交通事故索赔申请书.docx

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交通事故索赔申请书

交通事故索赔申请书

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　　篇一：

保险索赔申请书

　　篇一：

保险索赔申请书

　　保险索赔申请书

　　请被保险人于出险

　　后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。

　　篇二：

保险索赔申请书

　　向

　　xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书

　　申请人：

xxxx有限公司

　　住所地：

　　被申请人：

中国

　　xxxx保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请

　　人支付车辆损失保险金元。

　　2、被申请人支付申

　　请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　2014年5月13日，

　　申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：

其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交

　　通事故责任强制保险单和损失保险。

保险单号分别为:

pdza2014xxxxxxx047245和

　　pdaa20xxxxxx0612。

承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））

　　起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不

　　计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时起至2015年x月xx日二十四时

　　止。

　　2014年10月06日

　　23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向

　　行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。

经xxx交通

　　管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公

　　司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申

　　请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，

　　两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解

　　现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。

丢下一句：

你们公司的车辆属于自燃

　　引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

后申请人公司积极的联系保险公司，

　　要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。

申请人公司无奈，

　　只能自己联系汽车4s店，将发生事故的xxxxx的混凝土泵车送去检测。

　　2014年xx月xx日

　　经江西xxxxxxxxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路

　　短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：

因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装

　　线束拉扯断裂，引起短路燃烧。

解决的方案：

对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用

　　共元。

根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人

　　员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责

　　赔偿。

申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第

　　七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。

该条款对自

　　燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线

　　路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。

自燃强调的是在无任何外力

　　情况下，因自身原因发生的起火燃烧。

而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧

　　的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰

　　撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃

　　烧。

申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该

　　条款明确指出：

本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或

　　感应电及其他电气原因造成的自身损失。

申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被

　　申请人公司应承担的范围。

　　根据《中国xxxx

　　保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报

　　案，并尽快进行查勘。

申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，

　　但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4s维修服务中心进行车辆事故

　　原因的检测。

被申请人公司根据《中国xxxxx保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》

　　中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法

　　确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依

　　据。

故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依

　　据。

　　申请人公司的车辆

　　赣xxxxx的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《xx市

　　预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。

由于被申请人公司未对该起

　　交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，

　　车辆维修，已造成现在工程的中止。

xx市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。

于发生事故的

　　10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定

　　时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔

　　偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，

　　人民法院应该支持：

一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输

　　等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。

故被申请人公司应承担申请人支

　　付车辆损失保险金元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币

　　元。

　　申请人：

xxxx有限公司2014年xx月xx日

　　篇三：

太平洋保险理赔申请书

　　人身

　　保险理赔申请书

　　报案号：

　　申请人：

申请人身份证号：

与被保险人关系：

联系地址：

联系电话：

短信通知移动电话：

被保险人：

被保险人身份证号：

保单号：

投保险种：

申请给付事项：

　　保险金领取方式：

?

身故给付?

残疾给付?

重大疾病?

伤害医疗?

　　住院医疗?

返还保费?

豁免保费?

其他?

现金?

转账

　　户名：

开户行全称（具体到分理处）：

账号：

（注：

如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处

　　无需填写账户信息）被保险人出险日期：

被保险人出险地点：

被保险人出险原因：

被保险人出险经过：

被保险人目前状况：

如罹患疾病出险，请注明就诊时间：

初次就诊医院：

其他：

是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔（如有，请注

　　明公司名称及保单号）

　　篇四：

中国人寿保险股份有限公司理赔申请书

　　3

　　理赔申请书

　　填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示报案编号：

申请人声明及授权：

　　1、本人承诺本申请

　　书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回

　　执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类

　　通知书，贵公司不承担责任。

2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、

　　有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。

3、本人承诺在向贵公司提交本申请

　　书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。

4、本人

　　谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其

　　他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。

　　篇二：

索赔申请书1

　　索赔申请书

　　华安财产保险股份有限公司：

　　我儿陈景隆系遂溪县北坡镇茅塘初级中学九

（2）班学生，于2015年1月13日21时40分在遂溪县北坡镇上塘村发生交通事故，该事故共造成两死两伤，我儿属重伤者。

事发后，交警及北坡镇政府、北坡派出所等单位积极协同及时将我儿送往解放军196医院抢救治疗。

医疗诊断为：

1、创伤性失血性休克，2、左股骨髁上粉碎性骨折伴股神经损伤，3、左足挤压伤，4、足背皮肤挫裂伤，5、腹部闭合性损伤，6、脑震荡，7、全身多处软组织挫擦伤。

　　医疗费用：

　　第一阶段住院时间为2015年1月14日至2015年3月19日，医药费万元，其中住院费万元，经医生同意自购血液、药物共

　　万元。

　　第二阶段住院时间待医院通知决定，包括多次的复查、拆除固定支架等，还需相当一笔的费用。

　　第三是营养的供给。

我儿本来身体瘦弱，加上这一事故的影响，更需加强营养的供给，这也需一笔费用。

　　索赔金额：

　　根据我儿陈景隆目前的身体情况及后续的医疗费用，特向贵公司索赔人民币35万元。

　　索赔理由:

　　1、经查实，陈景隆属校方责任险的投保者。

　　2、事发当晚第二节自修课陈景隆不参加自修，属于缺课，跟班教师及值日领导无告知家长，这是一大失误。

　　3、陈景隆属学校住宿生，自修下课后，学校值日人员和相关教师未能及时检查学生在校情况，更有甚者，学生爬墙外出学校也不知道，这是学校管理制度不严，制度不落实所致。

　　4、学校门卫巡查工作不到位。

　　5、校方责任保险有关条款规定：

“被保险人的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有疏漏，或者管理混乱，存在安全隐患，而未及时采取措施”，“对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息，被保险人发现或者知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害”，根据这一规定，该事故属校方责任，应予赔偿。

根据以上五条，特提出索赔申请。

　　索赔人：

陈基

　　2015年5月12日

　　篇三：

保险索赔申请书

　　向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书

　　申请人：

XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：

中国XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：

其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。

保险单号分别为:

PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。

承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为2014年X月XX日零时起至2015年X月XX日二十四时止。

　　2014年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。

经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申

　　请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。

丢下一句：

你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。

申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　2014年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：

因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。

解决的方案：

对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共元。

根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。

申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。

该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。

自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。

而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。

申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：

本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。

申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。

申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。

被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。

故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。

由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。

XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。

于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：

一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。

故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币元。

　　申请人：

XXXX有限公司2014年XX月XX日

　　《交通事故索赔申请书》

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