考核标准.docx
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考核标准
医院
非手术科室质量管理与持续改进考核标准
考核时间:
年月日被考核科室:
考核者:
考核项目
标准
分值
实得分
管
理
质
量
持
续
提
高
核
心
制
度
执
行
情
况
医生交接班制度
100%,交接连续,规范整洁
2
转入、转出制度
100%,规范整洁及时记录
2
危重病人抢救制度
无遗漏,记录及时,书写规范整洁,每月计算抢救成功率。
2
急诊、会诊制度
急诊抢救在5分钟内到位,急会诊在10分钟内到位,平会诊在48小时内到位,会诊记录登记及时。
2
疑难危重病人讨论记录
有制度,有记录,规整;参加人员发言,有护士参加,有主持人小结;普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确认或疗效不确切的病例,应举行讨论会,并有讨论记录,是中医病历的应体现中医内涵,讨论记录应符合规范
2
临床用血管理制度
无遗漏,记录及时,书写规范整洁
2
死亡病例讨论制度
有制度,有记录,规整;一般死亡病人一周讨论,特殊病人及时讨论,尸检病人待病理报告后进行;由科主任或副主任以上职称的医师主持,有护士参加,参加人员发言,主持人小结;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等,是中医病历的应体现中医治疗抢救措施,讨论记录应符合规范。
2
病历书写制度
1、病历书写完成及时;2、体现三级医师查房;3、中医病历体现中医特色,以中医治疗为主;4、诊断准确、治疗安全、及时有效;5、合理使用抗生素(使用抗生素要有依据),要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药合理;6、临床用血管理,输血指征、审批制度的落实,输血医疗文书规范及时完整;7、合理检查:
各种检查、检验报告单与医嘱相符、无丢失,且各种检查报告分类排列,标记正确,异常结果有分析记录;8、有带习修改签名,签名及时。
4
三级医师查房制度
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次;主治医师每日查房一次;对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗病危患者每天、病重患者至少2天、对病人稳定的患者至少3天记一次程记录;疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录;首次病程记录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成入院记录;主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,(副)主任医师首次查房记录72小时,要求谁签字谁负责。
2
医疗安全管理制度
坚持“三查八对”发现差错(缺陷)及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上报医务科,发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理;杜绝医疗事故的发生。
2
科
室
管
理
手
册
质
量
新技术项目报告制度
新技术项目安全性、可行性论证报告资料,开展情况(病例登记,定期总结资料)
2
计划工作
年初有计划、有月计划、有半年总结,年终总结
2
业务学习记录
一月≥1次,有题目,有记录及签到
2
教学记录
一月一次;有讲课或查房或讨论记录;对实习评教评学
2
医疗缺陷管理
每月≥1次,医疗安全教育,有差错登记有处理,针对缺陷有讨论
3
医疗质量小组活动记录
每月一次,有参加人员,有检查情况,有整改措施
2
输血质控小组活动记录
每月一次,有参加人员,有检查情况,有整改措施
3
药事质控小组活动记录
每月一次,有参加人员,有检查情况,有整改措施
3
三基、继教培训记录
每月一次,讲课、提问或考试等,覆盖率100%
2
其他记录
科研论文登记,新技术登记,外出学习登记,要求及时
2
考核项目
标准
分值
实得分
医
疗
指
标
住院病人诊疗适宜性
住院病历24小时完成;医疗、护理诊疗计划24~48小时内完成;诊疗计划具体、可行并在病历中记录
2
出入院诊断符合率
≥95%
2
治愈好转率
≥95%
2
抢救成功率
≥80%
2
传染病登记及时率
100%,严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度
2
床位使用率(%)
病床使用率≥85%,或业务量同比增长≥40%
2
临床用药管理(%)
