教职工医疗保险有关问题解答.docx

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教职工医疗保险有关问题解答

教职工医疗保险有关问题解答

各位老师：

你们好！

按照上级有关部门部署，我校教职工医疗保险已正式启动。

现将《省直医疗保险就医指南》主要内容及共同关注的问题解答如下：

一、医疗保障机制转换

1、我校教职工的医疗保险性质是什么？

按照山东省人民政府、省人社厅社保局工作部署，从2013年1月起，省级直管单位符合条件的职工（包括在职和退休）都要参加医疗保险（离休人员暂不参加医疗保险），简称为“省直医疗保险”。

我校教职工参与此类保险。

原医疗保障机制（公费医疗）将转换为省直医疗保险。

2、医疗保险从什么时间开始实施？

按上级部门部署，我校教职工从2月份开始实施医疗保险，公费医疗（报销和记账两种形式）全部终止。

现社保卡及《省直医疗保险就医指南》已发放到个人手中，请各位老师认真研读《省直医疗保险就医指南》，一定按医疗保险政策和要求，使用社保卡就医（包括门诊及住院）。

没有领到上述材料的教职工，请抓紧时间领取。

二、社会保障卡的办理

1、什么是社会保障卡？

全名叫中华人民共和国社会保障卡，是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统的交互接口。

它是个人享受养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险、工伤保险待遇的电子凭证。

本次开立的社会保障卡是省人社厅和建设银行联合发行的，这个卡里有两个功能区域：

一是医保帐户，省社保局每月给个人划入的钱就放在这里面；第二个功能区域是金融帐户，所有有银联标志的地方都可以刷卡，也可以开通网上交易。

这个卡是不收年费的。

2、医保费是如何缴纳的？

医保费的缴纳分为三部分：

（1）基本医疗保险费：

单位和个人共同缴纳，单位缴纳职工月工资总额的8%，个人缴纳月工资总额2%

（2）补充医疗保险费：

单位缴纳，比例是4%

（3）工伤和生育医疗费：

单位缴纳，比例为0.5%

基本医疗保险、工伤和生育保险退休人员不缴纳，只缴纳补充医疗保险。

3、个人医保账户里的钱分哪几部分？

个人账户金由三部分组成，详见下表。

个人账户金构成表

第一部分

职工个人缴纳的基本医疗保险费（2%）,全部划入本人个人账户。

第二部分

单位缴纳的基本医疗保险费划入部分（按年龄段）。

年龄（周岁）

<35

35-45

45-55

>55

<60（退休）

60-70（退休）

>70（退休）

每月划入（元）

50

70

90

110

170

190

220

第三部分

补充医疗保险费划入部分。

按第二部分的标准划入。

4、个人账户的注资时间

次月20-25日拨付到个人账户。

5、社会保障卡怎么使用

（一）为保障用卡安全，社保卡需要到建行激活后方可使用

激活后，可以进行密码的修改。

1、修改社保卡中金融账户的初始密码（初始密码为：

“955330”），

持本人身份证、社保卡到建设银行任意网点修改密码。

2、修改医保账户消费的初始密码（初始密码为：

123456）。

可持本人身份证到省直定点药店去修改。

目前省直社会保障卡在定点药店消费需验证密码，在定点医院消费不需要验证密码。

密码忘记后请本人携带身份证和身份证复印件到省直医疗保险服务大厅办理密码重置。

（二）做完激活的卡片即可到指定医院或药店消费。

6、丢失社保卡怎么挂失和补办

（1）电话挂失

参保人员遗失社保卡时，可先拨打12333进行电话口头挂失，有效期为7天，挂失人员应当在有效期内进行书面挂失，否则7天后自动解挂。

（2）正式（书面）挂失

挂失程序分二步：

①社保部门挂失：

遗失人应携带本人身份证到省直医疗保险服务大厅办理书面挂失手续。

书面挂失为正式挂失形式，持卡人做完书面挂失后不能再办理解除挂失手续，原卡找回后不能恢复使用。

②银行的挂失与新开：

在省直医疗保险服务大厅做完正式挂失手续后，挂失人持《山东省社会保障卡挂失单》银行留存联和本人身份证到济南工行市中民生大街分理处或工行千佛山分理处办理社保卡银行账户的注销和新开手续。

