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泌尿学习笔记
第14章:
泌尿系统(32分)
第一节:
尿液检查
一.血尿
(一)概念:
1.镜下血尿在高倍显微镜下检查红细胞>3个/高倍视野。
2.肉眼血尿出血量超过1ml/L
(二)原因
初始血尿:
前尿道病变
终末血尿:
膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变
全程血尿:
膀胱、输尿管及肾脏的疾病。
(三)根据来源分为:
肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别
肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过):
红细胞有变形性即红细胞形态不一,大小不一,全程无痛。
非肾小球源性血尿:
没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。
几种疾病血尿特点
肾肿瘤:
无痛全程血尿
肾结核:
终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频)
泌尿系结石:
活动后腰背痛和血尿相继出现
二、蛋白尿(正常人为阴性,范围:
0-150mg/d)
(一)概念
成人尿蛋白量超过150mg/d称为蛋白尿。
超过3.5g/d称为大量蛋白尿。
(肾病综合征)
(二)分类
在临床上分为:
病理性和生理性蛋白尿。
生理性蛋白尿泌尿系统内武器质性病变,尿内暂时出现蛋白尿。
高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿;
一)、肾小球性蛋白尿:
最常见。
肾小球的滤过膜有两个屏障,分别为:
损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿,尿里边以白蛋白为主。
损伤分子屏障(机械屏障)出现非选择性的蛋白尿,尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白为主。
二)、肾小管性蛋白尿:
多见于间质性肾炎。
此类蛋白尿不会超过2克。
肾小管受损
三)、混合性蛋白尿:
肾小球和肾小管同时损伤。
最常见的是糖尿病,系统性红斑狼疮;
四)、溢出性蛋白尿:
常见于多发性骨髓瘤;
五)、分泌性蛋白尿:
分泌性蛋白尿:
IgA。
六)、组织性蛋白尿:
多为小分子量蛋白质。
三.管型尿:
有管型不一定代表有肾小球病变。
正常人也有透明管型。
(一)概念
管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。
12小时尿中超过5000个管型及为管型尿。
上皮管型就是肾小管受损
脂肪管型就是肾病综合征
四、白细胞尿,脓尿和细菌尿
高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿
培养菌落计数超过105(10万)/L
第二节:
肾小球疾病
一.概述
急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。
(一)发病机制:
免疫
多数肾小球是免疫介导性炎症疾病
(二)原发性肾小球疾病的临床与病理分类
1.原发性肾小球疾病的临床分类
(1)急性肾小球肾炎。
(2)急进性肾小球肾炎。
(3)慢性肾小球肾炎。
(4)隐匿性肾小球肾炎。
(5)肾病综合征。
肾小球疾病病理学分类标准:
(1)轻微病变性肾小球肾炎。
(2)局灶性节段性病变。
(3)弥漫性肾小球肾炎:
1)膜性肾病
2)增生性肾炎:
①系膜增生性肾小球肾炎。
②毛细血管内增生性肾小球肾炎
③系膜毛细血管性肾小球肾炎。
④新月体性肾小球肾炎。
3)硬化性肾小球肾炎。
(4)未分类的肾小球肾炎
通过肾活检确诊肾病。
容易水肿,从眼睑开始。
水肿的原因:
大量蛋白尿,造成低蛋白血症,导致水肿。
急性肾小球肾炎
最常见的病理类型是:
毛细血管内增生性肾小球肾炎
(一)病因和发病机制
本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致,常见于上呼吸道感染(常为扁桃体炎)及皮肤(多位脓包疮)本病主要是由感染所诱发免疫反应。
最终还是导致免疫疾病(也是自限疾病)。
一一对应(题眼):
上呼吸道感染(特别是扁桃体)+血尿=急性肾小球肾炎
(二)临床表现:
1-3周的上呼吸道感染,最突出的临床表现-血尿(100%都有),为镜下血尿。
多见于儿童,男性多于女性。
1.肾小球源性血尿所有的患者均有,40%患者可有肉眼血尿
2.水肿80%以上患者有水肿
3.高血压约80%患者出现
肾功能异常
5.免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降,于8周内渐恢复正常,是肾小球肾炎,但是超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。
患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高,提示其近期内曾有过链球菌感染。
