住院医生用的记录体温表格.docx
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住院医生用的记录体温表格
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住院医生用的记录体温表格
篇一:
体温单的书写规范
体温单的书写规范
临床护理工作中,体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情,同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单,也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下:
1.
(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。
(2)40℃-42℃之间的记录:
40℃-42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内,用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如:
入出分转死
院院娩入亡
二十八十
时时时一
十三二时
分十十八
分分分
在40~42℃之间的相应时间栏内,用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写,并注明转往何科。
转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。
40℃-42℃之间的记录:
应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。
转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死
亡于x时x分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。
若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。
例如:
术后日数:
(用红色笔)345/Ⅱ6/17/28/39/410/5。
手术后天数:
自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔,第一次手术写手术⑴;以手术的次日为手术后的第一日,用阿拉伯数字依次填写至14日止;如14日内再次手术,手术当日写手术⑵。
再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数,第一次手术后日数作为分母,第二次手术后日数作为分子,均填写至手术后14日止;第二张体温单续写手术后日数,以此类推。
2.
(1)体温、脉搏、呼吸图的绘制:
体温曲线的绘制:
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。
口温用“·”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。
物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。
体温不升,低于35℃者,在35℃处画温度标记。
测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。
若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。
(4)体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。
患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明。
在35℃顶格书写请假,一字一格。
新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天后体温正常者每天测量1次(10am)。
体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次(6am,10am,2pm6pm,);体温达到39℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(每日6次),至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。
体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温,降温半小时后再次测量体温并记录。
.体温不升,低于35℃者,在35℃线处画蓝圆点●,蓝笔画向下箭头↓,占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时,在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样,前后两次体温曲线断开不相连。
3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制:
(1)体温曲线的绘制:
使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。
口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为·,相邻两次间的体温用同色笔划线相连。
⑵常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,蓝虚
线与上次体温相连,不必连接下次体温。
⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温前体温相连,下一次所测得体温与降温前体温相连;若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。
⑷患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之(verified核实);如复试的体温与初试的体温有出入,记录复试的体温,并以“V”示之。
⑸体温不升者,在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“●”,并向下划“↓”号,长度占两小格,并将“●”与相邻温度相连(需低温测试者除外)。
⑹新入院3天内及发热患者常规测温时间不在,直接在相应时间栏内写“不在”;一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应做好交班予以补测,整日离院(不论请假与否)统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”;离院前后体温不相连;患者离院多日(特殊情况),仍应按日期续填体温单。
⑺患者拒测体温,应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。
4.脉搏、心率曲线的绘制:
脉搏以红“●”符号表示,心率以红“○”符号表示;相邻的脉搏、心率以红线相连,如体温和脉搏在同一点上,先画上体温的符号,再于其外画上红圆圈;脉搏与心率在同一点上,先画上红点,再于其外画上红圆圈;脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在脉搏和心率之间,用红线相连。
脉搏曲线的绘制:
脉搏用红“·”表示,两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。
