漳州市职工基本医疗保险制度实施办法.docx

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漳州市职工基本医疗保险制度实施办法

漳州市职工基本医疗保险制度实施办法

第一章总则

第一条为进一步加强和规范我市职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，结合我市实际制定本实施办法。

第二条我市职工基本医疗保险按照“统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息系统”的原则实行市级统筹制度。

第三条本办法适用于我市辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

第二章医保基金筹集

第四条用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照或成立批文,向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。

医疗保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内予以审核。

用人单位的医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内,到医疗保险经办机构办理变更或注销医疗保险登记。

用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理基本医疗保险登记,并按规定缴纳基本医疗保险费。

第五条医疗保险经办机构依照居民身份证号码为每位参

加基本医疗保险的人员建立社会保障号码。

港澳台及外籍参保人员根据有关规定建立社会保障号码。

第六条用人单位按其职工月工资总额的7%缴纳基本医疗

保险费。

职工按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴,职工缴纳基本医疗保险费的基数,不得低于漳州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的60%,最高

不超过漳州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的300%。

工

资总额难以确定的,以漳州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

第七条用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费。

用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的,按《中华人民共和国社会保险法》第六十三条、第八十六条的规定执行。

用人单位因不可抗力等法定事由需缓缴基本医疗保险费的,应报统

筹区人社部门审查批准后方可缓缴,缓缴期最长不超过3个月,缓缴期间不加收滞纳金。

第三章缴费年限确认

第八条实施职工基本医疗保险制度前，原在国家机关、事业单位、国有企业及国有控股企业、县以上集体企业、城镇集体企业等符合国家视同缴费规定的累计工龄可视同为职工基本医疗保险缴费年限。

参保人员视同职工基本医疗保险缴费年限由各

级医疗保险经办机构审核确认

第九条参保人员达到国家法定退休年龄时（含参保时已退休人员），其本人缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的（其中机关事业、社会团体中的非在编人员、灵活就业人员、民办非企业、非公有制企业及城镇个体经济组织参保人员实际缴费年限不足10年的）应按本人到医保经办机构办理在职转退休时规定的补缴基数，按5.5%的费率一次性补足后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

补缴的医疗保险费并入统筹基金，只计算缴费年限，不划拨个人账户。

第十条参保人员从办理在职转退休变更手续的次月起，享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十一条年满50周岁的女性参保人员，且缴费年限不够的，可选择一次性补缴或延长缴费至55周岁，到龄的当月不办理选择的，暂停其享受基本医疗保险待遇。

第十二条参保人员因故未能及时办理在职转退休手续继续缴费的，其缴费年限记入参保人员的实际缴费年限，多缴纳的基本医疗保险费不予退回，从申报办理在职转退休手续次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员未及时办理在职转退休手续，缴费年限不够且未继续缴费的，当月暂停其基本医疗保险待遇，补缴后按本办法相关规定执行。

参保人员退休补缴款项年度内未到款的，需重新办理在职转退休手续，并按新年度的缴费基数计算补缴金额。

第十三条用人单位因宣告破产、撤销、解散、关闭或者其它原因终止的,对于缴费年限（含视同缴费年限）满25年的已退休人员直接享受基本医疗保险待遇。

对于缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的上述单位已退休人员,应以用人单位向医疗保险经办机构申报办理医疗保险关系终止手续时规定的补缴基数按5.5%的费率一次性补足（不划拨个人账户）后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第四章医保统筹基金和个人账户建立

第十四条职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入其个人账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分划入参保人员的个人账户。

划入参保人员个人账户标准为：

（一）40周岁及以下的按本人月缴费工资的0.8%。

（二）41周岁及以上至法定退休年龄按本人月缴费工资的1.5%。

（三）退休人员按社会养老保险经办机构或国库发放的退休金的4.5%。

第十五条无基本养老金的退休人员，统一按当年度灵活就业人员缴费标准作为医疗保险个人账户的划拨基数。

参保人员退休后，医疗保险个人账户划拨基数低于当年度灵活就业人员缴费标准的，以当年度灵活就业人员缴费标准作为划

拨基数

第十六条个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使

用和继承，并可随参保关系转移。

参保人员死亡后，医疗保险关系终止，其个人账户金额由其法定继承人依法继承。

参保人员个人账户用于下列项目的支付，不得提取现金和挪作他用：

（一）在定点医疗机构门诊、住院就医需个人承担部分的医疗费用；

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、消毒用品费用；

（三）直系亲属参加本市职工基本医疗保险、城镇居民基本

医疗保险应缴交的保费；

（四）配偶、子女、父母在本市定点医疗机构使用社会保障卡结算基本医疗保险医疗费用个人承担部分的医疗费用；

（五）市人社局、市财政局制定由市级医保经办机构统一购买与职工医保相衔接的商业补充保险。

第五章医保基金支付

第十七条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及危重病抢救的医疗费用，按照国家、省、市有关规定由基本医疗保险基金支付。

