年度医院自评报告范文.docx

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年度医院自评报告范文

年度医院自评报告范文

年度医院自评报告范文

201x年是我县的优质服务年，也是我院积极开展县级公立医院综合改革试点工作的开局之年。

一年来，在县委、县政府和上级主管部门的领导和关心下，我院以综合改革为抓手，以优质高效为核心，围绕创建湘赣边界中心医院愿景，不断探索、积极谋略，狠抓落实，坚决以破除以药补医机制为关键环节，以管药、控费、提质、抓改为切入点，以维护公益性、调动积极性、保障可持续发展为努力方向，按照立足实际，整体谋划，分段突破工作思路，扎实推进各项工作稳步开展，基本实现了年度任务目标。

一、201x年工作回顾201x年，随着公立医院综合改革的持续推进和深入，在全院干部职工的齐心协力与不断开拓进取下，各项工作得到了长足发展，各项业务指标基本实现年度目标，具体情况如下:

一）真抓实干，经营效益再上台阶:

1、总诊疗人次方面:

前11个月，我院门急诊总诊疗达到191992人次，同比增加13286人次，同比增长7.43%;入院14528人次，同比增加2344人次，同比增长18.46%;出院14053人次，同比增加2264人次，同比增加20.02%;开展手术2342台次，同比增长273台次，增幅为13%。

2、医疗收入方面:

到xx月底，我院实现业务总收入8366.5万元，完成年度总目标的98.4%，有望突破9000万元大关。

其中，门诊收入为304

3.8万元，住院收入为5322.7万元，同比分别增加220.9万元及108

3.3万元，同比分别增长7.79%及2

5.55%。

3、次均费用控制方面1）门诊次均费用方面:

前11个月，我院门诊次均费用为158.54元，和去年同期相比，增加0.53元，增长0.33%;2）住院次均费用方面:

11个月来，我院住院均次费用为3806元，和去年同期相比，增加160元，增长

4.39%。

到xx月底，我院药占比为40.08%，同比下降7.05%，连续6年控制在国家规定的45%以内;其中，门诊药占比为47.7%，同期相比增长0.17%;住院药占比为36.87%，同比下降1

1.22%。

3）门诊次均药费方面:

到xx月底，我院的门诊人均药费为7

5.62元，和去年同期相比，增长0.52元，增幅为0.69%;4）住院次均药费方面:

截止至xx月底，我院住院人均药费为1396.3元，和去年同期相比，增长34

4.52元，增幅为19.79%。

4、医保新农合政策落实方面:

今年以来，我院严格执行医保及新农合即生即补政策，通过积极调整医疗收费项目，不断提高报销补偿比例，严格落实单病种定额包干付费，积极开展抗菌药物专项整治，严格加强临床路径管理，坚决禁止大处方、大检查、乱检查、乱收费等措施，切实维护人民群众的利益，有力地缓解了老百姓看病贵问题。

（1）新农合报销方面:

到xx月底，我院累计报销新农合费用8463人次，同比增加1058人次;累计报销金额1952.32万元，同比增加277.11万元;人均费用3248元，同比降低68元;日均床位费388元，同比降低10元。

（2）职工医保报销方面:

至xx月底，我院累计报销职工医保1184人次，累计报销金额44

5.12万元，同比减少9

3.63万元;人均费用4977元，同比减少838元。

（3）居民医保报销方面:

到xx月xx日，我院累计报销城镇居民医保580人次，同比增长139人次;累计报销127.35万元，同比增长2

3.42万元;人均费用5458元，同比增长475元。

二）坚决落实，

综合改革持续推进:

为稳步推进县级公立医院综合改革，我院根据国家一系列医改政策和各项具体要求，在加强组织领导、广泛宣传动员的同时积极创新工作思路，强化内涵建设，使各项工作取得了明显成效。

1、积极抓好费用双控，减轻患者负担实行医改试点工作以来，我院在坚决贯彻执行药品零差率销售工作的基础上，坚持两手抓:

