培训，并有记录。

员工知晓相关知识并有效落实。

3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；空气和物体表面按要求清洁消毒。

4.空气消毒机和紫外线消毒装置规范使用，并按要求监测、登记。

5.无菌物品存放符合要求，并在有效期内使用；一次性物品与非一次性物品分层摆放。

6.治疗室、换药室等环境清洁整齐，按要求清洁消毒。

7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

8.注射、换药等操作严格遵守操作原则。

9.含氯消毒剂的使用符合要求，相关人员知晓相关浓度。

10.一次性物品禁止重复使用。

11.科室相关器械的使用及处置符合要求。

器械清洗、消毒或者灭菌按要求执行。

12.特殊感染患者的消毒隔离符合要求。

13.重点科室空气、物体表面、医务人员手微生物监测符合要求。

资料保存完整。

14.卫生洁具处置符合要求。

1.现场查看资料与落实情况，并提问相关知识；

2.现场查看：

环境清洁情况及布局流程、标示；无菌物品存放情况；一次性物品使用情况；开启的无菌物品、消毒液及手卫生用品使用情况；相关器械的处置；特殊感染患者的消毒隔离；卫生洁具的处置；含氯消毒剂的使用；医生、护士的注射或者换药等操作

2.3

安全注射

1.有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落实到位。

2.开展安全注射知识培训，员工知晓安全注射相关知识。

3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；按要求通风消毒。

4.手卫生设施和用品配备齐全，洗手液和手消毒剂应标注开启时间，在有效期内使用。

5.物品严格定位放置，标识明确；无菌物品放入清洁区的无菌物品储存柜内。

一次性物品与非一次性物品应分层摆放。

6.注射环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。

严禁在非清洁区进行注射准备等工作。

7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。

8.医务人员操作前的准备：

严格执行手卫生；规范着装；严格按要求进行药品、无菌物品检查。

9.注射过程中要求：

熟悉操作规程；严格无菌操作；正确皮肤消毒；一次性物品正确使用；锐器处置符合要求。

10.严格执行注射器“一人一针一管一用”，切忌只换针头不换注射器。

11.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用。

12.启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。

13.灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

14.重复使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器，使用中瓶上有消毒标识，盛放碘酒的容器应为棕色避光容器。

一次性瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

15.止血带应一人一用一消毒。

16.消毒剂有开启时间，并在有效期内使用。

17.外周静脉血管内留置针应按产品说明做好皮肤消毒、局部防污染防护，留置时间标注，一般留置时间不超过3天。

并注意观察留置期间有无感染现象，一旦出现局部或全身感染征象，应立即拔管，并妥善处理。

18.医疗废物的处置。

1.现场查看资料与落实情况，并提问相关知识；

2.现场查看一次性用品一次性使用；各种医疗用品、药物、消毒剂等规范使用；

3.现场查看各项操作及手卫生执行情况。

2.4医疗废物管理

1.医疗废物按规定分类放置，容器标签清楚，使用中的医疗废物盛放容器在暂时不用期间应及时关闭。

医疗废物装至容器的3/4时，应及时收集；锐器不外漏。

2.包装物与容器符合规定要求。

医疗废物专用的黄色垃圾袋，无渗漏、并不作他用。

锐器应放入专用锐器盒。

3.标签项目填写完整，封口符合要求。

封口贴必须贴在封口处。

4.交接登记内容分类登记记录完善，交接双方同时签字、资料齐全。

现场查看操作者医疗废物的分类处置情况和相关记录

3.

医院感染重点部门

3.1

产房

流产室

1.区域相对独立、分区明确，无菌区、清洁区、污染区标识清楚。

使用面积不少于20m²。

2.有科室医院感染管理与消毒隔离制度。

3.工作人员进入产房时规范着装。

4.无菌物品严格定位放置，无菌物品存放柜标识明确；无菌物品无过期。

5.盛装消毒液、无菌物品的容器符合要求。

6.无菌物品开启后注明开启日期和失效期时间。

7.严格无菌技术操作，一次性物品一次性使用。

重复使用的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”。

8.产床上的所有织物均应一人一换。

9.每日对空气进行消毒并有消毒记录，物表和地面进行擦拭和湿扫。

10.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理。

11.严格进行终末消毒。

1.现场查看布局流程；

2.查看资料；

3.现场查看消毒隔离措施落实情况；

4.现场查看操作。

3.2

口腔科门诊

1.建筑布局及工作流程符合有关规定。

2.诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。

3.技工室独立设置，洗手池和清洗池分开设置。

4.开展口腔种植外科治疗的诊室单独设置。

5.开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。

6.通风良好。

7.有科室消毒隔离工作制度及工作流程。

8.工作人员消毒隔离知识培训记录，工作人员掌握相关知识。

9.无菌物品、消毒物品有序、规范存放与使用。

10.口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌符合要求并在有效期内使用。

11.进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。

12.一次性用品不得重复使用。

13.综合治疗椅、操作台面及所使用仪器等物体表面至少每天清洁和消毒。

遇污染随时清洁消毒。

14.开展消毒与灭菌效果监测并有记录，结果不合格有整改记录。

15.使用的消毒产品符合国家有关规定并规范使用（验证件、效期）。

16.室内设流动水洗手池，非手触式水龙头、洗手液、干手设施（用品），洗手图，速干手消毒剂等；洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要;洗手液、手消毒剂启封后在有效期内使用。

