《居民死亡医学证明书》格式.docx

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《居民死亡医学证明书》格式

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号

调查记录

第

三

联

户

籍

管

理

部

门

保

存

编号

第一联

出证单位保存

死者姓名

性别

1男2女

如果是女性，其属于哪种情况：

1.死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕5.不清楚死前一年内是否曾怀孕

死者姓名

性别

1男2女

民族主要职业及工种身份证号码

存死者生前病史及症状体征：

民族

实足年龄

户口所在地省市区（县）街道（乡）村（居委会）

身份证号码

生前常住地址省市区（县）街道（乡）村（居委会）

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详

户口所在地省市区（县）

街道（乡）村（居委会）

文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详

生前工作单位

出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄

生前常住地址：

省市区（县）

街道（乡）村（居委会）

死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详

可以联系的家属姓名联系电话

死亡原因

家属住址或工作单位

死亡日期年月日

致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）

发病到死亡的时间间隔

家属姓名

及联系处

Ⅰ*

（a）直接导致死亡的疾病或情况：

（b）引起（a）的疾病或情况：

（c）引起（b）的疾病或情况：

（d）引起（c）的疾病或情况：

医生签字

户籍民警盖章

Ⅱ*

其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被调查者姓名

医疗单位盖章

年月日

派出所盖章

年月日

死者生前上述疾

病最高诊断单位：

1省级医院2地市级医院3县区级医院

4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详

与死者的关系

生前上述疾病最高诊断依据：

1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详

联系地址或工作单位

住院号医师签名

医疗单位盖章

填报日期年月日

电话号码

死因推断

根本死亡原因：

ICD编码：

调查者签名

备注：

调查日期：

年月日

填报日期：

年月日

说明

填写说明

1.持此证到户籍管理部门办理户口注销手续。

2.此证无医生签字、医疗单位盖章无效。

1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。

2.主要职业及工种：

尽可能同时填写职业和主要从事的工作。

如：

工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：

车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：

应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

4.实足年龄：

按照周岁填写。

如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

5.死亡地点：

医疗机构病房含村卫生室。

在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：

在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况

7.根本死亡原因ICD编码：

按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。

8.疾病的最高诊断单位：

一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。

如：

省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

9.调查记录：

如遇死因不明或来院已死，诊治医生须填写调查记录，内容包括死者既往病史、死前症状体征、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号

调查记录

第

四

联

殡

葬

管

理

部

门

保

存

编号

第二联

出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存

死者姓名

性别

1男2女

如果是女性，其属于哪种情况：

1.死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕5.不清楚死前一年内是否曾怀孕

死者姓名

性别

1男2女

民族主要职业及工种身份证号码

死者生前病史及症状体征：

民族

实足年龄

户口所在地省市区（县）街道（乡）村（居委会）

身份证号码

生前常住地址省市区（县）街道（乡）村（居委会）

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详

户口所在地省市区（县）

街道（乡）村（居委会）

文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详

生前工作单位

出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄

生前常住地址省市区（县）

街道（乡）村（居委会）

死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详

可以联系的家属姓名联系电话

死亡原因

家属住址或工作单位

死亡日期年月日

致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）

发病到死亡的时间间隔

家属姓名

及联系处

Ⅰ*

（a）直接导致死亡的疾病或情况：

（b）引起（a）的疾病或情况：

（c）引起（b）的疾病或情况：

（d）引起（c）的疾病或情况：

医生签字

户籍民警盖章

医疗单位盖章

年月日

派出所盖章

年月日

Ⅱ*

其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：

被调查者姓名

死者生前上述疾

病最高诊断单位：

1省级医院2地市级医院3县区级医院

4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详

与死者的关系

生前上述疾病最高诊断依据：

1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详

联系地址或工作单位

住院号医师签名

医疗单位盖章

填报日期年月日

电话号码

死因推断

根本死亡原因：

ICD编码：

调查者签名

备注：

调查日期：

年月日

填报日期：

年月日

说明

填写说明

1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。

2.主要职业及工种：

尽可能同时填写职业和主要从事的工作。

如：

工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：

车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：

应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

4.实足年龄：

按照周岁填写。

如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

5.死亡地点：

医疗机构病房含村卫生室。

在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：

在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况

7.根本死亡原因ICD编码：

按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。

8.疾病的最高诊断单位：

一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。

如：

省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

9.调查记录：

如遇死因不明或来院已死，诊治医生须填写调查记录，内容包括死者既往病史、死前症状体征、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。

附件2：

孕产妇死亡登记副卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

姓名死亡医学证明书编号

常住址省市区（县）

暂住址省市区（县）

户口1.本地2.非本地计划内外1.计划内2.计划外

年龄周岁民族1.汉族2.少数民族

文化程度1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲

家庭年人均收入（元）

1.<1000元2.1000元~3.2000元~4.4000元~5.8000元~

居住地区1.平原2.山区3.其他地区

孕产次孕次产次人工流产、引产次

末次月经年月日

分娩时间年月日时

死亡时间年月日时

分娩地点1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室

5.家中6.途中7.其它9.不详

死亡地点1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室

5.家中6.途中7.其它9.不详

分娩方式0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产

新法接生1.是2.否

接生者1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员

产前检查1.有2.无

初检孕周周产检次数

致死的主要疾病诊断A

B

C

根本死因

死因诊断依据1.尸检2.病理3.临床4.死后推断

省级医疗保健机构评审结果1.可避免2.不可避免

影响死亡的主要因素编号1编号2编号3

国家级评审结果1.可避免2.不可避免

影响死亡的主要因素编号1编号2编号3

填卡单位填卡人日期

《孕产妇死亡登记副卡》填写说明

发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。

计划内外：

指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。

年龄：

填写实足周岁年龄。

文化程度：

以已毕业的文化程度为标准。

如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

家庭年人均收入：

此项为估算，指一年12个月的人均总收入。

居住地区：

“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。

孕产次：

凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。

产次包括孕满28周及以上的分娩。

双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。

人工流产、引产次：

包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：

按公历日期填写。

如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩时间：

按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:

