妇科学临床技能操作规程_精品文档.docx
《妇科学临床技能操作规程_精品文档.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《妇科学临床技能操作规程_精品文档.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
妇科学临床技能操作项目操作规程
单县中心医院妇科
目录
妇科学
妇科病史采集………………………………………………1
妇科体格检查………………………………………………3
妇科常规手术无菌操作………………………………………6
妇科常用辅助检查……………………………………………7
计划生育手术………………………………………………10
妇科学
一、妇科病史采集
(一)问诊的技巧
1.收集资料的技巧:
评估询问者向患者收集资料的能力,包括问诊的问题类型、组织安排、资料的引证核实和小结。
(1)问诊的类型
1)为了系统有效地获得准确的资料,询问者应遵循从一般性提问到特殊提问(直接提问)的原则;
2)应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。
(2)组织安排:
是指整个问诊的结构与组织(包括:
引言、问诊主体、结束语等)。
1)按项目的问诊顺序、系统地询问一系列问诊内容。
(包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。
)
2)避免遗漏关键性病史内容,提问问题明确,重点突出。
(3)询问者应引证核实患者提供的信息,以便收集到尽可能准确的病史。
1)阳性资料必须引证核实。
2)引证要全面:
如诊断医院、治疗经过、用药效果等。
(4)问诊过程中有小结,每一项结束时进行小结。
1)对主诉和现病史做一详细的总结是很重要的。
2)其他方面:
阳性发现概况性小结。
2.交流的技巧包括:
(1)询问者应注意聆听,不要轻易打断病人讲话。
(2)有时允许有必要的停顿,不出现难堪的停顿。
(3)不要急促地提出一连串问题。
(4)如果患者不停谈论许多与病史无关问题,则客气地把患者引到病史线索上来。
(5)友善的举止
1)态度和蔼、语言亲切、友好的眼神、大方的体语及鼓励的短语。
2)给予赞扬性肯定和鼓励。
(6)不用医学名词或术语提问,语言简单易懂,如果使用医学术语,必须立即向病人解释。
3.医生的态度、融洽的医患关系
(1)衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系。
(2)谦虚礼貌、尊重病人、获得病人的信任。
(3)具有真诚、耐心和同情心,使病人感到温暖。
4.问诊应有过渡语言
(1)包括两部分
1)下面将问什么问题
2)为什么问这个问题(目的性)
(2)要求4次过渡语言
1)现病史~既往史1次
2)过去史~系统回顾1次
3)系统回顾~个人史1次
4)个人史~家族史1次
5.应有结束语
(1)医生做什么,医学生把收集到的资料向上级医生汇报。
(2)患者做什么,病人需要做何检查。
(3)门诊病人预约下次就诊时间。
6.几点注意
(1)对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误治疗。
(2)要考虑患者的隐私,遇有不愿说出真情者,不宜反复追问与性生活有关的病史。
(3)对未婚患者有的需行直肠——腹部诊和相应的化验检查,明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。
(二)问诊内容
1.引言:
(1)询问者作自我介绍(姓名)
(2)说明自己的身份和任务,如:
我是3年级的医学生,今天来了解你的病史。
(3)正确的称呼患者为“某女士”、“某小姐”或其他合适的称呼。
(4)询问患者的全名、年龄、民族、婚姻、出生地、职业及住址等。
(5)先和患者作简单交流,再开始问诊,使病人轻松自在,以取得患者信任
2.主诉:
是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
力求简明扼要,通常不超过20字。
3.现病史:
是指患者本次疾病发生、演变及诊疗全过程。
为病史的核心部分。
应以主诉为核心,按时间顺序书写。
原则上包括以下几方面:
(1)起病时间和情况。
(2)主要症状特点:
发病性质、部位、程度、持续时间、演变以及症状变化的可能因素。
(3)伴随症状:
突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变。
(4)诊疗经过:
发病后何时、在何地接受过哪些检查和治疗,说明手术情况或药物名称、剂量和疗效。
(5)一般情况:
发病以来的一般情况,如情绪、精神、食欲、体重变化及大小便情况。
(6)与疾病有鉴别意义的阴性症状。
(7)与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。
(8)归纳、小结、再度核实,用过渡语言转入既往史的问诊。
4.既往史:
是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括:
(1)既往的健康情况、疾病史、传染病史。
(2)预防接种史、手术外伤史、输血史。
(3)药物过敏史(对药物、食物及环境因素)。
(4)归纳、小结、核实,用过渡语言转入系统回顾等方面内容。
5.系统回顾
(1)对系统回顾应分段撰写,标题清楚,不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
(2)某一系统有两项阳性应详细询问该系统。
(3)应避免重复(现病史或既往史中已提到的项目)。
(4)应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
(5)允许学生使用系统回顾提纲提问。
(6)用过渡语言转入月经史、婚育史及个人史的问诊。
6.月经史
(1)月经初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量、经期伴随症状。
(2)例如:
11岁初潮,月经周期28-30日,持续4日可简写为114/28-30。
(3)经量可问每日更换卫生巾次数。
(4)询问经期伴随症状:
乳房胀痛、浮肿、精神抑郁或易激动、痛经、呕吐等。
(5)询问并记录末次月经(LMP),还应问准前次月经(PMP)。
(6)绝经患者应询问绝经年龄、绝经后有无再次月经流血,阴道分泌物增多或其他不适。
7.婚育史
(1)婚次及每次结婚年龄,是否近亲结婚,男方健康情况,有无性病史及双方同居情况。
(2)生育情况包括:
1)足月产、早产及流产次数以及现有子女数:
如足月产1次,无早产,流产1次,现存子女1人,可记录1-0-0-1,或仅用孕2产1(G2P1)表示。
2)记录分娩方式,有无难产史,新生儿出生情况,有无产后大出血或产褥感染史。
3)自然流产或人工流产情况。
4)末次分娩或流产日期。
5)采用何种计划生育措施及其效果。
8.个人史:
生活和居住情况,出生地曾居住地区,有无烟酒嗜好。
用过渡语言转入家族史的问诊。
9.家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。
(2)家族成员有无遗传性、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
二、妇科体格检查
体格检查应在采集病史后进行。