17.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒。

18.配备工作人员个人防护用品（帽子、口罩、护目镜或防护面屏），并规范使用。

19.放射线检查室需做射线防护。

20.使用防虹（回）吸手机。

1.现场查看布局流程；

2.查看资料；

3.现场查看医护人员标准预防措施执行情况；

4.现场查看消毒隔离措施落实情况；

5.现场查看器械清洗、消毒灭菌及无菌物品使用情况。

6.查看各项检测记录。

7.现场查看各项操作及手卫生执行情况。

3.3

血液透析室

1.环境管理

1.1建筑布局合理，标识清楚，清洁、半污染和污染区分界清楚、辅助区和治疗区分隔明确；工作人员与病人通道分行，且无交叉，符合医院感染管理要求；有传染病透析患者的单位，每种传染病均需有独立的隔离透析区，并有相应的通道和治疗室、污物处理室（治疗室、污物处理室不得其他透析治疗区混合共用）；

1.2每个工作区设有流动水洗手设施，非手触式水龙头，手消毒液、洗手液和干手纸巾配备齐全；洗手液、手消液启封后注明开启时间，并在有效期内使用；每个洗手池上方均贴有洗手图；医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒。

1.3每个透析单元面积不少于3.2平方米，床间距不少于0.8米。

1.4复用间环境保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水通畅；设有紧急眼部冲洗水龙头或冲眼器；已处理的血透器应在指定区域内贮存，与待处理的分开放置。

1.5水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；地面承重符合设备要求，水处理设备避免阳光直射；根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测；每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。

1.6；每班透析后必须更换病人用的床单、被套，透析单元内进行湿式清扫和消毒；每天透析结束后必须对透析机内部水路进行有效清洗、除钙和消毒，表面进行擦拭消毒；每天透析结束后必须对血液净化中心（血液透析室）进行全面清洁消毒；不同区域的清洁用具不得混杂使用；有消毒记录。

1.7保持室内空气新鲜，按规定开窗通风，动态空气消毒机按规定使用，过滤网按要求清洗与维护并记录。

2.标准预防

2.1工作人员进入血液透析室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩；接触病人前后应按要求进行手卫生。

2.2复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，必要时应戴面罩及帽子。

2.3工作人员定期体检，必要时注射乙肝疫苗。

3.消毒隔离

3.1严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

3.2透析病人入室时应更衣换鞋。

3.3传染病患者血液透析在隔离透析间内进行；固定床位，专机透析；采取相应隔离、消毒措施；急诊病人应专机透析。

3.4一次性透析器、透析管路不得重复使用。

3.5使用的消毒产品符合国家有关规定。

消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。

3.6无菌物品、消毒物品有序、规范存放与使用。

一次性医疗用品严禁复用。

3.7配备工作人员个人防护用品（帽子、口罩、隔离衣、护目镜或防护面屏），并规范使用。

4.复用透析器要求

4.1复用血液透析器运输与储存、冲洗和清洁、消毒与灭菌、TCV检测、复用的次数等应符合《血液透析器复用操作规范》要求。

4.2HBV标志物（+）患者、HIV患者或携带者、其他可能通过血液传播的传染病患者使用过的血透器不能复用。

4.3HCV标志物（+）患者使用过的血透器在复用时应与其他患者的血透器隔离。

4.4血液透析器复用只能用于同一患者，复用血液透析器标示应清楚，复用记录项目齐全。

5.卫生学监测

5.1空气、物体表面和医护人员手的监测：

至少每季度一次，结果符合要求并有相应记录。

5.2透析用水供水管路消毒至少每月一次并有记录；化学消毒必须进行消毒剂残余浓度测定，并有记录；透析用水化学污染物检测不少于每年一次；透析用水游离氯、水硬度、电导度、pH值测定符合要求

