关于进一步强医疗和服务质量保障医疗安全管理的意见.docx

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关于进一步强医疗和服务质量保障医疗安全管理的意见

关于进一步加强医疗和服务质量保障医疗安全管理的意见

各级各类医疗机构：

为积极推进创建“人民满意的医疗卫生机构”活动的不断深入，保障医患双方的合法权益，构建和谐医患关系，现就进一步加强医疗和服务质量，保障医疗安全管理工作提出如下意见：

一、完善医疗质量分级管理制度

各医疗机构要进一步强化“以病人为中心，以质量为核心，以服务为先导，以人民满意为目的”的管理理念，转变服务作风，改善服务条件，不断提高医疗服务水平和能力，建立医院、职能科室、业务科室和岗位医疗质量四级责任制管理体系。

（一）医院应当落实院长负责制，探索医院规范管理和医院绩效评价的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，确保责任落实到部门、科室和个人。

1、依法准入，规范执业。

医院要严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医院感染管理办法》、《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等医疗卫生管理法律、法规，人员使用、科目设置、技术开展、设备配置等要合法、科学，各种院内规章制度和岗位职责完整有效；建立落实手术分级管理实施方案、执行抗菌药物分级使用管理办法和防止医疗废物流失与扩散的具体措施；在确保安全的前提下，做好新技术、新项目报批和评估工作；要认真执行院外专家会诊制度；医院要将人员资质、服务项目、收费标准等及时公开，开放办院，主动接受群众监督。

2、健全组织，完善体系。

医院要健全医疗质量管理组织网络，完善医疗质量、医疗缺陷、临床输血、病案管理、药事管理、院内感染控制等质量控制体系，努力做到医疗质量院内控制无缝隙；医院要制定明确的医疗质量与医疗安全指标，逐级分解到科室和个人，建立职工主动举报医疗安全隐患奖励机制；医院要加强节假日、夜间等重点时段和急诊、新生儿、产科、手术与麻醉、骨科等重点科室管理，将医疗安全风险降到最低；要加强病历、检验标本、影像资料、处方等保存和管理，严格监控运行病历的内涵质量；医院要建立每月至少1次的全院医疗质量通报制度，每季度至少1次的医疗质量与医疗安全指标分析制度。

3、夯实基础，持续改进。

医院要严格执行首诊负责制、交接班制度、会诊制度、三级查房制度、病历讨论制度、病历书写制度等各项核心制度，落实患者安全目标，突出加强危急重病人、手术病人、老年病人、新生儿等重点人群的管理，健全重点病人腕带标识和双核双签字制度，建立病情评估、手术风险评估和院内外快速有效会诊制度；医院要在门急诊入口、电梯、楼梯、卫生间、开水房、洗浴间等容易发生意外伤害的地方设立提醒标志，要有防止病人院内运送途中意外跌落的措施；医院要强化三基三严训练，每季度要开展不少于1次的全员医疗质量培训和教育，每年要开展不少于2次的技能竞赛活动；区级医院要积极开展临床路径管理试点，每家医院至少开展10个病种的临床路径管理，中医医院要优先实施中医临床路径管理，规范诊疗行为，缩短平均住院日。

医院要不断强化医疗质量安全的持续改进措施，逐渐建立有奖医疗隐患报告制度，鼓励医护人员主动查找日常医疗工作中的医疗隐患，防微杜渐，提高质量，保障医疗安全的总体目标得到有效落实。

4、注重护理，强化激励。

医院要建立完善的护理管理组织体系和护理工作支持系统，对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，普通病房床位数与护理人员之比应达到1:

0.4，基础护理与等级护理措施到位；医院要实施临床“现场管理式”的护理质控模式，完善护理质量控制体系，细化、量化考核标准和指标，加强护理安全管理和基础护理落实的执行力；在分配机制上向临床一线工作量大、技术性强、风险高、夜班多的岗位倾斜，调动护理队伍的积极性，加强对自聘护士管理，保持护理队伍的稳定性；医院要积极开展无陪护病房试点工作，区级医院至少选择1个普通病区试行无家属陪护护理服务，努力减轻家属陪护负担。