但是不能代表有肾炎。
(三)诊断和鉴别诊断
上呼吸道感染+血尿,蛋白尿,水肿高血压+C3下降,8周内恢复=急性肾小球肾炎
诊断困难时用肾活检,临床指征为:
①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;
②病程超过2个月而无好转趋势者;
③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
(四)治疗原则
以休息对症为主。
因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物
治疗感染可以用青霉素。
透析治疗。
泌尿系疾病透析是最好的方法。
急进性肾小球肾炎
(一)概念
肾炎综合征+肾功能急骤恶化=急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎病理类型是:
新月体性肾炎;急性肾小球肾炎的病理类型毛细血管增生。
(二)常见病因及RPGN分型
Ⅰ型抗肾小球基底膜(GBM)抗体型:
IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积;
Ⅱ型免疫复合物型:
血中存在循环免疫复合物,IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁
Ⅲ型无免疫复合物型:
血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性
急性肾炎+肾功能急骤恶化(短期内功能恶化)=急进性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎没有少尿、无尿。
但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿。
(三)诊断与鉴别诊断
肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体(新月体占肾小囊面积50%以上)形成。
(四)治疗原则:
可以短期用激素。
RPGN进展快,如能早期诊断,及时予以强化免疫抑制治疗,可改善患者预后。
1.甲泼尼龙冲击疗法(激素治疗):
对Ⅱ、Ⅲ型效果较好;
2.细胞毒药物(免疫抑制剂):
常用药物为环磷酰胺,不能做为首选和单独用。
只有激素依耐和无效时用。
3.血浆置换:
Ⅰ型、Ⅲ型适用。
是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法;
慢性肾小球肾炎
(一)临床表现
主要表现为血尿、蛋白尿,可伴有水肿、高血压、肾功能不全,病情迁延(1年以上),肾功能逐步恶化,进入尿毒症。
(二)诊断和鉴别诊断急性肾小球肾炎病情迁延(1年以上)=慢性肾小球肾炎
(三)治疗
以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善临床症状,防治并以症为目的。
不以消除尿蛋白及血尿为目的。
1.饮食限盐:
慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。
2.积极控制血压:
尿蛋白小于1g/d血压控制目标为130/80mmHg以下
尿蛋白大于1g/d,应小于125/75mmHg)。
首选具有保护肾脏的药物ACEI,高血钾,血肌酐大于350的不用
肾病综合征
以血尿起病的是肾炎
肾炎临场表现:
血尿;肾病的临床表现:
蛋白尿;
以蛋白尿起病的是肾病
(一)诊断标准前两条必备,特别是第一条!
1.尿蛋白定量超过3.5g/d。
2.血浆白蛋白低于30g/L。
3.水肿。
4.高脂血症。
肾病综合征分型:
(二)继发性肾病综合征的原因及主要特点
1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点:
(1)过敏性紫癜肾炎:
好发于青少年。
(2)系统性红斑狼疮肾炎:
好发于青壮年女性。
(3)乙肝病毒相关肾炎:
可发生在任何年龄。
2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点
(1)糖尿病肾病:
是继发性肾病综合征最常见的类型型,见于病程10年以上的糖尿病患者,故肾病多发生在中老年。
(2)肾淀粉样变:
肾活检有肾内淀粉样物质沉积。
(3)骨髓瘤性肾病:
血清单株球蛋白增高,蛋白电泳有M带,尿本周蛋白可阳性。
(三)糖皮质激素的应用
首选通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润,改善肾小球基底膜的通透性,抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿,减少、消除尿蛋白的目的。
(1)开始用量要足:
常用药物是泼尼松,1mg/(kg·d),常用量为每日40~60mg清晨顿服。
(2)足量用药时间要够长:
一般为6~8周(短期治疗有效者,亦应坚持此期限),必要时可延长到12周。
短期治疗无效也要坚持到这个时间!