一手抓药价管控，一手抓用药管控，通过双管齐下，极大地推进了双控目标的逐步实现。

（1）严把药价关，坚决实行零差率销售

一是加强宣传造势及舆论监督。

201x年xx月xx日，我县实行药品零差率销售暨县级公立医院综合改革试点工作启动仪式在我院举行。

为此，我院及时完成了药品价格及医疗服务价格调整，并利用电子屏、科室宣传栏、医院专门版画等形式向社会公示，接收社会监督，有效推进了该项工作的舆论造势及舆论监督力度。

二是加强药品价格的规范管理。

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我院组建了以院长为组长，分管财务、纪检监察和业务工作的副院长为副组长的物价管理领导小组，按照谁主管，谁负责的原则，层层分解任务目标、责任落实到人。

三是加强药品采购管理。

我院坚决执行药品集中招标采购制度，所有药品参加全省组织的公开招标集中采购，坚持供货主渠道原则，确保药品质量和销售价格的稳定。

（2）严把用药关，坚决杜绝不合理使用今年，为进一步加强抗菌药物的合理使用，我院重新修订了《抗菌药物专项整治活动方案》。

为确保专项整治活动的深入开展，我院成立了专项整治领导小组及工作机构，全面领导、部署、落实和监督专项工作的开展。

严格执行均费双控制度，认真落实三线用药及药品管理双十制度，严控医药费用增长;每月开展一次病历、处方专项抽查，对不当处方实行院内公示点评，点评结果作为绩效考核的依据;加大处罚监管力度，严格控制药占比。

2、切实加强专项整治，严控抗菌药物临床应用为进一步加大抗菌药物临床应用管理和专项整治力度，201x年，我院在完善制度、强

化责任、加强培训等有效措施基础上，狠抓落实抗菌药物分级管理制度，与各临床科室签署了目标责任书，并进一步明确抗菌药物合理应用控制指标，将抗菌药物合理应用情况纳入对各临床科室年度目标考核;根据抗菌药物分级管理制度、目录，对不合理应用建立了处罚措施。

经过有力整治，到目前为止，我院住院患者抗菌药物使用率为59.4%，同比降低了8.2%;门诊患者抗菌药物处方比例为20.81%，同比降低了1

1.93%;I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例为29.3%，同比降低了20.7%;微生物标本送检率达到了7.8%，同比提高了

5.1%。

3、持续推进优质护理示范工程，努力提高群众就医感受。

201x年，我院优质护理示范工程继续游戏推进，星级护士动态评选有声有色，患者对护理工作的满意度持续保持在96.%以上。

我们的主要措施是:

一是认真开展温馨病房评选活动，积极倡导人性化服务。

二是全面推行以病人为中心的责任制整体优质护理工作模式，所有临床科室都纳入该工作模式的考核范畴。

三是积极开展服务理念教育，促进服务意识转变，倡导换位思考，从病人的衣、食、住、行、治方面提供舒适与安全的环境。

四是积极开展形式多样的人性化服务活动，如为患儿提供儿童画报等书籍让其家长为患儿阅读;在传统节日期间向患者发放食品及水果;为患者提供床头健康教育知识讲解;每天早晨护士长带领护士进行晨间问候时及时告知病人天气冷暖，提醒增减衣服;患者生日护士都不忘问候病人并送上真诚的祝福等等人性化的温馨服务。

4、切实推进三好一满意活动，深入开展十项便民服务。

根据三好一满意医院建设要求，今年，一卡通在我院实现了无障碍使用，极大地缩短了患者的就医时间;一日清单制得到了进一步的加强和落实，执行率达到100%;认真执行电话回访制度，对出院病人进行定期电话回访及康复指导等延伸性服务;积极开展健康体检业务，拓展医疗服务范围;扎实开展预约诊疗服务，有效地缩短了患者

的候诊时间;全面构建先治疗，后付费绿色救援通道，充分体现医院的责任意识和公共服务理念;继续深入开展无假日医疗服务，全面推进无假日医院建设的纵深化发展;积极执行医保新农合即生即补报销政策，患者补偿办理时间大大缩短。