5、提高服务，加强沟通。

医院要以文化建设为载体，将“以人为本”、“团结协作”的服务理念落实在医疗服务的各个环节，建立健全医院各个窗口服务规范，树立医务人员言行文明、态度和蔼、廉洁行医、因病施治、尽心尽职等行为准则，坚决杜绝“接打手机、聊天、大声说笑”等在岗非规范行为；医院要不断完善医患沟通的内容、程序、技巧和方法，将医患沟通纳入医疗质量考核，完善院前、院中、院后、术前、特殊检查（药品）使用、医技检查结果互认等告知和签字制度，对于高风险及放弃治疗等高争议的诊疗行为要建立职能部门逐级审核制度和临床科室具有高级技术职称资格的主管医师与与患者夫妻双方、全部子女等亲属谈话告知、备案签字制度，可以设立录音、录像等设施完备的医院专门告知室，提高患者对医疗风险的认识，改善医患关系。

6、严格考核，客观评价。

医院要不断完善绩效考核体系，真正做到考核项目完整、考核办法科学、考核路径合理、考核方式灵活、考核结果有效；医院要坚持缺陷管理，加强缺陷考核，建立医护技术档案，实现考核档案与个人晋升、推先评优紧密挂钩，建立用制度管人，用考核用人的科学机制；医院要建立和落实严格的医疗与服务质量责任追究制度，按照有关程序（院委会、职工代表大会）制定包括开除、辞退在内的单位内部责任追究具体办法，加大对医疗纠纷事件的责任人惩处力度，严格处理因服务态度恶劣造成投诉的医务人员，确保医务人员时刻绷紧质量之弦，主动提高医疗服务水平，最大限度地预防和减少医疗缺陷的发生。

院长作为医疗质量与安全管理工作第一责任人，要切实加强组织领导，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，每月要进行不少于1次、每次不少于1个科室或病房的行政查房，每季度要进行不少于1次、每次不少于4个科室或病房的夜查房，对重点科室及问题进行检查及现场协调处理，每季度要主持召开1次医、药、护、技、后勤等部门座谈会，加强部门协作，提高工作效率。

分管院长作为医疗质量管理的具体负责人，要将主要精力放在医疗质量与安全管理上，每月要进行不少于1次、每次不少于2个科室或病房的的行政查房，每月要进行不少于1次、每次不少于4个科室或病房的夜查房，及时了解各科室质量管理状况，深入一线，靠前指挥，带领职能科室落实好各项质量与安全制度。

（二）医院医疗质量管理职能部门要组织全面医疗质量管理，指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；建立职能部门联席会议制度，每半个月召开一次；完善职能部门每周1次联合夜查房和每2周1次周末查房制度，对值班人员资质、在岗情况、手术及危重病人管理、运行病历等进行检查，即时发现、解决问题；要落实好处方点评、典型案例分析等制度措施，每周要进行处方点评和公示，每月要进行医疗缺陷分析，及时查找质量管理与配合不足，并提出改进措施；职能部门要参加临床各科室的晨间交班，对交班质量、科主任查房、术前讨论、死亡讨论、临床路径管理、无陪护试点等工作进行检查，落实诊疗用品消毒、医务人员手卫生等院内感染规定，防止医疗废物流失和扩散，加强对保洁、配餐员等容易被忽视人员的检查，有效督导各项核心制度的落实，严格各种医疗行为的准入和规范，全面提高医疗质量，确保医疗安全。

医院医务管理、护理管理、门急诊管理、院感管理、药事管理等职能部门负责人作为医疗质量管理的执行责任人，要加强法律、法规学习与培训，提高自身执行能力，发挥质量管理与控制的中坚作用，督导各科室落实医疗质量和安全管理的各项措施，做好院领导的参谋助手，及时提供加强和改进质量与安全管理的合理化建议，真正做到工作有记录、有痕迹、有效果。

（三）临床科室主任作为医疗质量与安全的直接责任人，对本科室的医疗质量与安全负全责。

要建立健全本科室的质量与安全监督体系，严格执行各种规章制度，着力落实医院医疗质量、院内感染管理、患者安全、医患沟通等各项措施，带领科室团队加强业务学习，查找不足，及时整改，采取有效措施为患者提供优质满意服务。