5.呼吸曲线的绘制:
⑴使用黑色水笔,以“○”表示,相邻的呼吸符号用同色线相连;
⑵绘画呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外;
⑶使用呼吸机当日在35℃横线以上用蓝(黑)墨水笔横向注明“mR⑴”,第二日起上午10时的格内填写日数,如:
⑵、⑶、⑷……;跨页第一日仍要注明“mR”并填写日数,以此类推;停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写;
呼吸曲线的绘制:
呼吸用蓝“○”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自
主呼吸而应用人工呼吸机(器),则不需记录,只留空格]。
使用呼吸机患者的呼吸以○R表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R
6.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
项目栏:
若已注明计量单位名称,只堓填数字,不必写明单位。
大小便:
患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“e”表示,分子记录大便次数,例:
1/e表示灌肠后大便1次;0/e表示灌肠后无排便;1/e表示自行排便1次
灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。
,记录用蓝(黑)色笔或蓝铅笔。
患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“e”表示,分子记录大便次数,例:
①1/e:
表示灌肠后大便一次;②0/e:
表示灌肠后无排便;③13/2e:
表示灌肠前己排便一次,经二次灌肠后又排便三次;④“米”:
表示大便失禁或假肛。
大便次数:
均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。
入量。
(1)记录频次:
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
出入量:
根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。
如患者凌晨入院即需要统计出入量的,将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后24小时以分母形式记录。
例如入院至晨7时的入量是500毫升,后24小时的入量是3000毫升,在入量栏内记录为500/3000。
导尿:
以“c”表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,“c”做分母,尿量做分子。
例如:
24小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/c”。
血压:
新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。
住院期间按医嘱每日测量1~2次,应及时记录。
体重:
新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人或不能下地活动者,应以“平车”或“卧床”表示。
药物过敏栏:
填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过来。
1
具有正确绘制三册单的能力。
(二)素质目标
具有高度的责任心、坚忍的耐心,坚持正确的行为准则,严谨认真。
三、操作流程
篇二:
住院病人电子体温单系统
本科毕业论文(设计)开题报告书
住院病人电子体温单系统的开发
学院计算机毕业设计专业年级学生姓名学号
指导教师
20xx年xx月xx日
篇三:
体温单的书写内容与格式
一、体温单的书写内容与格式:
1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求:
①用黑笔填写。
②楣栏填写格式:
姓名、年龄(岁)、性别、日期、科别、病室(如3-5)、床号(8)、住院号(000000123456)。
③转科/床的填写格式:
例如:
病区:
消化内科→胃肠外科;床号:
15→30
④入院日期填写格式:
每页第一日填写格式为:
年-月-日如“20xx-3-27”,其余6天,只填写日期;如到新的月份,应填月-日如“4-3”;遇到新的年度,填写年-月-日,如:
“20xx-1-1”⑤住院日数填写格式:
从入院当天起为第一天,连续写至出院。
手术或产后日数:
(用红笔
填写)手术当日写0,次日开始记数,连续填写10天;如遇第二次手术则停写第一次手术日期,改写为Ⅱ-0,依次填写到手术后10天止。
依次类推
2、40℃横线以上的内容填写:
①用红笔填写在相应的时间内,纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后,用短竖线隔开(占一格)再写时间,按24小时填写,具体到时和分,填写死亡时间应与医生一致。
手术不填写时间。
②转科由接收科室填写:
如内科转入外科,由外科接收时填写“转入-五时三十分”。
3、40℃横线以下的内容填写:
①体温记录法:
用蓝色笔绘制,口温“●”,液温“x”,肛温“o”.相邻两次体温之间用蓝线
相连,若体温在横线上也要连接。
物理降温记录:
红圆圈表示,用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连,下一次体温应与降温前体温相连;多次测体温时,受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃,则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。
患者体温突然上升或下降应予
复试,复试符合,在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。
③患者如拒测/外出/请假而未测体温,在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”,前后两次体温断开不连接。
患者因手术、检查等原因(没有离院)而未测体温,前后两次体温要连接。
④脉搏记录法:
脉率以红圆点表示,相邻的脉搏用红线相连,若脉搏率在红粗线上不必连接;心率以红圈表示,相邻的心率也用红线相连。
⑤脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率,并在体温单上绘制,以红圆圈表示心率,
红圆点表示脉搏,两者之间头尾相连。
⑥呼吸记录法:
呼吸不作常规测试,特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。
用黑笔以圆点表示
4、时间具体到分钟;特殊检查、治疗、用药的反应和效果,告知的注意事项,手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写:
下栏内容包括:
总入量(ml)、总出量(ml)、大便次数(次/24小时)、尿量(ml/24小时)、血压(mmhg)、体重(kg)、皮试等。
下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外,其余各项均用黑笔填写,只填写数字,不注明单位。
②总入液量、排出量记录法:
每24小时总结一次出入量(7︰00),并将总量具体数字记录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”