5、狠抓临床路径管理，切实规范医疗行为在去年的经省卫生厅批准在我院实施10个管理病种的基础上，今年又申报增加了9个病种。

目前，临床路径管理已覆盖所有临床科室。

到201x年xx月xx日，累计开展临床路径管理病例数906份，按规定下发奖励金额

1.8万元。

6、深入开展对口支援，积极开展巡回义诊201x年，为进一步体现我院的担当意识和公共服务理念，我院进一步加大了乡镇医院的对口支援力度，先后派出内科、外科、妇产科、放射、检验、护理等专业的中级以上职称人员赴腰陂中心卫生院、湖口中心卫生院、秩堂卫生院、虎踞卫生院等帮扶单位及高陇中心卫生院进行对口支援。

据统计，今年我院帮扶资金近2万元，免费培训基层卫技人员5名，轮派坐诊医生20余人次。

同时，我院还先后开展了4场主题为微笑天使在农村的大型义诊活动，现场发放健康宣传资料近5000余份，现场接诊病人近1000人次，开展免费血糖测定、健康体检等约1500人次;组织在职党员共开展了3次社区义诊和1次送温暖、送清凉进社区服务活动，我院公益性社会形象得到了进一步树立和彰显。

三）落实核心制度，提高医疗质量，确保医疗安全。

医疗质量是医院的生命线。

今年，我院围绕年度工作目标，把提高医疗质量放在突出位置，重点抓了以下几项工作:

1、狠抓制度建设，强化责任意识为进一步确保医疗质量安全，我院高度重视制度建设，先后完善了《医护核心制度》、《病历书写规范化建设管理制度》等制度，并通过严格质控、定期督查、点名通报、限期整改、奖罚并举等一系列有效措施和积极举办病历书写及护理文书竞赛、创建优质护理温馨病房、优质服务竞赛等活动，进一步强化了医务人员的责任感和质量意识，极大地促进了我院医疗质量的提高，使我院的医疗服务行为逐步朝着规范化、制度化、程序化、

科学化的质量安全管理方向发展，并取得了显著的成效。

2、加强医疗质量管理，医疗安全持续加强

（1）严格质量考评，切实强化质量监督

一是进一步健全三级医疗质量安全监控网，每月组织召开一次质量安全分析讨论会，就现存及潜在的安全问题进行分析讨论，提出切实可行的防范措施。

编印出版了《临床护理工作规范》手册，护理工作更加有章可循和有效防范。

二是严格落实质量检查与考核制度。

医务科、质控科和护理部每月定期或不定期地深入科室开展质量检查与考评，对检查结果及时通报并责成科室负责人限时整改。

三是严格贯彻落实《病历书写基本规范》，加强了对病历质量的检查，进一步规范和提高医疗文书的书写质量。

每月不定期抽查在架病历和全面质控病历，对不合格病历通报批评并给予经济处罚。

截止至xx月底，累计抽查在架病历2538份，质控终末病历13525份，奖励一级病历424份;处罚三级病历146份，处罚四级病历4份。

（2）加强技能培训，夯实发展后劲全年共派出7名医技人员到上级医院长期进修学习，4名护士长到省级以上医院参加技术进修培训，派出护理管理人员赴省市护理管理短期学习培训共计30人次;开展全院性业务学习和讲座12场次;开展护理岗位业务培训及讲座10场次;积极鼓励职工参与继续教育，今年取得大专学历的有12人，取得本科学历有5人，在职再读大专、本科30人次。

（3）强化医院感染管理，保障就医环境安全

一是强化医院感染的综合性监测和目标性监测。

全年对重点部门共监测取样658份，其中空气采样培养180份，物体表面采样培养240份，医护人员手采样培养108份，消毒液采样培养48份，消毒物品采样培养58份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率98.86%。

本年度县卫监所对我院进行采样监测32份，合格率100%。

二是按规定及时上报传染病疫情。

全年网络直报乙、丙类传染病1237人次，报告率为100%，无医院内传染病流行事件，无漏报、迟报现象。

三是加强了医疗废物的管理，确保医疗废物的安全、有序管理。

全

年无医院感染流行及医疗废物遗失事件发生。

四是积极开展住院病人现患率专项调查。

经查，我院今年调查结果显示，院内感染率为0.42%，抗菌药物使用率为56.07%，送检率为17.97%。

（4）狠抓预案建设，确保公共卫生安全今年，我院再次修订《突发公共卫生事件应急处置预案》和《医院感染爆发流行应急预案》，从制度层面规范、明确了应对突发事件的责任、流程和措施，极大地提高了我院处置公共卫生突发事件的能力和水平，切实地起到了为人民群众生命安全保驾护航的积极作用。