检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。
除病情危重外,应按下列先后顺序进行。
不仅要记录与疾病有关的重要体征,还要记录有鉴别意义的阴性体征。
盆腔检查为妇科检查所特有,又称为妇科检查。
(一)全身检查
常规测量体温、脉搏、呼吸及血压,必要时测量体重和身高。
其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房(注意其发育、皮肤有无凹陷、有无包块、分泌乳汁或液体)、心、肺、脊柱及四肢。
(二)腹部检查
为妇科体格检查的重要组成部分,应在盆腔检查前进行。
1.视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状,腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。
2.触诊腹壁厚度,肝、脾、肾有无增大及压痛,腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张,能否扪到包块。
3.扪到包块时,应描述包块部位、大小(以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示,如包块相当于妊娠3个月大)、形状、质地、活动度、表面是否光滑或高低不平隆起以及有无压痛等。
4.叩诊时注意鼓音和浊音分布范围,有无移动性浊音。
必要时听诊了解肠鸣音情况。
5.若合并妊娠,应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等。
(三)盆腔检查
又称为妇产检查,包块外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。
1.基本要求及注意事项
(1)医师应关心体贴被检查的患者,做到态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
检查前告知患者盆腔检查可能引起不适,不必紧张。
(2)除尿失禁患者外,检查前应排空膀胱,必要时导尿。
大便充盈者应于排便或灌肠后检查。
(3)为避免感染或交叉感染,置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换,一次性使用。
(4)患者取膀胱截石位。
臀部置于台缘,头部略抬高,两手平放于身旁,以使腹肌松弛。
检查者面向患者,立在患者两腿之间。
不宜搬动的危重患者,可在病床上检查。
(5)应避免于经期作盆腔检查。
若为阴道异常流血则必须检查。
检查前消毒外阴,带无菌橡胶手套,不用一次性薄膜卫生手套,以防止发生感染。
(6)对无性生活患者禁做阴道窥器检查及双合诊检查,应行直肠-腹部诊。
确有检查必要时,应先征得患者及其家属同意后,方可作阴道窥器检查或双合诊检查。
(7)男医师对患者进行妇科检查时,应有一名医护人员在场,以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。
(8)疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者,若盆腔检查不满意时,可行B型超声检查,必要时可在麻醉下进行盆腔检查。
(9)行双合诊、三合诊或直肠-腹部诊时,除应按常规操作外,掌握下述各点有利于检查的顺利进行:
1)当两手指放入阴道后,患者感疼痛不适时,可单用示指代替双指进行检查;
2)三合诊时,在将中指伸入肛门时,嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气,使肛门括约肌自动放松,可减轻患者疼痛和不适感;
3)若患者腹肌紧张,可边检查边与患者交谈,使其张口呼吸而使腹肌放松;
4)当检查者无法查明盆腔内解剖关系时,继续强行扪诊,不但患者难以耐受,且往往徒劳无益,此时应停止检查。
待下次检查时,多能获得满意结果。
(10)在临床见习阶段,应用SP行妇科检查,教育学生关怀、体贴、尊重SP,与她们建立和谐融洽的关系。
检查前由带教老师做示范操作。
2.检查方法及步骤
(1)外阴部检查:
1)观察外阴发育及阴毛多少和分布情况,有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块,注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化,有无增厚、变薄或萎缩。
2)分开小阴唇,暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。
查看尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物。
3)检查时还应让患者用力向下屏气,观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。
(2)阴道窥器检查:
1)放置与取出:
根据阴道宽窄选用窥器型号。
当放置窥器时,应先将其前后叶前端并合,表面涂润滑剂以利插入,避免损伤。
放置窥器时,检查者用左手拇指示指将两侧小阴唇分开,右手将窥器避开敏感的尿道周围区,斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内,边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开两叶,暴露宫颈、阴道壁及穹窿部,然后旋转窥器,充分暴露阴道各壁。
2)视诊:
①检查阴道:
观察阴道前后壁和侧壁及穹窿黏膜颜色、皱襞多少,是否有阴道隔或双阴道等先天畸形,有无溃疡、赘生物或囊肿等。
注意阴道内分泌物量、性质、色泽,有无臭味。
阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌、淋菌及线索细胞等检查。
②检查宫颈:
暴露宫颈后,观察宫颈大小、颜色、外口形状,有无出血、柱状上皮异位、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物、宫颈管内有无出血或分泌物。
同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本作宫颈细胞学检查。
(3)双合诊:
是盆腔检查中最重要的项目。
检查者一手的两指或一指放入阴道,另一手在腹部配合检查,称为双合诊。
目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。
检查方法:
检查者戴无菌手套,右手(或左手)示、中两指蘸润滑剂,顺阴道后壁轻轻插入,检查阴道通畅度、深度、弹性,有无畸形、疤痕、肿块及阴道穹窿情况。
再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况,有无接触性出血。
当扪及宫颈外口方向朝后时,宫体为前倾;宫颈外口方向朝前时,宫体为后倾。
宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹窿顶部可触及子宫体时,子宫为后屈。
随后将阴道内两指放在宫颈后方,另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处,当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时,腹部手指往下往后按压腹壁,并逐渐向耻骨联合部位移动,通