深圳外服雇员综合福利保障计划.docx

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深圳外服雇员综合福利保障计划

深圳外服雇员综合福利保障计划

（2015-2018）

保障计划与报价单

1、雇员方案

1.1雇员经济方案（A方案）

保障内容

保险责任

保额

赔付比例

意外保险和定期寿险

因意外所导致的身故或残疾

20万

残疾按比例给付

因疾病身故或全残

10万

100%

意外医疗

因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。

2万

100%

补充住院

医疗

雇员因意外伤害进行住院治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用按比例给付。

2万

100%

意外住院现金津贴

因意外住院治疗，按实际住院天数给付住院津贴

100元/天

累计限180天

合计：

300元/年，25元/月

1.2雇员标准方案（B1方案）

保障内容

保险责任

保额

赔付比例

意外保险

因意外所导致的身故或残疾

20万

身故100%、残疾按比例给付

定期寿险

因疾病身故或残疾

意外医疗

因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。

2万

100%

住院现金津贴

因疾病或意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴

100元/天

累计限180天

综合医疗

保险

门诊医疗：

因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内的合理医疗费用，每天500元以内按90%报销。

用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。

2万

门诊90%，

住院100%

补充住院医疗：

雇员因意外和疾病住院治疗累计所发生的在深圳社保公费用药以及诊疗项目范围内的合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销。

用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。

合计：

868元/年，73元/月

1.3、雇员精简方案B2

保障内容

保险责任

保额

赔付比例

意外保险和定期寿险

因意外所导致的身故或残疾

20万

残疾按比例给付

因疾病身故或全残

10万

100%

意外医疗

因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。

2万

100%

住院现金津贴

因疾病或意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴

100元/天

累计限180天

综合医疗

保险

门诊医疗：

因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内的合理医疗费用，每天500元以内按70%报销，每次就诊免赔30元。

用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。

2万

门诊70%（次免赔30元）

住院100%

补充住院医疗：

雇员因意外和疾病住院治疗累计所发生的在深圳社保公费用药以及诊疗项目范围内的合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销。

用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。

合计：

600元/年，50元/月

1.4雇员全面方案（C方案）

保障内容

保险责任

保额

赔付比例

意外保险

因意外所导致的身故或残疾

20万

身故100%残疾按比例给付

定期寿险

因疾病身故或全残

意外医疗

因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。

2万

100%

住院现金津贴

因疾病或意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴

100元/天

累计限180天

综合医疗

保险

门诊医疗：

因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内合理的医疗费用，每天500元以内按90%报销；用药目录见《深圳市社保基本用药目录》

2万

门诊90%

补充住院100%

（无社保者须在参保前报备方可按合理费用报销90%）

补充住院医疗：

雇员因意外和疾病住院治疗累计所发生的在深圳社保公费用药以及诊疗项目范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销；确认无社保人员按合理费用90%报销。

用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。

重大疾病

被保险人经医院诊断初次患所附重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金。

扩展原位癌保险责任。

10万

30种大病100%、原位癌按比例给付

合计：

1075元/年，90元/月

1.5雇员强化意外方案（D方案）

保障内容

保险责任

保额

赔付比例

意外保险

因意外所导致的身故或残疾

20万

身故100%残疾按比例给付

定期寿险

因疾病身故或全残

意外医疗

因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。

2万

100%

住院现金津贴

因疾病或意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴

200元/天

累计限180天

未住院现金津贴

因意外造成骨折，未达到住院程度，依骨折部位不同给付7天-30天的津贴。

100元/天

综合医疗

保险

门诊医疗：

因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内合理的医疗费用，每天500元以内按100%报销，每次就诊免赔30元；用药目录见《深圳市社保基本用药目录》

3万

门诊100%（次免赔30元）

补充住院100%

补充住院医疗：

雇员因意外和疾病住院治疗累计所发生的在深圳社保公费用药以及诊疗项目范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销。

用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。

意外重症住院ICU津贴

因意外需进重症监护ICU病房治疗，每天给付现金补贴，限30天。

400元/天

重大疾病

被保险人经医院诊断初次患所附重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金。

扩展原位癌保险责任。

10万

30种大病100%、原位癌按比例给付

合计：

1200元/年，100元/月

1.6雇员强化方案（E方案）

保障内容

保险责任

保额

赔付比例

意外保险

因意外所导致的身故或残疾

40万

身故100%、残疾按比例给付

定期寿险

因疾病身故或全残

意外医疗

因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。

5万

100%

住院现金津贴

因疾病或意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴

150元/天

累计限180天

综合医疗

保险

门诊医疗：

因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内合理的医疗费用，每天500元以内按100%报销；用药目录见《深圳市社保基本用药目录

1．门诊限5万；

2．补充住院医疗限5万

门诊100%

住院100%

补充住院医疗：

雇员因意外和疾病住院治疗累计所发生的在深圳社保公费用药以及诊疗项目范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销。

用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。

重大疾病

被保险人经医院诊断初次患所附重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金。

扩展原位癌保险责任。

10万

30种大病100%、原位癌按比例给付

合计：

1800元/年，150元/月

1.7雇员高级方案

保障内容

保险责任

保额

赔付比例

意外保险

因意外所导致的身故或残疾

40万

身故100%、残疾按比例给付

定期寿险

因疾病身故或全残

意外医疗

因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。

每次事故不限保额

100%

住院现金津贴

因疾病或意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴

150元/天

累计限180天

综合医疗

保险

门诊医疗：

因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内合理的医疗费用按100%报销；用药目录见《深圳市社保基本用药目录