今年，完成大会医疗及其他政府指令性医疗保健服务13次，县域内公共卫生突发事件应急处置1次，共派遣医护人员42人次。

（5）全力做好维稳工作，努力建设平安医院。

201X年，通过狠抓信访信息员队伍、治安员队伍建设，建立健全信息上报制度、矛盾纠纷排查调处机制、三定一包责任制，认真做好医院改制过程中的思想政治工作等有效措施，维稳能力得到进一步提高。

同时，积极结合创建平安医院主题活动要求，我院狠抓社会治安综合治理工作，由医院同科室签订《治安综合治理维护稳定工作责任书》，落实治安管理责任，明确治安管理目标，加强治安防范，落实严打任务，实施重点治理，有效杜绝了刑事和重大治安案件发生。

到11月底止，我院共发生医疗纠纷10起，无一起医疗事故。

四）大力加强行风建设，着力提升服务品质今年以来，我院在进一步切实加强医德医风建设方面做了大量工作，取得了显著成效，得到了广大人民群众的高度评价。

一是健全组织机构，完善相关制度，加大查处力度。

建立了纠风专项治理领导小组，专门负责医院违规违纪事件的查处。

201x年，我们依据修订完善的《医院工作人员行为规范与违规惩处暂行规定》、《医院医德医风考评办法》和《医德医风奖惩办法》，加大查处力度，做到明查与暗访相结合，共查处违纪违规行为28人次，分别给予了批评教育，诫免谈话，通报批评，并扣罚效益工资共一万四千余元。

二是强化社会监督，提高管控力度，加强整改力度。

今年，我院共邀请了100余位病人陪人代表召开了座谈会，收集意见和建议20余

条;发放问卷调查表380份，收回378份，收到最佳工作人员选票210人次，无最差工作人员选票;收到感谢信10余封，锦旗9面，病人问卷调查满意度大幅提升达到98.85%，患者满意度达到96%，医院社会形象明显改善。

三是加强廉洁自律，明确落实责任，齐抓共管推进。

通过与各科室签订行风廉政建设责任状，认真贯彻《廉政准则》，开展警示教育等有效举措，一年来，全院未出现违法现象，并退还礼品红包共计3万余元。

四是推进院务公开，实行自我监督，构建阳光班子。

201x年，我院通过院务公开栏，先后对我院重大工作决策、各项经济工作、事关职工权益等重大事务进行了公开，极大地提高了我院工作的透明度，有效地加强了对院领导班子的监督力度。

五）加大内涵建设力度，夯实持续发展根基

1、人才引进及培养力度进一步加大201x年，累计新招临床专业、药剂专业、检验专业、影像学专业等本科毕业生共17人，招聘青年护士41人;4人晋升副高职称，15人晋升中级职称;21人晋升初级职称;全年在省级刊物发表各类论文15篇。

2、文化建设得到有力推进

一是切实推进了安全文化建设。

结合构建平安医院要求，根据我院医疗工作实际，我院高度重视医疗环境的安全保护工作，通过积极开展党员安全三无活动（即党员身边无投诉、无违章、无医疗责任事故），认真开展以医疗安全、质量为主要内容的医疗质量管理年活动，加强医疗安全制度规范学习，严格按规范操作等有效措施，大大提高了职工医疗安全意识，医疗安全和医疗质量管理得到持续改进和加强。

二是加强了竞技文化建设。

先后组织开展了以争当优质服务标兵、创建优质服务团队竞赛评选活动，首届安康杯职工岗位技能竞赛及提素养、比业务、促服务暨庆国庆知识抢答赛，有力地增强了广大医技人员的进取、拼搏精神。

三是丰富了职工业余文娱活动。

先后组织了庆元旦迎新春职工棋牌赛、庆三八登云阳山踏青活动、庆五一趣味体育竞赛等活动，

组织参加了县妇联举办的庆三八节暨舞动犀城美丽绽放广场舞大赛、县组织部、县体育局举办的七一党员自行车百里骑行活动会、,,好声音电视歌手大赛、201X年湖南茶仙子选拔赛等，并都取得优异成绩。