第十八条基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准、基金

支付比例。

起付标准、基金支付比例根据基金收支情况和医疗管理状况，由市人社局会同市财政局提出调整意见，报市政府审定。

起付标准以下以及起付标准以上个人负担的部分，由个人账户或个人现金支付。

（一）住院补偿起付线和补偿方式。

1、起付线：

三级医院800元、二级医院200元、一级医院0元。

年度内多次住院依次递减200元直至0元。

漳州地区以外住院相应增加300元起付线。

门诊特殊病种起付线为800元。

2、补偿比例（住院和门诊特殊病种的报销比例）：

在起付线和乙类比例个人先行支付后，统筹基金支付比例按在职人员支付93％，退休人员支付96％确定。

3、医疗费用分段支付：

基本段：

参保人员发生目录内医疗费用为招标时全市上年度灵活就业缴费基数的四倍，由医保统筹基金按规定支付。

商保段：

参保职工发生超过基本段的目录内医疗费用，由商业保险赔付90%，参保职工自付10%。

商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用的最高限额为基本段的四倍。

商保段以上部分：

参保人员在商业保险支付封顶后可再返回医保统筹基金支付，报销比例为目录内费用100％支付。

4、参保人员因患恶性肿瘤、尿毒症的治疗和器官移植的手术及术后抗排异的治疗费用（含门诊特殊病种），在商业补充保险起付标准以下，不分就诊医疗机构等级，目录内医疗费用统一按90%由统筹基金支付。

超

过商业补充保险最高限额部分，由基本医疗保险统筹基金按目录内100%报销。

5、易肇事肇祸重性精神障碍患者住院医疗费用由医保目录内95%报销。

（二）门诊特殊病种范围。

门诊特殊病种的诊断机构原则上应由二级及以上（除肝硬化失代偿期外）或部分经签约一级公立定点医疗机构副主任及以上医师诊断。

门诊特殊病种范围共20种，具体是：

恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应、重性精神病、危重病的抢救、高血压（含脑中风）、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能不全、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺气肿、帕金森氏病、血友病、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、癫痫、支气管哮喘。

患有以上门诊特殊病种的参保职工需凭二级及以上医院专科副主任及以上医生出具的《门诊特殊病种申请表》并提供诊断依据（相关疾病的出院小结、门诊病历、相关检查报告原件及复印件）报送医保经办机构审核确定，经审核确定后的门诊特殊病种医疗费用方可由统筹基金按规定支付。

参保人员选择门诊特殊病种定点医疗机构时，除可选择一家二级以上定点医疗机构外，还可选择一家基层公立定点医疗机构。

（三）普通门诊。

参保人员在一级及以下定点公立医疗机构发生普通门诊费用，每次按目录内50%给予报销，但最高不超过50元；年度内累计总额不超过500元。

第十九条首次参加职工基本医疗保险的参保人员（含灵活就业人员），连续参保缴费时间（含视同缴费年限）不满12个月的,目录内医疗费用统筹基金支付比例为50%；连续参保缴费

时间（含视同缴费年限）满12个月及以上的，按正常参保人员

享受医保待遇。

第二十条参保单位因各种原因欠缴或停缴基本医疗保险费，不影响该单位退休人员享受基本医疗保险待遇。

第二十一条退休人员死亡后，基本医疗保险关系自行终止因所在用人单位未及时申报办理终止基本医疗保险关系，造成个

人账户多划入的部分，各级医疗保险经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回。

第二十二条参保职工因病情需要跨年度住院的，住院超过40天的，住院费用按两次住院分别在两个年度结算，少于40天

（含40天）的按一次住院在新年度结算。

第二十三条参保人员异地就医及设立家庭病床医保费用结算办法由市人社局另行制定。

第二十四条下列情形的医疗费用不纳入职工基本医疗保

险统筹基金支付范围：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）医保目录范围以外的医疗项目及超出本市物价标准部分的费用；

（六）其他不属于医保基金支付范围的医疗费用。

第二十五条除急救和抢救外，参保人员在就诊地的非定点

医疗服务机构就医、购药发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第六章医保关系中断或转移接续处理

第二十六条职工基本医疗保险关系应保持连续，不得随意中断。

参保人员因各种原因中断缴费的,中断前后实际缴费年限合并计算,其医疗保险待遇按下列办法执行：

（一）中断时间不超过（含）3个月的,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗费用由医保统筹基金按规定予以支付。

（二）中断时间超过3个月的,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

本人愿意补缴的，以当年度规定的补缴基数补缴中断期间的基本医疗保险费后按本办法第十九条规定执行。

（三）中断时间超过3个月，本人不愿补缴中断期间的基本医疗保险费的，在重新参保连续缴费12个月内，目录内医疗费用统筹基金支付比例为50%，连续缴费12个月以上的，按正常缴费人员享受医保待遇。

第二十七条用人单位连续3个月以上未按时缴纳基本医疗保险费，且未申报办理医保关系注销手续的，造成参保职工无法正常参保缴费和正常享受医保待遇的，允许参保职工本人提出申请，经医疗保险经办机构审核确认后，以当年度漳州市规定的