(3)治疗有效者要缓慢减药:
总疗程一般不少于1年,有的患者需应用更长时间。
3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果:
(1)激素敏感用药后病情缓解。
(2)激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。
(3)激素无效。
(四)免疫抑制剂及其他治疗用于激素依赖用药和激素无效的
(五)并发症的防治
1.感染,最常见的并发症
2.血栓和栓塞并发症出现血栓和栓塞的部位肾静脉。
IgA肾病
一、概念及诊断依据
以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。
是肾小球源性血尿最常见的原因。
二、临床表现
1.年轻人常见,80%分布在16~35岁。
2.发病前有上呼吸道、肠道感染,感染后数小时至1周内出现血尿。
3.血尿突出,近100%有镜下血尿,40%患者有肉眼血尿,血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。
4.约40%患者可有一过性血IgA增高。
一个肾病只有血尿,没有血尿、蛋白尿和水肿高血压,就是IgA肾病。
第四节:
泌尿、男性生殖器感染
尿路感染分为:
上尿路感染肾盂肾炎有全身症状和白细胞管型为主要表现
下尿路感染膀胱炎膀胱刺激征为主要表现
急性肾盂肾炎
一.病因和发病机制
急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠杆菌(革兰氏阴性杆菌)
发病机制:
女性多于男性
(1)上行感染最常见,由于机体抵抗力下降,尿道黏膜损伤或刺激,细菌毒力强等原因。
(2)血行感染由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头,肾盂等
(3)直接感染(4)淋巴道感染
二.病理解剖
肾小管上皮细胞不同程度的肿胀,坏死,脱落,肾间质水肿。
肾小球没有形态学改变(肾小球没有病变)
三.诊断与鉴别诊断
真性菌尿的意义,清洁中段尿细菌定量培养:
(杆菌)
>105/ML称为真性菌尿
104/ML-105/ML为可疑阳性,需复查
<104/ML可能为污染
如果为球菌(如链球菌),细菌量在10000/ML即有诊断意义
杆菌,细菌量在100000/ML即有诊断意义
上下尿路感染的鉴别:
上尿路感染(肾盂肾炎)下尿路感染(膀胱炎)
一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛膀胱刺激征
白细胞管型或抗体包裹细菌阳性阴性
膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性
3天短程抗菌治疗有效者,但又复发3天短程抗菌治疗有效,无复发
四、治疗
主要是用抗生素,对于泌尿系统G-首选喹诺酮类药物,没有就选头孢菌素,最少要用2周。
去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠(泰能)适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。
慢性肾盂肾炎
一.诱因
①尿路梗阻:
前列腺肥大,泌尿系异物(结石)、肿瘤,尿道狭窄,包皮过长,妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素,引起尿流动不畅,易导致细菌停留繁殖而引起炎症;
②泌尿系畸形或结构异常:
肾盂、输尿管先天发育异常,多囊肾,马蹄肾,膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染;
③机体免疫功能降低:
如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷,糖尿病,长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂,慢性肝病,肿瘤,血液病等,均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染;
④尿道口及其周围炎症
二、诊断标准
反复发作时间超过半年;
有以下三条中的一条:
1静脉肾盂造影:
肾盂肾盏变形变窄;
2肾外形:
表面凹凸不平、两肾大小不等;
3持续性肾小管功能受损,浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。
慢性肾盂肾炎:
累及到肺间质肾小管,没有累及肾小球(不感染肾小球)。
三、治疗
两种抗生素。
2-4周,无效后药敏试验,用药2-4个月。
尿频、尿急、尿痛:
肾