执业医师外科复习指导 围手术期处理.docx

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执业医师外科复习指导围手术期处理

第六单元　围手术期处理

围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。

　　第一节手术前准备

　　1.手术前准备的目的是使病人和手术组人员以最佳状态进人手术。

　　2.手术前准备与病人疾病的轻重缓急以及病人的局部和全身状态有密切关系

　　择期手术：

溃疡病的胃大部切除术

　　限期手术：

恶性肿瘤的手术

　　急症手术：

脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术

　　病人的局部及全身状态分为耐受力良好和耐受力不良两种

　　一、一般准备

　　1.心理方面准备（含医务人员）

（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及预后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。

（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。

　　2.生理方面准备——病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。

（1）术前训练：

床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟

（2）备血和补液：

纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血

　　（3）预防感染：

不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：

①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。

　　（4）胃肠道准备：

　　①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。

术前一夜肥皂水灌肠。

　　②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1～2天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。

　　（5）热量、蛋白质和维生素：

术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。

　　（6）其他：

术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。

[真题]．手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了

A．减少术后感染

B．防止术后腹胀

C．防止吻合口瘘

D．防止术后伤口裂开

E．防止麻醉或手术中呕吐

答案：

E

【ZL】．非胃肠道手术，术前禁食时间是（2002）

A.4小时 

B.6小时 

C.8小时

D.12小时 

E.24小时

【ZL】．乳腺癌根治术，术前禁食时间是（2003）

A．4小时    

B.6小时    

C.8小时 

D.12小时   

E.24小时

【ZL】手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了（2005）

A减少术后感染

B防止术后腹胀

C防止吻合口瘘

D防止术后伤口裂开

E防止麻醉或手术中呕吐

协和习题．术前常规禁食的时间是

A禁食4小时，禁水2小时

B禁食6小时，禁饮2小时

C禁食l0小时，禁饮3小时

D禁食l0小时，禁饮3小时

E禁食l2小时，禁饮4小时

答案；E

　　二、特殊准备

　　1.营养不良：

营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，达到氮正平衡状态。

　　2.高血压：

病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。

若有轻度或中度高血压（≤160/100mmHg）病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。

（2006-3-048）

　[真题]．女性，62岁，诊断胃癌，血压160／100mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是

　A.纠正贫血

　B.改善营养状态

　C.检测肝功能

　D.血压降至正常

　E.血生化检查

　　答案：

D

解析：

血压160／100mmHg以下可不做特殊准备。

余选项均为术前必要的准备项目。

[真题]．疝手术病人入院时血压150／96mmHg。

针对此血压值正确的处理是

A．术前用降压药

B．术前不用降压药

C．术中用降压药

D．术后不用降压药

E．术前术后均用降压药

答案：

B

2006-3-048.成人术前需要应用降压药的血压（mmHg）指标是超过

A.130/90

B.140/90

C.150/100

D.160/100

E.170/110

答案：

D

协和习题．轻度或中度高血压病人，术前要求血压

A降至正常

B维持原水平

C降至原水平低点

D降至正常水平点

E以上都不是

答案；B

　　3.心脏病：

心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍，故应做好充分准备。

心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。

心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。

（2006-3-049）

　　心脏病人手术前准备的注意事项：

（1）长期低盐饮食和使用利尿药物、水和电解质失调的病人，术前需纠正；

（2）贫血病人携氧能力差，术前应少量多次输血；

　　（3）心律失常者，根据不同原因区别对待。

对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。

老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给阿托品注射；

　　（4）急性心梗病人，6个月内不施行择期手术。

心力衰竭病人，最好在心衰控制3～4周后再施行手术。

[真题]．对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后

A.<1周

B.1—2周

C.3—4周

D.5—6周

E.>6周

答案：

C

[真题]．下列心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是

A．冠心病病人

B．急性心肌炎病人

C．风湿性心脏病病人

D．高血压性心脏病病人

E．房室传导阻滞病人

答案:

B

2006-3-049.对手术耐受力最差的心脏病类型是

A.急性心肌炎

B.房室传导阻滞

C.非紫绀型先天性心脏病

D.风湿性心脏病

E.高血压性心脏病

答案:

A

（13—15题）

A不必特殊处理

B西地兰O．4m9加入25％葡萄糖20ml，静脉缓慢推注

C皮下注射阿托品0．5mg

D121服地高辛0．25m9，每日一次

E少量多次输血

协和习题13．偶发性期外收缩的病人手术前

l3．答案；A

协和习题14．冠心病人心室率每分钟50次以下者手术前

l4．答案；C

协和习题15．心房纤颤病人心室率在每分钟l00次以上者手术前

15答案；B

4.呼吸功能障碍：

呼吸功能不全主要指稍微活动就发生呼吸困难者。

哮喘和肺气肿最常见。

换气功能不足者，应做血气分析和肺功能检查，对严重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必须得到控制方可手术。

　　具体方法：

　　呼吸功能不全术前准备：

　　戒烟2周，鼓励深呼吸和咳嗽；

　　麻黄素、氨茶碱或异丙肾雾化吸入；

　　痰液粘稠，可蒸气吸入、口服化痰药物。

咯脓痰的病人，术前3～5天应用抗菌药物，并作体位引流；

　　经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松；

　　麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。

　　5.肝脏疾病

　　最常见的是肝炎和肝硬化

　　肝轻度损害，不影响手术耐受力；

　　肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术；

　　肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术；

　　急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。

　　肝病病人，均应行保肝治疗后方可考虑手术。

　　6.肾脏疾病

　　凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见下表：

　　　　　　　　　　　　　肾功能损害程度

测定法

轻度

中度

重度

　　24h肌酐廓清率

　　（ml/min）

　　51～80

　　21～50

　　＜20

血尿素氮（mmol/L）

　　7.5～14.3

　　14.6～25.0

　　25.3～35.7

　　轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。

　　7.肾上腺皮质功能不足

　　除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。

　　8.糖尿病——病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态，应使用抗菌药物。

　　重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：

将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。

　　如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。

手术后胰岛素用量可据每4～6小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5克葡萄糖）。

　　注意糖尿病并发症的发生。

　　手术中处理

　　手术中处理的目的是使病人能够安全地耐受手术，并保证手术成功。

　　包含以下5个方面：

（1）麻醉的实施与管理。

（2）手术的实施。

　　（3）术中的监测、治疗与护理。

　　（4）意外情况的预防、发现与处理。

　　（5）抗感染药物及其他特殊药物的应用。

[真题].重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖应控制在

A.血糖5.6~11.2mmol／L，尿糖+~++

B.血糖5.6mmol／L以下，尿糖阴性

C.血糖11.2mmol／L以下，尿糖阴性

D.血糖小于5.6mmol／L，尿糖+

E.血糖大于11.2mmol／L，尿糖+

答案：

A

2006-3-050．糖尿病人体温38℃，围手术期处理措施中不正确的是

A.术前使用长效胰岛素着，术后要继续投给

B.术前即投与抗生素

C.将血糖稳定在轻度升高的状态方可进行大手术

D.术后要注意胃瘫

E.术后要注意足部检查

答案：

A

　　第二节术后处理

　　1.中小手术：

当日测P、R、BP，Q4h

　　2.大手术或可能内出血、气管压迫：

严密观察，测生命体征Q30-60分钟

　　3.呼吸道护理，伤口出血，休克征象，及时处理

　　一、卧位和术后活动

　　1.卧位

（1）全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；

（2）蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；

　　（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根据需要安置卧位。

　　①头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡位；

防止脑水肿

　　②颈胸手术后多采取高坡卧位；

膈肌下移使呼吸通畅

　　③腹部手术后多取低半坐位；（2006-3-05l）

降低刀口处张力

　　④脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。

　　⑤休克病人，应取平卧位或下肢（床脚）抬高20°，头部和躯干同时抬高5°左右的体位。

有利于血液回流到重要器官

[真题]．行颈、胸手术后，病人应采取的体位是（2004）

A.平卧位

B.侧卧