31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。

死亡时间：

填写格式同分娩时间。

分娩地点：

指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。

未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。

1）.省（地、市）级医院：

指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

2）.区县级医院：

指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

3）.街道（乡镇）卫生院：

包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。

4）.村接生室：

为村医或接生员接生的场所。

死亡地点:

同分娩地点。

分娩方式：

臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

新法接生：

指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

接生者：

1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；

2）乡村医生指村医或个体开业医生；

3）接生员指受过培训的接生人员；

4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

产前检查：

如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。

致死的主要疾病诊断：

填写按照国际疾病分类（ICD-10）的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。

如：

某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病的顺序填写。

死因诊断依据：

按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。

各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：

该项可暂不填写。

但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。

附件3：

5岁以下儿童死亡登记副卡

死亡医学证明书编号

户籍住址省市区（县）街道（乡镇）

现住址省市区（县）街道（乡镇）

治疗性引产死亡：

1.是2.否

出生信息登记卡号出生医学证明编号

儿童免疫接种卡号

儿童姓名父亲姓名母亲姓名

户口1.本地户口2.非本地户口3.非本地户口居住1年以上

性别1.男2.女3.性别不明

出生日期年月日

出生体重克1.测量2.估计

孕周周

出生地点1.省（地、市）级医院2.县（区）级医院3.乡镇、街道卫生院4.村（诊所）卫生室

5.途中6.家中

死亡日期年月日

死亡年龄岁月天

死亡诊断A

B

C

根本死因

死亡地点1.医院2.途中3.家中

死前治疗1.住院2.门诊3.未治疗

诊断级别1.省（市）2.区（县）3.街道（乡镇）4.村（诊所）5.未就医

未治疗或未就医的主要原因（单选）1.经济困难2.交通不便3.来不及送医院4.家长认为病情不重

5.风俗习惯6.其它（注明）

死因诊断依据1.病理尸检2.临床3.死后推断

填卡单位填卡人日期

《5岁以下儿童死亡登记副卡》填写说明

凡妊娠满28周，出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一，而后死亡的5岁以下儿童（死亡时不满5周岁），无论本地还是非本地户口，每一例死亡均需填报此卡。

治疗性引产死亡：

指治疗性引产原因出生时，具有4项生命指标之一，而后又死亡的婴儿。

不包括由于计划生育原因而做的引产。

出生信息登记卡号：

来自婴儿出生信息登记卡。

出生医学证明编号：

如果给儿童已颁发出生医学证明，则应填写出生医学证明书编号。

儿童免疫接种卡号：

来自儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。

儿童姓名：

填写死亡儿童姓名。

如尚未取名，则父亲和母亲姓名必须填写。

性别：

如属于两性畸形则填写性别不明。

出生日期：

按公历日期填写，如月、日只有一位数字时，前一方格必须填0。

出生体重、孕周、出生地点：

年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写。

孕周按整数填写，如35周+6天，填写35周即可。

死亡日期：

填写格式同出生日期。

死亡年龄：

填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天；1天~不满28天填具体天数；满28天~1月29天填写1月；1月30天~不足1岁填月数；1岁及其以上填岁数。

死亡诊断：

填写按照国际疾病分类（ICD-10）的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。

死前治疗：

指导致本次死亡疾病的治疗情况。

住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者（包括死在医院或出院回家死亡）；门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。

如果同时有两种治疗情况，即“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。

凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。

“未治疗”指根本未治或家长自治。

诊断级别：

填写疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

未治疗或未就医的主要原因：

仅选其中一项。

死因诊断依据：

病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的；临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断；死后推断指死前未经医疗单位治疗，死因是死后分析判断出来的。

附件4：

死因登记报告信息系统用户申请表

申请人单位：

申请人姓名：

所在部门：

负责人：

联系电话：

E-Mail：

手机：

帐户性质：

本级用户直报用户

用户类别：

全人群死因监测用户妇幼部门用户DSP监测点用户

卫生部监测点用户

申请用途：

监测工作系统管理专病管理查阅数据专业需要信息交流科研课题撰写论文其它

申请管理权限：

1、个案卡片管理：

全部浏览死亡病例报告个案新建死亡病例报告个案修改死亡病例报告个案删除死亡病例报告个案审核死亡病例报告个案订正死亡病例报告个案导出EXCEL

2、报表管理：

全部分地区实时统计表分地区定时统计表分年龄定时统计表

分职业定时统计表分婚姻状况定时统计表分文化程度定时统计表

分时间定时统计表分地区儿童死亡统计表分地区孕产妇死亡统计表

申请人签字：

年月日

所在部门领导签字：

年月日

单位分管领导签字：

年月日

备注：