5.3、血液透析透析用水、透析液的生物监测：

⑴透析用水：

①细菌总数≤100cfu/ml,（干预水平为最大允许水平的50%）②内毒素≤0.25EU/ml,（干预水平为最大允许水平的50%）⑵透析液：

①细菌总数≤100cfu/ml；②内毒素≤0.25EU/ml；（干预水平为最大允许水平的50%。

）⑶透析用水、透析液细菌培养应每月1次；内毒素检测至少每3个月1次。

结果符合要求并有相应记录。

不达标有反馈记录，有整改措施、复查情况及效果评价

6.有工作人员消毒隔离知识培训记录，工作人员掌握相关知识。

7.医疗废物处置符合要求。

1.现场查看布局流程；

2.查看资料；

3.现场查看医护人员标准预防措施执行情况；

4.现场查看消毒隔离措施落实情况；

5.现场查看各项操作及手卫生执行情况。

6.查看各项检测记录（执行2017新标准）。

7.查看传染病四项检查记录。

3.4内镜室

1.制定各项规章制度，并认真落实。

2.对工作人员进行医院感染知识培训。

3清洗消毒应当与诊疗工作分开。

4.每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。

5.不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。

6.不同系统（呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。

7.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

8.内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应。

9.基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器）。

10.清洗消毒剂齐全。

11.内镜清洗消毒记录完善。

12.活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。

首选方法是压力蒸汽灭菌。

13.弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌。

14.非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒。

15.注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

16.每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。

17.储柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒一次。

18.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存。

19.消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，结果合格。

20灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，结果合格。

21.灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

22.用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

1.现场查看布局流程；

2.查看资料；

3.现场查看医护人员标准预防措施执行情况；

4.现场查看消毒隔离措施落实情况；

5.现场查看各项操作及手卫生执行情况。

6.查看各项检测记录。

3.5

重症医学科

1.按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》的规定，建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；

2.有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施，并有效开展感染预防与控制知识的培训与技能训练；

3.落实医院感染预防与控制有关制度；

4.切实开展医院感染目标性监控，能提供手卫生依从性、呼吸相关肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染相关监测资料；

5.落实手卫生，隔离，物体表面、环境清洁与消毒等感控措施并持续质量改进；严格限制非医务人员的探访；

6.落实呼吸相关肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染相关预防措施；

7.重症监护病房护士床位比符合要求；

8.有感控质量持续改进资料。

1.现场检查。

2.查阅资料。

3.6检验科

1.布局合理，不同区域间有实际屏障；

2.检验人员掌握检验相关医院感染防控知识与技能，有本科室消毒隔离制度并落实；

3.生物安全符合要求，操作台及各种物体表面、地面每日定时清洁消毒；菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理；医疗废物管理符合要求，废弃的病原体培养基及菌、毒种保养液等必须就地灭菌；熟练掌握个人防护知识与技能；

4.监测、统计全院和重点科室的细菌耐药情况并进行趋势分析与向临床科室等反馈通报；在多重耐药菌防控等方面与医院感染管理部门密切配合，专人负责，沟通及时便捷有效。

1.现场检查。

2.查阅资料和抽查2名医务人员感控知识掌握情况。

3.7新生儿

1.符合卫生部《新生儿病室建设与管理指南（试行）》要求，新生儿病房应相对独立，建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；

2.开展新生儿医院感染防控知识与技能的培训；

3.有新生儿病房针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施并落实到位；

4.有严格的探视制度，确须进入病房探视时严格限制探视人数和探视时间，落实防护隔离要求；

5.设有新生儿专用沐浴、配奶区域，奶具、暖箱、吸氧用物、沐浴用具及衣物等物品的清洗、消毒与灭菌符合规范要求，配奶符合无菌操作规程要求；

6.有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；原则上感染新生儿放入隔离间，隔离空间、标识和措施符合要求；

7.病房入口处和更衣室应设置手卫生设施，严格执行无菌操作规程；

8.开展新生儿医院感染目标性监测，有质量持续改进资料。

1.查阅资料；

2.现场检查。

3.8手术室

1.手术部（室）应独立成区，建筑布局合理，洁净手术部建设应符合GB50333要求。

2.手术部宜与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、重症监护病房、消毒供应中心、输血科等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，根据环境卫生清洁等级，分为限制区、半限制区和非限制区；

3.手术部（室）应建立工作人员感染控制基本知识培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术管理制度、医护人员职业安全防护制度、手术部手术部位感染预防制度、手术部（室）清洁消毒隔离制度，以及手术部（室）外来器械管理制度等医院感染管理的规章制度并落实；

4.建立手术部环境物体表面、空气及医务人员手卫生灭菌效果定期监测制度并认真落实；

5.根据手术部（室）洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次，关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手术间或相对洁净手术间进行；

6.每个手术间应只设1张手术台；

7.外科手术洗手设施应符合WS/T313要求；麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的物品应一用一消毒；手术器械原则上由消毒供应中心集中处置；

8.有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后的消毒措施；

9.有患者术中保温设备与措施；

10.有相对固定的人员积极配合感染管理部门与临床科室的手术部位感染预防计划，以及感染管理部门的监督检查，感控质量持续改进。

1.现场检查。

2.查阅资料。

3.无洁净系统者本项不得分。

4.医院感染管理质量控制指标

4.1医院感染发病（例次）率

注释：

1.检查项内填写相应指标具体数据；各指标计算公式及指标解释，请参照山东省医院感染管理质量控制中心（）资料下载栏目相关材料；2.各指标均指2016年度数据。

3.按照《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》要求计算，将分子分母填写准确。

4.表格内数据填写示例：

医院感染发病（例次）率：

1.62（1495/92112）

4.2医院感染现患（例次）率

4.3医院感染病例漏报率

4.4多重耐药菌感染发现率

4.5多重耐药菌感染检出率

4.6医务人员手卫生依从率

4.7住院患者抗菌药物使用率

4.8抗菌药物治疗前病原学送检率

4.9I类切口手术部位感染率

4.10I类切口手术抗菌药物预防使用率

4.11血管内导管相关血流感染发病率

4.12呼吸机相关肺炎发病率

4.13导尿管相关泌尿系感染发病率