医技科室主任对本科室的工作质量与安全负全责，要建立本科室的质量控制体系，加强与临床科室的密切协作，建立健全无缝隙工作流程，围绕病人需要，加强环节质量管理与持续改进措施，严格各种操作规范，开展临床随访，及时为临床提供准确、有效、快速的辅助检查结果，提高医疗质量，确保医疗安全。

（四）医护人员要全面提高医疗质量与安全责任意识，牢固树立“全心全意为患者服务”的宗旨意识和“以人为本””的服务理念，按照诊疗规范、技术标准和操作规程做好各项工作，落实好告知与沟通、交接班等核心制度，同时要不断学习和掌握新技术、新业务，发扬科室团队协作精神，树立尊重同行理念，努力提高医疗技术水平，保障医疗安全。

二、加强医疗投诉管理

医院要认真贯彻落实卫生部《医疗投诉管理办法（试行）》，制定完善《重大医疗纠纷事件危急处置预案》，建立医疗事件预防、报告、处置制度，健全医务人员违法违规行为公示制度，加大责任追究力度。

（一）设立医院投诉管理部门，配备专职人员。

医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。

二级以上医院的投诉管理部门应当配备专职工作人员，设立专用的患者投诉接待场所，安装电视监控和录音录像等设备设施，做好存查工作，并保障工作人员待遇与人身安全，张贴有关纠纷处理流程图示和有关法律法规条文。

（二）加强人员培训。

医院要加强医疗纠纷处置专职人员培训，定期组织培训学习，提高医疗纠纷处置的能力和水平；同时，医院要加强全院职工相关法律法规及基础知识的培训和考核。

（三）根据患方的人数、情绪、态度、行为以及医疗不良结果的程度，采取医疗纠纷风险分级处置。

1、一级风险：

患方质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性；患者及家属要求复印病历；拒绝在重危病人通知单、手术知情同意书等材料上签字；患者及其家属向科室讨要说法等，经判定可能发生医疗纠纷的情形。

发生一级以上风险医疗纠纷，当事医务人员应当立即向科室主任或护士长报告。

科室主任或护士长应当立即到位，及时了解情况并妥善处置，同时向职能科室（非上班时间和节假日向行政总值班）报告，必要时职能科室负责人要立即赶赴现场协助科室处置纠纷。

 2、二级风险：

患方来院投诉人数少于10人，占据医疗机构诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序；对医务人员人身安全构成威胁；患方对医疗机构的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗等情形。

发生二级以上风险医疗纠纷，职能科室负责人接到科室主任或护士长报告后，在赶赴现场组织调查处理的同时向分管院长、院长汇报，分管院长要在第一时间赶赴现场进行处置，同时，医院要做好如下工作：

一是要立即向辖区公安部门报告，请求公安部门协助处理；

二是向卫生局业务科报告备案，必要时业务医疗纠纷处置负责人赶赴现场协助处置；

三是医院要迅速组织院内专家组进行讨论分析，形成初步处理意见积极与患方沟通。

3、三级风险：

患方来院投诉人数超过10人，聚众占据医疗机构诊疗、办公场所，严重干扰医院工作的；侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的；停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在医疗场所设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为的；患方在医院内实施打、砸、抢等行为，造成财务损坏等情形。

发生三级风险医疗纠纷，在作好二级风险处置的同时，医院院长要亲自赶赴现场协调处置，区卫生局业务科、信访、监察、监督等部门负责人要及时联动介入调查，协助医院处置纠纷。

发生重大医疗过失行为的（导致可能为二级以上医疗事故和3人以上人身损害后果或患者死亡的，以及卫生行政部门规定的其他情形），医院要在12小时内向卫生行政部门书面报告。

三、建立奖惩制度，落实责任追究

医院要建立医疗质量与医疗安全激励和奖惩制度，完善医院绩效考核办法，对于医疗和服务质量好、病人满意度高的临床和医技科室及职能部门应予以表彰和奖励；对及时发现医疗和服务缺陷、及时报告、预防医疗纠纷发生的个人、科室和职能部门应予以表彰，要在年终评先时酌情加分；营造“质量是医院生命线”的良好氛围，建设一支执行力强、管理到位、稳定高效的医疗质量与安全管理队伍。