四是加大了职工关怀力度，全年看望、慰问困难职工数十人次，送出慰问品、慰问金63800元;积极开展敬老爱老活动，仅重阳节即送出慰问金105600元;积极做好职工子女关爱工作，仅六一即送出价值100元的购书卡即达8000余元，充分体现了组织的关怀和温暖。

3、对外宣传工作得到持续加强

一是进一步加大了社会舆情应对力度。

针对当前网络舆情变化，我院高度重视网络舆情应急处置工作，组建了专门的网络舆情领导管理小组，并由专人组织相关工作的推进和开展;

二是积极参与公立医院改革信息报送，全年累计报送综合改革信息20余条;

三是积极开展工作信息报送，全年累计报送各项工作信息40余条;

四是积极开展优秀职工宣传，全年累计宣传优秀医技人员12批次。

通过以上措施，既进一步增强了我院的宣传推广能力和力度，扩大了我院的社会影响范围，树立了我院的良好社会形象，又进一步增强了我院职工的凝聚力和向心力，使全院职工的集体意识、责任意识和荣誉意识得到了进一步提高。

4、学科建设力度进一步加强201X年，株洲市三三一医院先后派出6名骨干赴我院进行业务指导和技能辅导，对我院新技术、新业务的开展，人才的培养起到了积极的促进作用;株洲市中心医院组织市级以上学科带头人10余人赴我院进行大型义诊及学科技术帮扶，对我院的学科建设提供了强大的动力;我院妇产科率先开展科内总住院医师试点工作，经过一年的试运行，妇产科医疗服务水平有了较大提升，医疗质量有了显著的提高;院护理部加大了新技术创新活动，先后成功开展了4例危重新生儿PICC导管服务，使4名危重新生儿得到了及时有效的救治;儿科的设置进一步细化了我院的医疗服务内涵，科室的科学设置能力得到进一步加强。

5、基础建设得到进一步推进201X年，我院新住院大楼建设项目

获得了实质性进展。

目前，我院已完成了新住院大楼的规划图、红线图及大楼建设的可行性研究论证、可行性研究报告的编制、县发改局核准批复、建设用地的批复手续、设计及县建设局对方案的批复、县规划局的申报及批复手续、地质勘查、环境评估报告、项目建设概算等文件的请示、批复工作，环评、可研报告、人防等业已悉数办理，老住院楼的拆迁工作、地源热泵系统地质勘探业已完成，预计将于201X年初正式动工建设。

同时，总投资达1289万元的核磁共振设备即将进入安装阶段。

它的投入，将有力提高我院检查检测技术水平，对我县人民群众的医疗服务提供了有力保障。

六）积极推进上级交付任务

1、深入开展创国卫工作。

围绕我县创建国家级卫生县城目标，我院成立了创卫工作领导小组，先后调整、充实了爱国卫生、健康教育、除四害、控烟等工作组织机构人员，把创卫工作纳入了医院管理的重要议事日程。

201x年，我院先后出台了《201x年爱卫工作计划》、《创建无烟医院实施方案》、《201x年四害工作计划》、《201x年健康教育实施方案》、《开展爱国卫生月活动计划》等计划方案，把创卫工作任务分解到科室，落实到人，进一步明确创卫工作的目标任务和工作职责，形成了创国卫工作领导管、中层抓、基层做的三级管理模式，极大地提高了落实力度;全年累计制作创卫宣传标语10条，本篇文章来自资料管理下载。

医院健康教育宣传栏12期、科室板报48期，下发资料5000余份，向上报送创国卫工作信息8条，营造了良好的舆论氛围和工作氛围;先后举办了四次职工健康教育讲座、爱卫月健康教育讲座、中国公民健康素养基本知识与技能66条讲座、爱牙日新知识和新观念讲座，开展了2次201x年健康知识考试活动，职工参与率达达100%;累计编排创建国家卫生县城健康教育宣传栏12期，科室出版黑板报12期;及时完善了有害生物防治报告管理制度，做到了定期投药、杀毒灭菌;举办异常健康事件监测等专项培训3次，进一步提高了我院对传染病的诊断、治疗、管理能力;积极响应县委、县政府的号召，积极参与了社会文明劝导活动，累计参与11次，参与人员100人次;开展街面清理活动2次，才与人员近200人次，为我县创国卫工作做出了应有贡献和努力。