无自负额，无限额

补充住院医疗：

雇员因意外和疾病住院治疗累计所发生的在深圳社保公费用药以及诊疗项目范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销。

用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。

重大疾病

被保险人经医院诊断初次患所附重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金。

扩展原位癌保险责任。

10万

30种大病100%、原位癌按60%比例给付

合计：

4420元/年，369元/月

1.9雇员附加方案

保障内容

保险责任

保额

赔付比例

价格（元）

意外保险

因意外所导致的身故或残疾

以10万为基数按整数倍翻倍，单份保险最高保额100万

身故100%、残疾按比例给付

90元/年/份

定期寿险

因疾病身故或全残

合计：

90元/年/份

备注：

雇员必须参加了任意一项雇员方案方可加选附加方案。

2、附加雇员子女方案

2.1雇员标准子女方案：

（2个月-18周岁、身体健康）（子A方案）

保障内容

保障责任

保额

赔付比例

学生平安定期寿险

因意外伤害或疾病所导致的身故、全残或因意外残疾

10万

身故100%、残疾按比例给付

意外医疗

因遭受意外伤害事故进行治疗，所实际支出合理医疗费用。

1万

100%

门诊和

住院医疗

因意外伤害或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内的合理医疗费用，每天500元以内按比例报销；

因意外或疾病进行住院治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内的治疗费、检查费、手术费、药费等。

2万

85%

合计：

960元/年，80元/月

2.2雇员全面子女方案：

（2个月-18周岁、身体健康）（子B方案）

保障内容

保障责任

保额

赔付比例

学生平安定期寿险

因意外伤害或疾病所导致的身故、全残或因意外残疾

10万

身故100%、残疾按比例给付

意外医疗

因遭受意外伤害事故进行治疗，所实际支出合理医疗费用。

2万

100%

门诊和

住院医疗

因意外伤害或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内的合理医疗费用，每天500元以内按比例报销；

因意外或疾病进行住院治疗累计所发生的在社保公费用药以及诊疗项目范围内的治疗费、检查费、手术费、药费等。

2万

85%

重大疾病

被保险人经医院诊断初次患所附重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金。

扩展原位癌保险责任。

10万

30种大病100%、原位癌按比例给付

合计：

1260元/年，105元/月

免责条款：

1.1因下列情形之一，导致被保险人意外身故、意外残疾或意外医疗费用支出的，保险人不承担保险责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（6）核爆炸、核辐射或核污染；

（7）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

（8）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；

（9）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；

（10）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（11）猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；

（12）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

1.2因下列情形之一，导致被保险人医疗费用支出或需要保险人给付津贴的，保险人不承担保险责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；

（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（7）核爆炸、核辐射或核污染；

（8）先天性疾病、遗传性疾病，及上述疾病的并发症导致的医疗费用；

（9）既往症（见1.5描述）；

（10）不孕不育治疗、人工受精、节育（含绝育）以及由以上原因引起的并发症；

（11）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、性病；

（12）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（13）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动

（14）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；

（15）被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健、洁牙治疗及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎，所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；

（16）皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；

（17）矫形治疗：

如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目；

（18）如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：

如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：

如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

（19）验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；

（20）近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷；

（21）各种不孕不育症、性功能障碍；

（22）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用，但不包括本协议另行约定赔付的自费费用；

（23）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用，但不包括本协议另行约定赔付的自费费用；

（24）被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用；

（25）整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；

（26）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（27）各种医疗鉴定项目：

如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

（28）被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；

（29）被保险人未经保险人同意的转院治疗；

（30）被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用（本协议有特别约定的除外）；

（31）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；

（32）非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用；

（33）代配药、外配药；

（34）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

（35）无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

（36）索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；

（37）门诊急诊医疗费用不包含挂号费票据中的挂号费、诊疗费、诊金，单独票据的诊金、诊疗费不受此限。

1.3本协议约定因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人主动吸食或注射毒品；

（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（7）核爆炸、核辐射或核污染；

（8）先天性疾病、遗传性疾病，及上述疾病的并发症；

（9）既往症（见1.5描述）。

发生上述第一项情形导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向该被保险人退还其对应的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

1.4　本协议约定因下列情形之一导致被保险人疾病身故的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人主动吸食或注射毒品；

（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（6）核爆炸、核辐射或核污染；

（7）先天性疾病、遗传性疾病，及上述疾病的并发症；

（8）既往症（见1.5）。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

1.5因既往疾病（投保前已患疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除：

本协议下的既往疾病（投保前已患疾病）是指被保险人本次投保前已患恶性肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、心脏瓣膜手术、阿尔茨海默病、脑损伤、帕金森病、Ⅲ度烧伤、原发性肺动脉高压、运动神经元病、语言能力丧失、主动脉手术、多发性硬化、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、原发性心肌病、心脏病（心功能不全II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、高血压（II级以上）、再生障碍性贫血、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、性病、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的、已有残疾的治疗和康复，及上述疾病引发的、或由上述疾病的并发症引发的保险事故属除外责任；