补缴标准清欠医疗保险费后终止与原用人单位医保关系，并以灵

活就业人员身份接续医保关系。

第二十八条从外统筹区调入我市的参保人员，转入后达到国家法定退休年龄并办理退休手续时，累计缴费年限（含视同缴费年限）应满25年,且在本统筹区实际缴费达到10年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二十九条城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗不能重复参保，也不能重复享受待遇。

参加城镇居民医保、新农合的年限不计入职工基本医疗保险累计缴费年限。

第七章医疗服务管理

第三十条医疗保险经办机构与定点服务机构结算医保基金采用分级管理、统一支付的办法。

县级医疗保险经办机构负责属地定点服务机构医保基金的审核结算，统一支付给所属的定点

服务机构。

第三十一条医保经办机构与定点医疗机构医疗费用结算遵循“以收定支、总量控制、定额管理、合理支付”的原则区分门诊医疗费用与住院医疗费用，实行服务单元结算与服务项目结算相结合的方式。

按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、

门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，开展总额控制工作，具体结算办法由市人社局会同市财政局及相关部门另行制定。

第三十二条建立全市统一的定点服务协议管理制度，完善

各类定点服务协议法律文件，健全医保经办机构与定点服务机构开展医保业务服务管理机制。

第三十三条定点服务机构定点资质确定、服务管理和服务质量考核办法由市人社局另行制定。

第八章基金监督管理

第三十四条市级统筹项目的职工基本医疗保险基金全部

纳入市级统筹统一管理，实行“核定收入任务、收支全额缴拨、基金短收自负、超收适当奖励”的财务管理体制。

“核定收入任

务”即由市政府下达当年各县（市、区）参保扩面和基金征收任务，同时完成参保扩面任务和基金征收任务的视为完成征收任务，否则视为未完成任务；“收支全额缴拨”即当年基金收入全部缴入市级，当年基金支出全部由市级下拨；“基金短收自负”

即未完成征收任务的部分由所在县（市、区）政府负担，由市人社局、市财政局结算后通过上、下级财政结算直接将短收基金收回，中央苏区县和特别困难县可视情形给予适当照顾；“超收适

当奖励”即设立基金超计划奖励制度，结合支出情况，给予县（市、区）适当经费奖励。

第三十五条基本医疗保险基金存入财政专户，专款专用，

不得侵占挪用。

第三十六条各级医疗保险经办机构负责基本医疗保险基

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金的统一征缴、管理和支付,并建立健全预决算制度、财务会计制度、财务预警分析制度和内部审计制度。

医疗保险经办机构的事业经费列入同级财政预算,不得从基金中提取。

第三十七条各级人力资源和社会保障部门、财政部门、审计部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。

各级医疗保险经办机构按照职责范围负责本行政区域内的基本医疗保障日常监督和稽核管理工作，规范职工基本医疗保险征缴稽核，确保医疗保险费应收尽收；加强医保基金的使用管理，维护基金的正常运行,具体由协议管理进行规定。

卫生、税务、食品药品、工会、物价、工商、公安、民政、教育等行政管理部门按照各自职责配合做好基本医疗保险基金的监管工作。

第三十八条建立全市基本医疗保险风险金，专项用于化解医保基金出现的风险。

（一）基本医疗保险风险金按当年度基本医疗保险统筹基金结余的10%提取，按年计提，列“其他支出”。

当基本医疗保险风险金的累计余额达到基本医疗保险统筹基金累计结余的20%时

不再提取。

基本医疗保险基金财政专户和经办机构支出户分别做好相应的会计处理。

（二）基本医疗保险风险金实行收支两条线，纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

（三）当基本医疗统筹基金出现下列情况时，可以动用基本医疗保险风险金：

一是年度内基本医疗保险统筹基金出现收不抵支的情况；二是经市政府批准后需要动用基本医疗保险风险金的其他情况。

（四）基本医疗保险风险金的支出严格按有关规定办理。

第九章补充医疗保险

第三十九条商业补充医疗保险是以市医保经办机构作为投保人，为参加全市职工基本医疗保险的参保人员集体向商业保险公司投保，以参保职工作为被保险人，其发生的达到商保起付线以上的目录内医疗费用，商业保险公司赔付90%，参保职工自

付10%。

每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额（简称商保封顶线）为医保年度内商业补充医疗保险起付标准的4倍。

第四十条商业补充医疗保险费以向社会公开招投标的方式确定，参保职工个人出资不超过人均年保费的50%，不足部分

由统筹基金支付。

年度补充保险保费按照协议规定，由商业保险承办方根据上年度的实际理赔数，经报医保经办机构核实确认后由市人社局会同市财政局批准确定。

第四十一条医保年度内商业补充医疗保险的起付标准为：

职工年度内发生的住院和门诊特殊病种累计医保目录内费用达到招标时全市上年度灵活就业缴费基数的四倍。

第四十二条补充医疗保险赔付范围与职工医保统筹基金

支付范围的有关规定一致。

第十章附则

第四十三条本办法由漳州市人社局组织实施。

第四十四条我市原职工基本医疗保险相关规定与本办法规定不一致的,按本办法规定执行。

第四十五条本办法自2016年9月1日起施行,有效期五年。