内镜报告模板.docx

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内镜报告模板

食管炎

食管黏膜粗糙，血管网模糊，齿状线不清

反流性食管炎（B级）

下段黏膜灰白粗糙，血管网模糊，见条状黏膜缺损，

其中最长一条可达2cm

Barrett食管？

齿状线上见数个橘红色岛状及舌状黏膜

Barrett食管APC术后

可见三处舌状黏膜，均行APC治疗，术后创面灰白色，

未见出血

食管隆起性质待查

距门齿25cm处可见一不规则隆起，表面附污秽苔，向

腔内突出，致内镜不能通过，质脆易出血，取活检数

块。

食管胃底静脉曲张

插镜情况：

顺利

Lesmi，Lgf，

D1.0，Rf1

食管：

距门齿25cm开始,可见4条曲张静脉，迂

曲呈瘤状，RC（+）

贲门：

开闭好,E-G线清楚

胃底：

粘液湖稍浊，可见1处曲张静脉团，最大

直径

1.0cm

回肠末端炎症性质待查

结肠镜插入至回盲部，插镜顺利，回盲部黏膜散在圆

形出血灶，回盲瓣呈乳头状，其上可见一浅溃疡；阑

尾开口新月形；插镜至回肠末端10cm，见黏膜充血水

肿及多个溃疡，覆脓苔，取活检数块。

结肠多发海绵状血管瘤

结肠内可见多处海绵状血管瘤，

基本正常小肠粘膜像

下进镜：

插镜至小肠内距回盲瓣4m处，所见小肠粘膜

未见明显异常，于进镜最深处给予含有美兰的甘油果

糖粘膜下标记注射喷洒后退镜：

上进镜：

插镜至下进镜标记处，所见小肠粘膜未见明

显异常。

1.检查结束后短时间内不宜驾驶或从事精细工作

2.术后最好有人陪伴回家十二指肠隆起病变套扎术后前壁及大弯侧分别见两枚大小约

0.2x

0.3cm样隆起，以COOK6连发套扎器套扎，见病灶变色。

异位胰腺高频电凝电切术

内镜可见：

十二指肠球部前壁可见大小约为

0.5*

0.5cm隆起病变，中央凹陷，未见溃疡，予以注射针注射抬高病灶，后予高频电凝电切，切除物送病检，手术顺利，术中术后无明显出血。

结肠息肉高频电切术

近回盲瓣处见一大小约

0.5x

0.5cm隆起病灶，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，术后留灰白创面，术中术后未见活动性出血。

距肛门约25cm，可见一大小约

3.0x

3.5cm带蒂隆起，表面充血，用尼龙绳圈套器套于蒂部，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，创面予三枚钛夹钳夹预防出血处理，术中术后未见活动性出血，切除物回收送检。

结肠息肉电凝术后

（1）进镜至距肛门约25cm一大小约

0.2cm×

0.3cm的宽基息肉，表面光滑。

予以高频电凝治疗，创面灰白色，观察片刻，未见活动性出血

（2）全结肠见数十枚大小约

0.2x

0.3cm息肉样隆起，予高频电凝灼烧21枚，创面灰白色，术中术后未见活动性出血。

胃底Dieulafoy病变出血止血术后胃腔可见大量陈旧及新鲜血液，反复抽吸血液及生理盐水冲洗后可见胃底、胃窦未见异常，球腔降部未见异常，胃底近贲门处可见一裸露血管及红色血栓头，予钛夹五枚钳夹周围粘膜，封闭裸露血管，生理盐水冲洗并观察约五分钟，未见新鲜活动出血，再次观察胃腔及十二指肠球腔、降部，未见溃疡、糜烂出血等病灶，退镜。