药品费/总费用,内科≤50%、针灸科≤45%,中药饮片处方≥100张/月,中医治疗率按核定的指标完成。
2
值班医护人员、科室负责人对本科急重病人知晓率
100%
2
医
疗
文
书
质
量
甲级病历率
甲级病历率达≥90%,无丙级病历;输血病历书写质量符合规定。
2
病案归档率
病案归档率100%,归档病案按病案管理规定及时完成(按病案评分标准)
4
临床路径执行情况
执行率100%,半年效果评价、分析总结、修正改良一次
6
中医常见病、特色病种
执行率100%,半年分析总结优化一次
2
处方合格率
≥95%,麻醉精神药品处方合格率100%
2
门诊处方书写合格率(%)
≥95%
医
疗
服
务
质
量
实施患者安全目标
严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性;提高用药安全;严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序,做到正确执行医嘱;严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求;防范与减少患者跌倒事件发生;主动报告医疗安全(不良)事件;鼓励患者参与医疗安全
3
医疗投诉
有效投诉一次扣2分,无底限
2
医患沟通
及时性、有效性、完整完善性
3
依
法
执
业
查医生排班本和医疗文书签字情况
执业医师值班,转科医生和非执业医生不能单独执业。
2
岗位职责知晓情况
科主任、医生对岗位职责的知晓率80%和到位情况
2
核心制度知晓情况
检查科主任、医生对核心制度的知晓度
2
相关法律法规知晓情况
检查科主任、医生对相关法律法规的知晓率
2
麻醉药品管理
麻醉药品管理符合规范
2
完成指令性任务
100%
3
科室负责人签字
100
五通桥区中医医院
手术科室质量管理与持续改进考核标准
考核时间:
年月日被考核科室:
考核者:
考核项目
标准
分值
实得分
管
理
质
量
持
续
提
高
核
心
制
度
执
行
情
况
医生交接班制度
100%,交接连续,规范整洁
1
转入、转出制度
100%,规范整洁及时记录
1
新技术项目管理制度
新技术项目安全性、可行性论证资料,开展情况(病例登记,定期总结资料)
1
急诊、会诊制度
急诊抢救在5分钟内到位,急诊手术在30分钟内到位,急会诊在10分钟内到位,平会诊在48小时内到位,会诊记录登记及时。
1
临床用血管理制度
登记无遗漏,适应症准确,流程正确,各种记录及时全面规范整洁,执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》
2
术前讨论制度
有记录、规整、有麻醉科人员及护士参加,有参加人员发言及主持人总结意见
危重病人抢救制度
登记无遗漏,记录及时,书写规范整洁,每月计算抢救成功率。
三级医师查房制度
住院医师每日上、下午至少各查房一次;主治医师每日查房一次;对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗病危患者每天、病重患者至少2天、对病人稳定的患者至少3天记一次程记录;疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录;首次病程记录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成入院记录;主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,(副)主任医师首次查房记录72小时,签字及时。
疑难危重病人讨论记录
有制度,有记录,规整;参加人员发言,有护士参加,有主持人小结;普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确认或疗效不确切的病例,应举行讨论会,并有讨论记录,是中医病历的应体现中医内涵,讨论记录应符合规范
死亡病例讨论制度
有制度,有记录,规整;一般死亡病人一周讨论,特殊病人及时讨论,尸检病人待病理报告后进行;由科主任或副主任以上职称的医师主持,有护士参加,参加人员发言,主持人小结;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等,是中医病历的应体现中医治疗抢救措施,讨论记录应符合规范。
2
病历书写制度
1、病历书写完成及时;2、体现三级医师查房;3、中医病历体现中医特色,以中医治疗为主;4、诊断准确、治疗安全、及时有效;5、合理使用抗生素(使用抗生素要有依据),要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药合理;6、临床用血管理,输血指征、审批制度的落实,输血医疗文书规范及时完整;7、合理检查:
