印制行政执法文书种类及式样.docx

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印制行政执法文书种类及式样

卫生行政执法文书　　

编号：

产品样品采样记录

被采样人：

采样地址：

采样方法：

采样时间年月日时采样目的：

样品名称

规　格

数量

包装状况或

储存条件

生产日期及批号

生产或进口代理单位

采样地点

被采样人签名　　　　　采样人签名　　　　　　　　　　　　　　　卫生计生行政机关名称并盖章

年月　日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

备注：

本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样方法：

采样时间：

年月日时

采样目的：

采样设备或仪器名称：

采集样品名称：

采集样品编号:

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

被采样人签名　　　　　采样人签名　　　　　　　

年月日

卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年　　月　　日

备注：

本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫生行政执法文书　

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

编号：

卫生监督意见书

当事人：

地址：

联系电话：

监督意见：

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　年月日　　年　　月　日

备注：

本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　

编号：

现场笔录

第页共页

当事人：

检查机关：

检查时间：

年月日时分至时分

检查地点：

行政执法人员示证检查，执法证件号码：

、。

检查记录：

当事人签名：

　　　　　行政执法人员签名

年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

询问笔录

第页共页

被询问人：

性别：

年龄：

住址：

证件名称：

号码：

询问机关：

询问时间：

年月日时分至时分

询问地点：

询问人员示证询问，执法证件号码：

、。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：

被询问人阅后签名：

　　　　行政执法人员签名　　

　　年月日　　　　年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

责令（限期）改正通知书

罚责改通字﹝﹞第号

：

本机关于年月日对你（单位）

进行了检查，发现存在以下问题：

。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和

规定，现责令你（单位）对以上问题在月日时前限期改正。

联系人：

电话：

地址：

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年月日　　年　　月　日　　　　

备注：

本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

河北省卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

物品清单

（号文书附件）

物品名称

数量

（单位）

规格、包装状况或储存条件

生产或进口代理单位

生产日期

及批号

备注

以上物品品种、数量经核对无误。

当事人签字：

承办人签字：

年月日年月日

备注：

本清单一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

调取证据通知书

罚调证通字﹝﹞第号

：

我机关正在对你（单位）涉嫌违反

一事依法进行调查，你（单位）有提供相关证据和配合调查的义务。

请你（单位）于年月日前提供下列书面材料，逾期不提供或不如实提供的，将按照相关法律、法规的规定办理。

提供证据名单：

1、医疗机构执业许可证；公共场所卫生许可证；供水卫生许可证；放射诊疗许可证的原件和复印件；

2、单位法人代表/负责人等相关人员身份证明复印件；

3、授权委托书（注明委托事项及权限）、被委托人身份证明；

4等执业人员的医师资格证书、医师执业证书原件和复印件；

5等从业人员的健康证明原件和复印件；

6、营业执照复印件；

7、进、销货凭证或财务收入账目（需加盖财务专用章）；

8、其他材料：

。

以上材料要求A4页面。

提供材料地址：

联系人：

联系电话：

卫生计生行政机关名称并盖章：

签收人：

年月日

年月日

备注：

本文书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交当事人。

河北省卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　

编号：

当场行政处罚决定书

　　　　　：

本机关于年月日查明你（单位）有下列违法行为：

上述行为已违反了

之规定，现依据

规定，决定予以你（单位）□警告；□罚款元的行政处罚。

同时责令（立即/日内）改正违法行为。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴

。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第

（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　　　　　　　　　　　

或　　　人民政府申请行政复议，或者6个月内向

　　　　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。

逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生监督员签名：

　　　　　　　　　　卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　　　　　　　年　　月　　日

我于年月日收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。

当事人签名：

年　月　日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

续页

第页共页

签字：

年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　

证据先行登记保存决定书

文号:

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）下列物品作为证据以　　　方式，从　年　月　日至　年　月　日，在　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　进行登记保存。

　　登记保存的物品清单如下：

物品名称

数量

规格、包装状况或储存条件

生产或进口

代理单位

生产日期

及批号

以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

年月日年　月　日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　　

证据先行登记保存处理决定书

文号:

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关

　　年　　月　　日作出的　　　　　　　　　　　号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

产品样品确认告知书

文号：

：

本机关依法于年月日在

采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为

，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

办公时间：

卫生计生行政机关名称并盖章

年月日

备注：

本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

检验结果告知书

文号：

：

本机关依法对你单位　　　　进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合

，详见检测报告（编号：

）。

依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：

一、产品微生物指标超标的；

二、留样超过保质期的；

三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；

四、已进行过复检的；

五、逾期提出复检申请的；

六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：

联系电话：

当事人签收：

　卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年月日　　　　　年　月　日

备注：

本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定