食管曲张静脉硬化剂注射术后门脉高压性胃病

胃底曲张静脉组织胶注射术后（溃疡形成，排胶期）

全身xx下行食管曲张静脉硬化剂注射术

插镜顺利

Lei，

D0.5，Rf0

食管：

距门齿25cm至贲门，可见多个套扎治疗后瘢

痕，距门齿35cm至贲门，可见4条曲张静脉，最大直径0.5cm，RC（-），分2点血管内注射聚桂醇15ml，

分8点血管旁注射聚桂醇14ml，见曲张静脉变白变硬，

压迫后未见明显活动性出血

胃底：

未见曲张静脉团，见2处排胶后溃疡形成，

内有组织胶排出。

贲门下见一突起静脉，活检钳触之

质硬。

胃体、胃角、胃窦：

粘膜充血水肿，密布樱桃红色出

血点。

EVL+胃底曲张静脉组织胶注射术后

在全麻气管插管下行EVL+胃底曲张静脉组织胶注射术Lesmi,Lgf,

D3.5,RF2,

食管：

距门齿18cm开始向下可见4条曲张静脉，

迂曲呈瘤状，RH（+），直径约为

1.5cm，距门齿

30、

32cm可见两处白色血栓及糜烂灶，以COOK六连发

套扎器自贲门开始食管螺旋套扎12点，曲张静脉塌陷，

未见活动性出血

胃底：

可见4个较大的曲张静脉团，最大者约

2.5×

3.5cm，分四点以三明治法（聚桂醇-组织胶-聚桂醇）

分4点注射组织胶7ml，曲张静脉团变白变硬，未见

活动性出血

食管平滑肌瘤EMR术后

距门齿38cm可见一

0.3*

0.6cm条索状隆起，表面光滑，

基底部注射混有美兰及1：

100肾上腺素的生理盐水

抬高病灶，行高频电凝电切除术，术后创面白，术中

术后无出血，切除组织送病检。

胃窦息肉EMR术后

小弯近胃角见一大小约

0.8*

0.8cm息肉，表面光滑，基

底部注射混有美兰及1：

100肾上腺素的生理盐水抬

高之，行高频电凝电切除术，术后创面白，术中术后

无出血，切除组织送病检。

胃体隆起病灶ESD术后

在全麻插管下行内镜ESD治疗术

胃窦前壁可见一大小约

0.8*

1.0cm的隆起病变，顶部凹陷,用美蓝喷洒染色，用氩气沿病灶周围标记，用一次性注射针沿病灶基底部注射含有美兰和盐酸肾上腺素的甘油果糖将病灶抬起，用一次性高频电切开刀（勾刀）沿病灶周边划开，用一次性高频电切开刀（IT刀）剥离病灶，用一次性圈套器将病灶完整切除，术中术后未见明显出血及穿孔，术后用电热活检钳处理创面，并予以钛夹数枚封闭创面以预防出血及穿孔，组织送病检

肝曲隆起ESD术后

在全麻插管下行内镜ESD治疗术肝曲可见一大小约

1.0×

1.5cm隆起病变，表面光滑，用一次性注射针沿病灶基底部注射含有美兰及盐酸肾上腺素的甘油果糖将病灶抬起，使用一次性高频电切开刀（FLEX刀）划开病灶，再用一次性高频电切开刀（IT刀）逐步剥离病灶，术后留灰白创面，使用氩气处理创面，术中术后未见活动性出血及穿孔，用钛夹数枚封闭部分创面，预防出血及穿孔

直肠隆起病变ESD术后

直肠距肛门5cm，可见

2.0cm×

1.5cm宽基隆起病变，顶端分叶状，触之易出血，用一次性注射针沿病灶基底部注射含有美兰和盐酸肾上腺素的甘油果糖将病灶抬起，用一次性高频电切开刀（FLEX刀）沿病灶边缘划开，用一次性高频电切开刀（IT刀）剥离病灶，术中可见少量渗血，用一次性高频电热活检钳止血，术后用电热活检钳及氩气处理创面，予8枚钛夹钳夹预防出血处理。

观察片刻，未见穿孔及活动动性出血，退镜，组织送病检

食管中段糜烂ESD术后

在全麻插管下行内镜ESD治疗术食管门齿25cm可见一大小

0.8×

1.0cm粘膜缺损，予以卢戈氏碘喷洒病灶，可见病灶未着色，用氩气沿病灶周围标记，用一次性注射针沿病灶基底部注射含有美兰和盐酸肾上腺素的甘油果糖将病灶抬起，用一次性高频电切开刀（勾刀）沿病灶周边划开，用一次性高频电切开刀（IT刀）剥离病灶，用一次性圈套器将病灶完整切除，术后用电热活检钳处理创面以预防出血，组织送病检