医院要充分认识医疗责任保险工作在管控医疗行为、防范医疗风险、合理调处医疗纠纷中的作用，要加强与保险公司的沟通，积极推进医疗责任保险工作的开展。

医院要正确对待保险公司根据医疗机构历史赔付状况制定的续保调费机制，要通过不断提高医疗质量、降低医疗纠纷（或事故）的发生来降低续保的费用，对保险公司续保增费的原因进行必要的分析，对医疗纠纷（或事故）多发的科室和个人要按照医院制定的奖惩办法进行追责，对不能胜任岗位职责的科室负责人和个人要及时调整，提高医疗风险管控意识，预防医疗纠纷（或事故）的发生。

同时，为保护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等法律、法规，参照《行政机关公务员处分条例》有关规定，对发生医疗事故（或经卫生行政部门组织认定的）的医疗机构、科室、相关责任人、科室负责人、医疗机构负责人在严格按照相关规定进行责任追究的基础上，并增加如下责任追究措施。

（一）医疗机构

1、医疗机构发生医疗事故或医疗责任赔付案件，按照本通知追究相关责任。

2、对于不按照规定报告医疗纠纷（或易引起纠纷事件）的，给予医疗机构通报批评。

3、医疗机构同一科室在一年内内发生两起以上“二级以上、责任程度为主要责任以上“的医疗事故或三起以上“三级以上、责任程度为主要责任以上”的医疗事故的，责令该科室限期停业整顿，整顿后仍不合格的，由原发证部门注销其相应的诊疗科目。

（二）相关责任人

1、在12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上“的医疗事故责任人，年度考核定为不合格，卫生行政部门可责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的吊销其执业证书。

2、有以下情形之一并造成三级以上医疗事故的主要责任人，年度考核定为不合格，并视情节责令暂停6个月以上1年以下执业活动，直至吊销其执业证书；对具以下情形之一并造成四级事故或未造成事故的主要责任人，年度考核定为不合格。

①发错药；②打错针；③输错血；④拍错片；⑤错报或漏报辅助检查结果；⑥开错手术部位；⑦将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；⑧擅离职守；⑨不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发等。

3、因工作作风懈怠、服务态度生硬而造成不良社会影响的医务人员，年度考核不得定为““优秀”等次，并根据情节轻重，给予警告、记过处分。

4、因违反医疗管理规定，造成病历等丢失的工作人员，年度考核不得定为“优秀”等次，因此引起医疗纠纷，导致不良影响或经济赔偿的，要视情节给予警告、记过处分，并给予经济处罚。

5、因违反医疗规章制度，对工作严重不负责任而造成病人死亡或者严重损害病人身体健康以及严重违背职业道德，给单位造成极坏影响的，可根据国家、省、市、全民所有制事业单位辞退专业技术人员和管理人员及事业单位聘用合同有关规定，予以辞退或解除聘用合同。

涉嫌构成医疗事故罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

（三）科室负责人

各医疗机构要制定具体的对科室负责人的责任追究办法。

（四）医疗机构负责人

区卫生局所属医疗机构因制度不全、监督不严、措施不力等原因引起的医疗事故或重大医疗纠纷，对其负责人进行如下追责：

1、对发生责任程度为完全责任的三、四级医疗事故的医疗机构分管负责人给予通报批评；

2、对发生责任程度为完全责任的二级医疗事故的医疗机构主要负责人给予通报批评，分管负责人给予警告处分；

3、对发生责任程度为完全或主要责任的一级医疗事故的医疗机构主要负责人给予通报批评或警告处分，分管负责人给予警告或记过处分；

4、对12个月内发生两起以上、责任程度为完全或主要责任、二级以上医疗事故的医疗机构主要负责人给予通报批评或警告处分，分管负责人给予警告或记过处分。

5、对因医疗纠纷处置不利而造成社会恶劣影响的，视情节严重程度给予医疗机构主要负责人建议引咎辞职、免职或降职处理。

对于医疗事故涉及多个环节，视责任程度分别给予相应的负责人通报批评或行政处罚。

各级各类医疗机构要本着对患者高度负责的精神，始终把医疗服务质量和医疗安全管理放在首要位置，继续加强对医务人员各项卫生法律、法规、规章、规范和医德医风的教育，严格实施“三基”、“三严”制度，进一步改善服务态度，规范诊疗行为，积极创建“人民满意的医疗卫生机构”。

