药店申请材料.docx
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药店申请材料
申办材料目录
序号
申办材料
页号
备注
1姓名
筹建申请性别出生年月
2民族技术职
法定代表人身份证、毕业证、资格证
复印件及个人简历学拟任职务专业称
历
3身份证
企业负责人身份证、毕业证、资格证
复印件及个人简历系联电话号
工作简历
4起止
质量负责人身份证、毕业证、资格证
复印件及个人简历时间工作单位
职务岗/
位
5
药监局出具的无违规证明
6
地理位置图、平面布局图
7
核名文件
8
保证书、承诺书、聘书
9
产权证明、租赁合同
10
组织机构职能图
11
质量管理制度目录、设施设备目录
12
供货单位资质（药品经营许可证、营
业执照）、供货合同、质量保证协议
13
培训考核、健康体检合格证明
14
验收申请
15
审查表
注：
所有申报资料实行电子版管理，与纸质材料一同报送。
（此备注打印时删除）
筹建申请
廊坊市食品药品监督管理局：
为繁荣医药市场经济，方便百姓用药，特申请开办一家
药店。
具体情况如下：
企业名称：
廊坊市区道大药房（店）XXXXXXXXX
注册地址：
廊坊市区道号XXXXXXXX
法定代表人：
XXX
企业负责人：
XXX
质量负责人：
（技术职称）XXX
经营范围：
中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制
剂、生化药品、微生态类生物制品。
联系人：
联系电话：
XXXXXXXXXX
申请人；
申请日期：
年月日
注：
申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）
法定代表人个人简历
企业负责人个人简历
姓名
性别
出生年月
民族
拟任职务
学历
技术职称
专业
身份证号
系联电话
工作简历
起止时间
工作单位
职务岗位/
质量负责人个人简历
姓名
性别
出生年月
民族
拟任职务
学历
技术职称
专业
身份证号
系联电话
工作简历
起止时间
工作单位
职务岗位/
（申请企业名称）
注册地址与仓库地址地理位置图
北
＃
＃
※
※＃XX号街
路
注册地址：
******
地址：
仓库******
地址所仓库、注明方向；注：
、用微机制图；、标明注册地址与312
明所在位的，尽量准确标码码县）在市（、街（路）、门牌号，没有门牌号
明请材料中的文字表述一致；、标与申示的地理位置、本图显置；应54
实际距离。
与最近药店的
名称）企业＊＊＊（申请
图经营场所平面布局
北
米X
米x
经营场所面积：
*
注册地址：
******
注：
、用微机制图；、注明方向，标明注册地址；、将面积标示321
在图中间；、应标明经营场所具体位置，按经营场所的实际几何形状、4
布置情况制图；、经营场所应标明货架、展柜等设施；、本图显示的65
面积应与申请材料中的文字表述一致。
保证书
督管理局：
廊坊市食品药品监
在企业营业时间内质量管理人一定在职在岗，认真履行
职责，加强药品经营质量管理，保证产品质量。
法定代表人：
年月日
承诺书
督管理局：
廊坊市食品药品监
我承诺：
在该企业营业时间内一定在职在岗，认真履行
职责，加强药品经营质量管理，保证产品质量。
承诺人：
年月日
聘书
人；店企业负责药聘兹请同志为廊坊市*********
同志为廊坊市药店质量负责人。
*********
法定代表人：
年月日
廊坊市大药房组织机构职能图***
法定代表人：
职能：
企业的经营与
管理，质量管理及决策名称数量用途
务姓名职委1
2本企业承诺:
本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，
我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
企业法定代表人签字：
（单位公章）
年月日
质管员：
345678
企业负责人：
职能：
企业的经营与管理
质量负责人：
职能：
质量管理工作的
管理与审核
验收员：
存放药品冰箱*
调节温湿度空调*
防火灭火器*
防鼠鼠夹*
测量温湿度温湿度计*
摆放药品柜台*托工作单位
人联系电话
务名职姓
被身份证号码
委工作单位
托真联系电话传人
职能：
质量工作职能：
购进药品的质量验收的具体实施处方审核员：
营业员：
采购员：
职能：
依法购进，规范职能：
负责药品销售、职能：
处方审核，保证安全有效掌握药品属性经营．摆放药品货架*
防虫灭蚊蝇灯*
9
10
11
12
养护员职能：
药品养护检查
质量规章制度目录
、有关业务和管理岗位的质量责任的规定1
、药品购进的管理规定2
、药品验收的管理规定3
、药品陈列的管理规定4
、药品保管养护的管理规定5
、首营企业和首营品种审核的规定6
、拆零药品的管理规定7
、处方药与非处方药分类管理的规定8
、不合格药品管理和质量事故处理报告的规定9
、药品不良反应报告的规定10
、药品质量信息管理的规定11
、近效期药品的管理规定12
、有关记录和凭证的管理规定13
、卫生和人员健康状况的管理规定14
、服务质量管理的规定15
、药品存储的管理规定（设置仓库的此项规定）16
、中药饮片购、销、存的管理规定（有中药饮片经营范17
围的）．
设施设备目录
验收申请
廊坊市食品药品监督管理局：
本药店已按照要求筹建完毕，经自查，认为基本符GSP
合开办要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：
申请日期：
年月日
注：
申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）
法定代表人授权委托书
机手
理办监督管理局委托在廊坊市食品药品兹
事宜。
围权范1、接受行政机关依法告知的权利。
授：
□
权利。
资料的提交申请资料、更正、补正、补充2□、代为
权利。
的陈述和申辩审查3、代理申请人行政许可中的□
权利。
批件的、签收4□
利、其他权。
5□
日。
年月年委托期限自月日至
被委托人：
委托人：
）位公章（委托人单
日年日月年月
中请□在的，未授中打在请业法定代表人。
已授权应为注：
委托人企的□“√”权
。
打“×”
所提交材料真实性的自我保证声明
所提交的申请材料清单
附件四：
受理编号：
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：
年月日
受理部门：
廊坊市食品药品监督管理局
受理日期：
年月日
注：
填报日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）
填报说明
、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表，11
报受理审查的食品药品监督管理机构。
．
、内容填写应准确、完整，不得涂改。
2
、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执3
业药师或专业技术职称和学历的情况。
、申请书以及其他申报资料，应统一使用纸，标4A4
明
目录及页码并装订成册。
表：
企业基本情况1
企业名称
注册地址
经营方式经营范围
仓库地址经营面积
技术职称务职法定代表人
技术职称务企业负责人职
执业药师/质量负责人务职技术职称质量管理部门从事药品质量/执业药师负责人管理工作年限技术职称
联系人电话
药学技术人员数从事质量管理、主职工验收、养护人副主任主任药管执业总数人员药师其它员总数士药药师药师药师情况师
计算机（台）仓储设施设备验收养护仪器设备
配备总量设购进记录用施
设入库验收用备销售记录用
出库复核用
：
表2
录记收场验现
检成员所在单位姓名（签字）检查项目
查组长：
组
组员：
成
组员：
员
检
查
情
况
及
结
检查组长签字：
论
年月日
药品经营许可（核发）审批表
审
查发意证见日月年部经办人：
门审批意见．
审
月日（公章）日
核意
见
负责人：
年
审批
意见
审批：
年月
（企企业名称
业填
写）
（企
业填
写）
注册地址许
可
企业法定代表人（企业填写）的（负责人）内
质量负责人
（企业填写）
容、（企经营方式事
业
填写）
项（企
业
填写）
经营范围
（企仓库地址
业
填写）
（以许可证编号
下不
填写）
自：
许可证有效期
月年
月年日至
升级会员 