各种检查、检验报告单与医嘱相符、无丢失,且各种检查报告分类排列,标记正确,异常结果有分析记录;8、有带习修改签名,签名及时。
4
围手术期管理制度
对中、大手术要有术前讨论意见(对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录),样衣要有术者查房记录,术前术后有麻醉师访视病人的记录,完成术前小结,完成常规的术前准备及必要的辅助检查,新技术、新业务手术须履审批手续;术后首次病程记录在术后即时完成,术者(或一助)24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间,术前各种知情同意书肉冠、签名符合规范,术后有主刀医师查房记录。
医疗安全管理制度
坚持“三查八对”发现差错(缺陷)及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上报医务科,发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理;杜绝医疗事故的发生。
2
手术管理、重大手术报告审批制度
做手术医师资质符合、有手术分级管理、有重大手术报告、审批资料、术前讨论记录(查手术病历)
2
考核项目
标准
分值
实得分
科
室
管
理
手
册
质
量
计划工作
年初有计划、有月计划、有半年总结,年终总结
2
业务学习记录
一月≥1次,有题目,有记录及签到
2
教学记录
一月一次;有讲课或查房或讨论记录;对实习评教评学
2
医疗缺陷管理
每月≥1次,医疗安全教育,有差错登记有处理,针对缺陷有讨论
3
医疗质量小组活动记录
每月一次,有参加人员,有检查情况,有整改措施
2
输血质控小组活动记录
每月一次,有参加人员,有检查情况,有整改措施
3
药事质控小组活动记录
每月一次,有参加人员,有检查情况,有整改措施
3
三基、继教培训记录
每月一次,讲课、提问或考试等,覆盖率100%
2
其他记录
科研论文登记,新技术登记,外出学习登记,要求及时
2
医
疗
指
标
完
成
情
况
住院病人诊疗适宜性
住院病历24小时完成;医疗、护理诊疗计划24~48小时内完成;诊疗计划具体、可行并在病历中记录
2
出入院诊断符合率
≥95%
2
治愈好转率
≥95%
2
抢救成功率
≥80%
2
无菌切口甲级愈合率
≥97%
2
床位使用率(%)
病床使用率≥85%,或业务量同比增长≥40%
2
临床用药管理(%)
药品费/总费用≤43%,其中骨伤科中医治疗率≥50%,中药饮片≥20%,中成药≥30%(经额)。
2
值班医护人员、科室负责人对本科急重病人知晓率
100%
2
医
疗
文
书
质
量
甲级病历率
≥90%
2
病案归档率
100%
4
临床路径执行情况
执行率100%,半年效果评价、分析总结、修正改良一次
6
中医常见病、特色病种
执行率100%,半年分析总结优化一次
2
处方合格率
≥90%,麻醉精神药品处方合格率100%
2
门诊处方书写合格率(%)
≥95%
医
疗
服
务
质
量
实施患者安全目标
严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性;提高用药安全;严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序,做到正确执行医嘱;严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求;防范与减少患者跌倒事件发生;主动报告医疗安全(不良)事件;鼓励患者参与医疗安全
2
医疗投诉
有效投诉一次扣2分,无底限
3
医患沟通
及时性、有效性、完整完善性
3
依
法
执
业
查医生排班本和医疗文书签字情况
执业医师值班,转科医生和非执业医生不能单独执业。
2
岗位职责知晓情况
科主任、医生对岗位职责的知晓率80%和到位情况
2
核心制度知晓情况
检查科主任、医生对核心制度的知晓度
2
相关法律法规知晓情况
检查科主任、医生对相关法律法规的知晓率
2
完成指令性任务
100%
3
科室负责人签字
100
五通桥区中医医院
输血科室质量管理与持续改进考核标准
考核时间:
年月日被考核科室:
考核者:
考核项目
标准
分值
实得分
管理
质量
持续
提高
执行《医疗机构临床用血管理办法》等有关规定
按标准执行
2
传染病登记合格率
100%
3
设备保护及运行记录
仪器表面清洁无尘、遵守设备操作规程、定期校准、每天有运行记录,按要求做好仪器使用、维护和保养,并有记录。
3
技术操作规范
有完善的各项技术操作规程、常规,并严格执行。
3
工
作
质
量
预约登记本
书写规范、完善、登记及时
3
血液领发登记本