描述：

胃体：

光滑，上部大弯侧偏后壁可见一约

0.4*

0.5cm息

肉样隆起，表面糜烂，予高频电凝治疗，术后创面白，

无出血。

诊断：

胃体息肉高频电凝治疗

建议：

1.检查结束后短时间内不宜驾驶或从事精细工作

2.术后最好有人陪伴回家

描述：

胃窦近胃角小弯侧可见一大小

0.4cm*

0.5cm的息肉，

表面充血，予以一次性粘膜注射针于病灶基底部注射

生理盐水以抬高病灶，圈套器套扎后，用高频电电切

病灶，病灶送病检，术后可见少量渗血，以一枚钛夹

夹闭创面预防出血。

诊断：

胃窦息肉高频电凝电切术后

建议：

1.检查结束后短时间内不宜驾驶或从事精细工作

2.术后最好回住院部输液治疗

描述：

电子胃镜所见：

胃底见一大小约

0.8×

1.0cm半球形xx

起，表面光滑。

超声内镜所见：

胃底见一大小约

0.8×

1.0cm低回声病

灶，病灶起源于固有肌层。

诊断：

胃底间质瘤

描述：

胃镜所见：

胃体大弯侧近胃底处见一不规则隆起，表

面尚光滑。

超声内镜所见：

病灶处胃壁粘膜层次结构基本正常，

壁外血管压迫胃壁向腔内突出。

诊断：

胃体壁外压迫（脾门血管）

描述：

电子胃镜所见：

十二指肠球部后壁见一大小约

0.3×

0.4cm隆起，表面稍充血。

超声内镜所见：

十二指肠球部后壁见一大小约

0.3×

0.4cm稍低回声病灶，病灶起源于粘膜层。

诊断：

十二指肠球部息肉

描述：

胃镜所见：

十二指肠乳头上方见一大小约

0.6×

0.8cm

隆起，表面光滑。

超声内镜所见：

十二指肠乳头上方见一大小约

0.6×

0.8cm稍低回声病灶，内部可见管状无回声区。

诊断：

十二指肠副乳头可能

描述：

结肠镜插入至回盲部，插镜顺利，盲肠可见一大小约

0.4cm*

0.4cm的息肉，予以高频电电凝病灶，术后创面白，无出血；

距肛门67cm处见大小约

0.6*

0.8cm带蒂息肉，表面充血，予以一次性粘膜注射针于病灶基底部注射生理盐水以抬高病灶，圈套器套扎病灶后，用高频电电切病灶，病灶送病检，术后创面白，无出血，1枚钛夹封闭病灶。

诊断：

结肠多发息肉高频电切电凝术后描述：

肠腔不规整，呈激惹状。

诊断：

肠激惹综合征

描述：

插镜情况：

顺利

食管：

齿状线上方可见数个橘红色岛状粘膜

贲门：

开闭好,E-G线清楚

胃底：

可见散在糜烂出血灶胃体：

可见散在糜烂出血灶胃角：

弧形,光滑

胃窦：

小弯侧可见一处

1.0X

0.5cm浅溃疡，底覆薄白苔，取活检一块

幽门：

圆,开闭好

球部：

前壁、大弯侧及后壁可见溃疡，周边粘膜红肿，向溃疡集中

降部：

十二指肠乳头及黏膜未见异常。

诊断：

1、复合溃疡（胃窦溃疡H2+十二指肠球部H1）

2、Barrett食管？

3、xx胃炎（III级）建议：

待病检结果

描述：

插镜情况：

顺利

食管：

距门齿30cm见一蓝色静脉瘤，下段见一条形粘膜缺损

贲门：

开闭好,E-G线清楚

胃底：

黏膜充血肿胀，

胃体：

光滑，无明显充血水肿，胃角：

弧形,光滑

胃窦：

蠕动好，黏膜轻度花斑样及斑片状充血,小

弯侧见一黄斑瘤

幽门：

圆,开闭好

球部：

球腔形态正常，

降部：

十二指肠乳头及黏膜未见异常。

诊断：

反流性食管炎（A级）

食管静脉瘤

浅表性胃炎

胃窦黄斑瘤

残胃--吻合口炎（毕I式）模板

描述：

食管：

黏膜光滑，血管清晰，扩张好。

贲门：

开闭好，齿状线清晰。

残胃：

胃呈术后改变，（毕I式），黏膜充血水肿，见

大量胆汁返流，见少许食物残留。

吻合口：

黏膜充血水肿，未见明显溃疡及新生物。

输出袢：

通畅，未见异常。

空肠嵴：

光滑。

诊断：

残胃--吻合口炎

建议：

治疗后复查

残胃--吻合口炎（毕II式）模板

描述：

食管：

黏膜光滑，血管清晰，扩张好。

贲门：

开闭好，齿状线清晰。

残胃：

胃呈术后改变，（毕II式），黏膜充血水肿，见

大量胆汁返流。

吻合口：

黏膜充血水肿。

输入袢：

通畅，未见异常。

输出袢：

通畅，未见异常。

空肠嵴：

光滑。

诊断：

残胃--吻合口炎

描述：

胃黏膜红白相间，花斑样改变，局部以白相为主。

诊断：

萎缩性胃炎

食管高位憩室

食管上段囊肿

Barrett食管？

xx萎缩xx胃窦炎

xx十二指肠炎插镜情况：

顺利

食管：

食管上段可见一

1.5*

1.5憩室，上沿可见一大小约

0.5*

0.5天蓝色囊肿。

齿状线可见舌状上移及岛状粘膜。

贲门：

开闭好,E-G线清楚

胃底：

粘液湖稍浊，黏膜光滑，胃体：

光滑，无明显充血水肿，胃角：

弧形,光滑

胃窦：

粘膜xx相间，密布平坦的糜烂灶。

黏膜轻度花斑样及斑片状充血,

幽门：

圆,开闭好

球部：

粘膜见少量出血点，散在白斑。

降部：

十二指肠乳头及黏膜未见异常。