同时，

我院还积极按照县委安排，扎实开展三联三包工作，参与了县千名干部驻基层听民声，解民忧活动和双联工作，院领导多次走访被联企业，了解企业生产情况，同时送出帮扶资金50000多元;扎实推进移民工作，全年无群体性移民上访事件发生。

七）、其它工作得到了持续的同步推进

一是院工会的履职能力进一步提高，在积极开展民主监督，积极推进参政议政建设，有效维护职工权益，积极投身社会公益事业，积极参与行风建设，广泛开展群众性文娱活动及参与社会性活动等方面发挥了越来越大的积极作用;

二是后勤保障能力不断提高，医院卫生环境得到持续改善，平安医院创建得到了有效落实，仓库物资采购成本得到了有效控制;

三是财务管理得到不断创新，在医院成本投入、日常开支方面发挥了积极的管控作用，在积极推进公立医院综合改革的计费工作上做出了积极的努力。

二、工作不足及改进201x年，在上级领导的关怀和指导下，我院全体干部职工上下一心，不断创新工作理念，强化服务思想，以公立医院改革为核心，不断狠抓工作落实，取得了显著成绩。

但是，我们也必须清醒地看到，我们的工作还存在各种不足，需要我们进一步加大创新理念，加大落实力度，确保各项工作的全面落实和开展。

不足主要表现在:

1、问题表现:

目前，在我院极个别职工身上还存在一些思想落后，

一是大局意识较差，个人意识、部门意识较浓;

二是服务意识较差，换位思考和患者至上理念不强;

三是责任意识较差，职业道德、职业素养及技能不强;

四是创新意识较差，不能创造性地开展好本职工作;五是进取意识较差，不能自发自觉地开展工作;六是质量意识较差，不作为、乱作为、慢作为现象依然存在。

2、整改措施:

加大日常工作秩序监督力度，定期对各临床科室进行日常工作情

况督查，彻底查处和整治纪律涣散、自由散漫、擅离职守、随意脱岗、服务意识差、态度蛮横等散漫行为;加大思想教育力度，大力整治精神不振、不思进取、颓废萎靡、消极懈怠、执行不力、无所事事等懒惰行为;加大社会监督力度，通过完善社会监督员制度、加强信访工作力度，严格执行首诉制等途径，切实解决做事拖沓、敷衍塞责、推诿扯皮等行为;加大乱作为整治力度，严厉查处乱开处方、乱检查、乱收费等的乱作为问题;加大医德医风建设力度。

进一步完善我院医护人员医德医风档案管理制度，并把医德医风建设和个人绩效、晋升晋级、评先评优、岗位聘用、定期考核等密切挂钩;狠抓党风廉政建设。

在坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防工作方针下，扎实开展党风廉政建设及廉洁风险防控工作;着力整治私、奢、贪，对一味谋取部门或个人利益进行专项查处。

三、201x年工作思路继续围绕县级公立医院综合改革要求，围绕积极打造湘赣边界中心医院宏伟目标，坚持以创建三级医院为奋斗方向，全力以赴开创工作新局面。

为此，我们要努力抓好以下几个方面的工作:

1、要进一步贯彻落实医改精神，积极查找问题原因，努力实现四项费用降低。

对违规行为坚决予以查处，绝不手软;对医保、农保政策继续全面深入贯彻，切实减轻群众看病负担;对基本药物使用继续加大力度，严谨超标使用，违规使用。

2、要进一步加大抗菌药物的临床使用监管力度，坚决反对大处方、乱用药。

要进一步加大处方检查力度，提高整改力度，强化责任管理，确保药占比始终保持在红线以下。

3、要进一步规范临床路径管理，积极开展单病种医疗服务。

要积极探索新病种的开展，不断扩大临床路径管理范畴，切实规范医疗行为，着力提高医疗服务质量。

4、要不