书写规范、完善、登记及时
3
血型鉴定登记本
书写规范、完善、登记及时
3
临床输血信息反馈及处理登记本
书写规范、完善、登记及时
3
仪器设备及维修登记
书写规范、完善、登记及时
3
科室输血反应统计
书写规范、完善、登记及时
3
贮血冰箱温度监控登记
书写规范、完善、登记及时
3
空血袋保存处理登记
书写规范、完善、登记及时
3
贮血冰箱消毒
书写规范、完善、登记及时
3
差错事故登记
书写规范、完善、登记及时
3
科室用血量
书写规范、完善、登记及时
3
细菌监测登记
书写规范、完善、登记及时
3
空血袋保存处理登记
书写规范、完善、登记及时
3
临床满意率
85%,每月主动与临床科室沟通至少一次,收集反馈意见,积极解决问题,并提出改进措施。
3
质控管理
室内质控和室间质控记录及时、完整完善
2
试剂管理
出入库登记、试剂存贮、报废管理
3
输血
质量管理
输血五联单
填写、签字完善、规范整洁
2
血液流程管理
各种登记本登记,签字完善、规范整洁
3
输血设备设施管理
按时维修、保养及登记,运行监测登记
2
医疗废物管理
血袋、血液标本管理,处置交接登记完善
2
输血前检查
检查、出具报告及反馈及时
4
医疗
服务
质量
实施患者安全目标
严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性;提高用药安全;建立临床实验室“危急值”报告制度;严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序,做到正确执行医嘱;严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求;防范与减少患者跌倒事件发生;主动报告医疗安全(不良)事件;鼓励患者参与医疗安全
3
医疗投诉
有效投诉一次扣2分,无底限
4
医疗制度执行情况
医疗安全制度
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度,并按规定上报
3
新技术项目报告制度
新技术项目安全性、可行性论证报告资料,开展情况(病例登记、定期总结资料)
3
依法执业
科室排班本和报告签字情况
取得资格证方可值班和签字,未取得者不能单独值班和签字
3
岗位职责实施情况
科主任、医生对岗位职责的知晓率80%和到位情况
3
核心制度实施情况
检查科主任、医生对核心制度的知晓度
3
法律法规实施情况
检查科主任、医生对相关法律法规的知晓率
3
完成指令性任务
100%
4
科室负责人签字
五通桥区中医医院
放射科室质量管理与持续改进考核标准
考核时间:
年月日被考核科室:
考核者:
考核项目
标准
分值
实得分
管
理
质
量
持
续
提
高
执行《放射诊疗管理》规定
技术操作规范、有科学的质量控制标准
3
技术操作规范
有完善的各项技术操作规程、常规,并严格执行。
3
设备保护及运行记录
仪器表面清洁无尘、遵守设备操作规程、定期校准、每天有运行记录,按要求做好仪器使用、维护和保养,并有记录。
3
检查资料管理
各种检查均有登记,资料(申请单、报告单、图片等)保管(存)完好,便于查询
3
疑难危重病人讨论记录
有制度,有记录,规整;参加人员有发言,有主持人小结,必要时有临床医生参加,每月至少1次
2
临床追踪随访记录
每月不少于4例
2
科
室
管
理
手
册
计划工作
年初有计划,有月计划,有半年总结,年终总结
4
业务学习记录
一月一次,有题目,有记录及签到、学习知晓率100%
4
教学记录
一月一次;有讲课或查房或讨论记录;对实习评教评学
4
医疗缺陷管理
每月≥1次,医疗安全教育,有差错登记有处理,针对缺陷有讨论
4
医疗质量小组活动记录
每月一次,有参加人员,有检查情况,有整改措施
4
三基、继教培训记录
每月一次,讲课、提问或考试等,覆盖率100%
4
其他记录
科研论文登记,新技术登记,外出学习登记,要求及时
4
工
作
质
量
检查核对登记
检查时核对病员姓名、性别、年龄、床位、检查项目、部位等。
检查登记100%,体现急诊报告单分科准确,按规定时间送达相关科室,并有签收手续,属传染病专本登记
3
报告及时率
≥99%,检查结束后30分钟内出具报告,大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时;一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟。
急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。
其余项目按规定时间发出。
3
报告单书写合格率
≥90%,检查报告规范。
字迹工整、清晰可辨,有执业医师签字或签章,并审核。
3
