住院部医疗质量控制方案.docx
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住院部医疗质量控制方案
住院部医疗质量控制方案
一、管理体系
（一）院级质控管理小组工作职责
1、根据《厦门鹭港妇产医院医疗质量控制方案》要求,对医疗质控工作进行定期、不定期的监督检查；
2、每月对医疗工作进行监督检查、将所检查各项质控指标做好登记，定期分析评价，形成汇报材料上交医务科；
3、参与全院性的质控检查工作；
4、根据工作需要提出全院医疗质量控制方案管理制度修改意见；
5、向医院医疗质量控制管理委员会汇报医疗质控工作运行情况及质控工作改进建议。
（二）科级质控管理小组工作职责
1、制定和修改本科室质量控制方案和考评制度，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控；
2、及时请示汇报科室质控方面的重大问题；
3、参与医院组织系统性的质控工作的督查、互查；
4、接受质控工作反馈信息，提出整改意见，督促落实；
5、对科室质控工作进行评价分析，形成汇报材料每月按时上报到医务科；
6、建立质控差错登记制度，对自查存在的各种缺陷进行登记。
7、加强对科室人员特别是新进人员全面质量管理教育，提高质控意识。
8、向院级质控管理小组汇报科室质控工作运行情况及质控工作改进建议。
（三）医务人员质控（自控）职责
1、严格按照《厦门鹭港妇产医院医疗质量控制方案》和各项医疗法律、法规要求，认真履行岗位职责做好本职质控工作。
2、在科室质控管理小组的指导下，积极开展自查自纠，及时发现问题，正确处理，完成各项质控工作目标。
3、提高全面质控意识，整个工作过程实行全面质量管理和全程质量监控。
4、接受质控工作反馈信息，及时改正存在的质控缺陷。
二、1．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
2．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的病人要在24小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院3天内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
3．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求24小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转院、出院病历。
三、病房医疗质量管理：
l、24小时内
（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）确诊者按诊疗常规进行。
（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后3天未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，5天内仍未能确诊者须进行院外会诊。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：
1.制定专科用药规范并严格执行；2.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。
④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。
（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）治愈——出院，专科门诊随访。
（2）好转——专科门诊随访。
（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：
对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对入院5天未确诊病例应书面上报医务科。
厦门鹭港妇产医院医疗质量考核标准（住院部）
考核内容及标准
分值
扣分标准
扣 分 原 因
得分
入院24小时内
1.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理
4
不合要求扣4分
2.24小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见
3
不合要求扣3分
3.急危重病人即刻处理并向上级医师报告
2
不合要求扣2分
4.难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊
1
不合要求扣1分
5.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内，病危病人6小时内，首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）
4
不合要求扣4分
6.病历书写完整规范，不得缺项。
主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏
14
每缺漏一项扣1分
7.病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3处以上应重写
3
每涂改一处扣0.5分
入院三天内
8.确诊者按诊疗计划进行
2
不合要求扣2分
9.未确诊者做进一步检查
2
不合要求扣2分
10.必要时组织科内及院内会诊，会诊意见是否执行应有记录
2
不合要求扣2分
11.入院3天内有三级医师查房记录
2
不合要求扣2分
12.查房内容详实
3
不合要求扣3分
13.入院3天内每日有病程记录
3
不合要求扣3分
14.危重病人诊治处理随时有病程记录
3
每缺一次扣1分
15.重大处理措施有上级医师的意见记录
2
每缺一次扣1分
16.主要用药及更改应有病程记录
3
每缺一次扣1分
17.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查
3
每缺一次扣1分
18.其它相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异常结果有分析及处理意见
2
一项不合要求扣1分
入院三天以上
19.疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必要时向医务处申请院外或远程会诊
2
一项不合要求扣1分
20.会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行
2
不合要求扣2分
21.特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见
2
每缺漏一项扣1分
22.住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结，死亡病例讨论记录等）
15
每缺漏一项扣1分
治疗措施
23.制定专科用药规范并执行
2
一处不合要求扣1分
24.根据病情、疗效及时调整治疗方案
3
一次不合要求扣1分
25.药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理
4
一处不合要求扣1分
26.抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用原则的相关规定
4
一处不合要求扣1分
27.按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作。
4
一处不合要求扣1分
28.特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论并执行操作规程要有签字手续
2
一处不合要求扣1分
转
归
29.治愈者由主治医师批准出院
2
不合要求扣2分
30.未愈者转院或签字出院
31.缓解、好转者由副高职称以上医师批准出院并继续门诊治疗
注：
考核主要通过以下途径：
（1）医疗查房现场查看；
（2）医疗查房时抽查在架病历：
（3）参考日常医疗过程发现存在的问题；
（4）考核总得分在90分以下，每降一分罚科主任20元。
（5）考核总得分在85分以下，每降一分罚科主任30元。
（6）考核总得分80分以下，每降低一分罚科主任50元。
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