挂失人必须携带身份证进行正式挂失，如身份证丢失，则请出示公安部门办理的临时身份证，临时身份证只能办理账号的挂失，不能新开。

（3）申请补领。

社会保障卡丢失并在办理挂失手续后，可带本人身份证到省直医疗保险服务大厅申请补领。

持卡人接到领卡通知后，需携带本人身份证以及《山东省社会保障卡补换卡申请单》到省直医疗保险服务大厅领取新卡，并按照有关规定缴纳工本费。

7、社会保障卡医疗保险个人账户如何查询？

（1）可以通过省直社会保险服务大厅、省直医疗保险服务大厅的经办窗口和触摸屏及定点医疗机构读卡设备及医疗费用结算经办银行网点进行查询。

（2）可以通过拨打劳动保障12333咨询电话进行查询。

新进人员如何办理社保卡？

8、社保卡里的个人账户资金能否支取

有下列情况的可以支取：

（1）参保人员出国定居的，

（2）参保人员医保关系转出省外的。

（3）参保人员死亡后，个人账户余额由继承人领取的

（4）参保人员转为异地安置或长期驻外的。

三、门诊就医

1、如何选择定点医疗机构？

（1）参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和我校医院就医。

3所综合医院、1所中医院由个人自愿选择，并通过医疗保险信息系统自动实现。

（2）属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。

（3）急症就医原则上不受定点范围限制。

（4）可选医疗机构详见《就医指南》第30页。

2、我校医院是不是定点医疗机构？

为了向各位老师提供优质、方便和廉价的医疗服务，经山东省人社厅全面评估，批准我校医院（包括舜耕校区门诊部）为省直医疗保险的定点医疗机构（批准文号：

鲁人社字【2012】763号）。

3、如何到定点医院看普通门诊？

需要在门诊就医时，一定要持社保卡到自愿选择的定点医疗机构就医—“持卡就医”。

医疗费审核、结算要到专用窗口。

需要个人负担的，可刷社保卡，也可现金支付；需要统筹基金支付的由医院记帐。

4、开药量有规定吗？

有。

每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。

每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。

由定点医疗机构视情况、按规定办理。

5、在异地发生急诊时如何处理？

因公出差或休假外出等出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。

费用先由个人垫付。

并按以下程序办理相关事宜：

（1）患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，报医疗保险统筹处备案。

（2）参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。

5、门诊医疗保险待遇是怎样的？

门诊（含急诊、留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助，见下表。

门诊费（包括急诊、留观）统筹基金和个人支付比例表

一个

医

疗

年

度

内

分

段

核算

全部自理部分

1500元以下自理。

个人账户支出（刷社保卡）或现金支付。

统筹基金

支付部分

（按比例）

1500元以上部分，统筹基金按比例支付（设最高支付限额）：

1、三级医疗机构：

在职职工自负25%；退休人员自负20%；建国前老工人自负15%。

2、二级以下机构：

比上述比例分别下浮5个百分点。

3、最高支付限额为4500元（统筹基金支付部分的累计数）。

大额医疗费

补助部分

1、统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗费按比例补助，比例为50%。

2、最高补助额为2000元（封顶）。

补充医疗

保险补助

1、门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80%补助。

2、对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。

四、住院就医

1、住院定点医院如何选择？

住院不受定点限制。

参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。

2、如何办理入院？

参保人员持社保卡、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续（三类资料齐全）。

3、在非定点医院住院时如何办理相关手续？

（1）因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等），要在入院之日起2个工作日内报所在单位。

用人单位在5个工作日内由单位填写《结算申请表》，报省社保局医保处备案。

（2）出院后10个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算。

4、住院医疗保险待遇是怎样的？

参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。

住院费统筹基金和个人支付比例

一

个

医

疗

年

度

内

分

段

核算

起付标准

（全部自理部分）

设立起付标准，个人账户支付（刷社保卡或现金支付）

1、首次住院：

1000元（三级），400元（二级以下）

2、第二次住院：

起付标准为首次住院的一半。

3、从第三次住院起，不再设立起付标准。

统筹基金

支付部分

（按比例）

报销比例：

（起付标准以上部分由统筹基金按比例报销，封顶）

三级：

在职自负15%；退休自负10%；建国前老工人自负5%.

二级以下：

在职自负10%；退休人员自负5%；建国前老工人自负2%.

统筹基金最高支付额：

20万（统筹基金支付部分的累计数，封顶）。

大额医疗费补助

3、超出最高支付额以上的部分，大额医疗费补助95%，（不封顶）。

补充医疗

保险补助

4、起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90%补助；

享受普通保健人员给予95%的补助。

五、门诊大病就医

1、门诊大病包括哪些？

目前确定了以下4类疾病为门诊大病：

（1）尿毒症透析；

（2）恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；（3）器官移植后抗排异治疗；（4）精神病。

2、如何到定点医疗机构看门诊大病？

门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处：

（1）使用《省直医疗保险专用双处方》本开药、结算；

（2）门诊大病处方原则上控制在两周用药量；（3）只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的医疗费，享受普通门诊待遇。

3、门诊大病医疗保险待遇是怎样的？

门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。

4、如何申报门诊大病医疗保险待遇

门诊大病资格确认需提交的有关材料

（1）门诊大病患者所在校内单位填写省直医疗保险门诊大病资格备案确认表。

（2）相关病种出院记录的复印件或传真件。

（3）各病种分别提供以下材料的复印件或传真件：

恶性肿瘤需要提供病理检查报告单，无病理报告的需提供明确的临床诊断，明确支持诊断的实验室检查报告（如CEA、AFP等）、放射性检查报告（X线、CT等）、超声检查报告或其他特异性检查报告，以及临床医师对肿瘤的治疗方案。

白血病患者需提供骨髓检查报告。

器官移植患者需提供手术记录。

尿毒症患者需提供3个月内3次以上肾功能化验单。

精神病患者需由专科医院（省、市精神卫生中心）提供相关证明。

六、异地转诊转院

1、异地转诊转院的条件是什么？

异地转诊转院是指因病情需要，到省外医疗机构就诊治疗的。

具体条件由省直三级定点医疗机构或专科医院控制。

2、如何办理异地转诊转院？

（1）由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医保处备案后，方可