X线诊断与术后诊断符合率
≥90%
3
借片登记
100%,整洁、规范
3
甲片率
≥40%,(废片率≤3%)。
失控时有讨论分析和处理
3
临床满意率
85%,每月主动与临床科室沟通至少一次,收集反馈意见,积极解决问题,并提出改进措施。
3
X线检查阳性率
≥50%
3
MRI检查阳性率
≥70%
3
规
章
制
度
值班制度
值班人员坚守岗位,不得撤离职守,完成班内所有工作,并做好相关记录。
3
医疗安全制度
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度,发现差错及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上报医务科,发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理;杜绝医疗事故的发生。
新技术项目报告制度
新技术项目安全性、可行性论证报告资料。
医疗
服务
质量
实施患者安全目标
严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性;严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序,做到正确执行医嘱;严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求;防范与减少患者跌倒事件发生;主动报告医疗安全(不良)事件;鼓励患者参与医疗安全
3
医疗投诉
有效投诉一次扣2分,无底限
4
依法执业
岗位职责知晓情况
科主任、医生对岗位职责的知晓率80%和到位情况
3
查医生排班和报告单
执业医师值班,转科医生和非执业医师不能单独执业
4
核心制度知晓情况
检查科主任、医生对核心制度的知晓度
2
相关法律法规知晓情况
检查科主任、医生对法律法规的知晓度
2
完成指令性任务
100%
4
科室负责人签字
五通桥区中医医院
功能科室质量管理与持续改进考核标准
考核时间:
年月日被考核科室:
考核者:
考核项目
标准
分值
实得分
管
理
质
量
持
续
提
高
医
疗
规
章
制
度
执
行
情
况
设备保护及运行记录
仪器表面清洁无尘,每天有运行记录,按要求做好仪器使用、维护和保养,并有记录。
3
技术操作规范
有完善的各项操作规程,并严格执行
3
检查资料管理
各种检查均有登记,资料(申请单、报告单、图片等)保管(存)完好,便于查询
3
疑难危重病人讨论记录
有制度,有记录,规整;参加人员有发言,有主持人小结,必要时有临床医生参加,每月至少1次
3
会诊制度
急会诊10分钟内到位,普通会诊24小时内到位
3
值班制度
值班人员坚守岗位,不得撤离职守,完成班内所有工作,并做好相关记录
3
医疗安全制度
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度,发现差错及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上报医务科,发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理;杜绝医疗事故的发生。
3
新技术项目报告制度
新技术项目安全性、可行性论证报告资料,开展情况(病例登记、定期总结资料)
3
临床追踪随访记录
每月不少于4例
3
科
室
管
理
手
册
计划工作
年初有计划,有月计划,有半年总结,年终总结
4
业务学习记录
一月一次,有题目,有记录及签到、学习知晓率100%
4
教学记录
一月一次;有讲课或查房或讨论记录;对实习评教评学
4
医疗缺陷管理
每月≥1次,医疗安全教育,有差错登记有处理,针对缺陷有讨论
5
医疗质量小组活动记录
每月一次,有参加人员,有检查情况,有整改措施
4
三基、继教培训记录
每月一次,讲课、提问或考试等,覆盖率100%
4
其他记录
科研论文登记,新技术登记,外出学习登记,要求及时
4
工
作
质
量
检查登记
检查时核对病员姓名、性别、年龄、床位、检查项目、部位等。
检查登记100%,体现急诊,报告单分科准确,按规定时间送达相关科室,并有签收手续。
3
报告及时送出率
≥99%,检查结束后30分钟内出具报告,大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时;一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟。
急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。
其余项目按规定时间发出。
3
报告单书写合格率
≥90%,字迹工整、清晰可辨,有执业医师签字或签章
3