附件：

1.急诊科管理规范；

2.手术室管理规范；

3住院病历管理规范；

4.区卫生系统十大窗口服务规范

  历城区卫生局

二〇一一年十一月二十一日

 附件1：

急诊科管理规范

 一、急诊科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。

二、急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。

三、医院应建立规章制度，保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊。

四、急诊科应根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作，确保急诊救治及时。

急诊实行预检分诊制，建立分诊程序及分诊原则，按症状鉴别分诊，对可能危及生命安全的患者优先。

（一）需要心肺复苏或生命垂危患者：

立即复苏和抢救；

（二）急诊危重患者：

应在5～10分钟内接受病情评估和急救；

（三）生命体征相对稳定的急诊患者：

应在30分钟至1小时内给予急诊处理。

五、医院应制定主要常见急危重症的抢救流程和处置预案，做到急诊科抢救关键措施及相关医技等科室支持配合有章可循。

六、急诊医护人员必须按病历书写有关规定书写急诊、留观患者的医疗文书，确保每一位急诊患者都有病历，记录诊疗全过程和患者去向。

七、医院应建立制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者，优先及时收入病房，相关临床科室不得拒绝推诿。

第二十八条医院应建立制度与机制，加强对急诊科的质量控制和管理，急诊科指定专（兼）职人员负责本科医疗质量和安全管理。

八、急诊科在重大抢救时，特别是突发公共卫生事件或群体灾害事件的重大抢救，应按规定及时报告医院相关部门，医院根据情况启动相应的处置程序。

九、急诊科应遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理，严格执行标准预防及手卫生规范并对特殊感染病人的隔离。

十、医院及医务管理部门应指定专兼职人员负责急诊科管理，指挥与协调重大抢救和急诊患者出口问题。

  附件2：

手术室管理规范

 一、医院手术室应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。

二、手术室应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。

三、医院应当设立急诊手术患者绿色通道。

四、手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

五、手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

六、手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。

七、手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。

八、手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。

九、手术室应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。

十、手术室护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。

十一、手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。

十二、根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。

十三、洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

十四、手术室应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。

十五、手术室应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。

十六、手术室应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。

十七、手术室应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。

十八、手术室应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。

十九、手术室应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。

二十、手术室应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。

二十一、手术室应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。

二十二、手术室应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。

二十三、手术室工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。

二十四、手术室应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

二十五、手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。

二十六、手术室应当严格限制非手术人员的进入。

二十七、手术室应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。

二十八、手术室的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。

连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

二十九、实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。

三十、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。

三十一、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。

三十二、手术室应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

三十三、手术室的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

三十四、医院应当建立健全手术室的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。

附件3：

住院病历管理规范

 一、住院病历管理规定根据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）和《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）制定。

二、各级医师在科主任和医疗组长的指导下实施对病人的诊疗活动，并严格按照《病历书写基本规范》据实认真完成住院病历的书写。

三、住院病历质量由科主任负责。

科主任每周至少对本科所有住院病人病历进行一次审阅，保证住院病历内涵质量。

四、科室应当在收到住院病人的化验报告单（检验报告）、医学影像检查结果报告单等检查结果后24小时内归入住院病历。

五、病人住院期间其住院病历由所在科室负责集中、统一保管。

各科室住院病历资料存放于护士办公室，配备加锁病历车，由护士负责加锁保管。

住院病历出入护士办公室必须履行交接手续。

夜班及节假日值班期间，住院病历原则上不得带出护士站。

病人住院期间进行相应检查、会诊或转科时，住院病历资料一律由主管医生提供，不得交由病人本人或他人携带，否则一切责任由主管医生及科主任承担。

六、住院病历的整理与回收。

病人出院后三天内主管医师要完成住院病历的整理工作；在住院病历交病案室之前医疗组长和科主任要认真检查病历，完善住院病历的各项内容并签名确认，严禁代签字。

病人出院