考核标准.docx

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考核标准

医院

非手术科室质量管理与持续改进考核标准

考核时间：

年月日被考核科室：

考核者：

考核项目

标准

分值

实得分

管

理

质

量

持

续

提

高

核

心

制

度

执

行

情

况

医生交接班制度

100%，交接连续，规范整洁

2

转入、转出制度

100%，规范整洁及时记录

2

危重病人抢救制度

无遗漏，记录及时，书写规范整洁，每月计算抢救成功率。

2

急诊、会诊制度

急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，会诊记录登记及时。

2

疑难危重病人讨论记录

有制度，有记录，规整；参加人员发言，有护士参加，有主持人小结；普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确认或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，是中医病历的应体现中医内涵，讨论记录应符合规范

2

临床用血管理制度

无遗漏，记录及时，书写规范整洁

2

死亡病例讨论制度

有制度，有记录，规整；一般死亡病人一周讨论，特殊病人及时讨论，尸检病人待病理报告后进行；由科主任或副主任以上职称的医师主持，有护士参加，参加人员发言，主持人小结；讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，是中医病历的应体现中医治疗抢救措施，讨论记录应符合规范。

2

病历书写制度

1、病历书写完成及时；2、体现三级医师查房；3、中医病历体现中医特色，以中医治疗为主；4、诊断准确、治疗安全、及时有效；5、合理使用抗生素（使用抗生素要有依据），要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药合理；6、临床用血管理，输血指征、审批制度的落实，输血医疗文书规范及时完整；7、合理检查：

各种检查、检验报告单与医嘱相符、无丢失，且各种检查报告分类排列，标记正确，异常结果有分析记录；8、有带习修改签名，签名及时。

4

三级医师查房制度

住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗病危患者每天、病重患者至少2天、对病人稳定的患者至少3天记一次程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师首次查房记录72小时，要求谁签字谁负责。

2

医疗安全管理制度

坚持“三查八对”发现差错（缺陷）及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。

2

科

室

管

理

手

册

质

量

新技术项目报告制度

新技术项目安全性、可行性论证报告资料，开展情况（病例登记，定期总结资料）

2

计划工作

年初有计划、有月计划、有半年总结，年终总结

2

业务学习记录

一月≥1次，有题目，有记录及签到

2

教学记录

一月一次；有讲课或查房或讨论记录；对实习评教评学

2

医疗缺陷管理

每月≥1次，医疗安全教育，有差错登记有处理，针对缺陷有讨论

3

医疗质量小组活动记录

每月一次，有参加人员，有检查情况，有整改措施

2

输血质控小组活动记录

每月一次，有参加人员，有检查情况，有整改措施

3

药事质控小组活动记录

每月一次，有参加人员，有检查情况，有整改措施

3

三基、继教培训记录

每月一次，讲课、提问或考试等，覆盖率100%

2

其他记录

科研论文登记，新技术登记，外出学习登记，要求及时

2

考核项目

标准

分值

实得分

医

疗

指

标

住院病人诊疗适宜性

住院病历24小时完成；医疗、护理诊疗计划24～48小时内完成；诊疗计划具体、可行并在病历中记录

2

出入院诊断符合率

≥95%

2

治愈好转率

≥95%

2

抢救成功率

≥80%

2

传染病登记及时率

100%，严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度

2

床位使用率（%）

病床使用率≥85%，或业务量同比增长≥40%

2

临床用药管理（%）

药品费/总费用，内科≤50%、针灸科≤45%，中药饮片处方≥100张/月，中医治疗率按核定的指标完成。

2

值班医护人员、科室负责人对本科急重病人知晓率

100%

2

医

疗

文

书

质

量

甲级病历率

甲级病历率达≥90%，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定。

2

病案归档率

病案归档率100%，归档病案按病案管理规定及时完成（按病案评分标准）

4

临床路径执行情况

执行率100%，半年效果评价、分析总结、修正改良一次

6

中医常见病、特色病种

执行率100%，半年分析总结优化一次

2

处方合格率

≥95%，麻醉精神药品处方合格率100%

2

门诊处方书写合格率（%）

≥95%

医

疗

服

务

质

量

实施患者安全目标

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；防范与减少患者跌倒事件发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全

3

医疗投诉

有效投诉一次扣2分，无底限

2

医患沟通

及时性、有效性、完整完善性

3

依

法

执

业

查医生排班本和医疗文书签字情况

执业医师值班，转科医生和非执业医生不能单独执业。

2

岗位职责知晓情况

科主任、医生对岗位职责的知晓率80%和到位情况

2

核心制度知晓情况

检查科主任、医生对核心制度的知晓度

2

相关法律法规知晓情况

检查科主任、医生对相关法律法规的知晓率

2

麻醉药品管理

麻醉药品管理符合规范

2

完成指令性任务

100%

3

科室负责人签字

100

五通桥区中医医院

手术科室质量管理与持续改进考核标准

考核时间：

年月日被考核科室：

考核者：

考核项目

标准

分值

实得分

管

理

质

量

持

续

提

高

核

心

制

度

执

行

情

况

医生交接班制度

100%，交接连续，规范整洁

1

转入、转出制度

100%，规范整洁及时记录

1

新技术项目管理制度

新技术项目安全性、可行性论证资料，开展情况（病例登记，定期总结资料）

1

急诊、会诊制度

急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，会诊记录登记及时。

1

临床用血管理制度

登记无遗漏，适应症准确，流程正确，各种记录及时全面规范整洁，执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》

2

术前讨论制度

有记录、规整、有麻醉科人员及护士参加，有参加人员发言及主持人总结意见

危重病人抢救制度

登记无遗漏，记录及时，书写规范整洁，每月计算抢救成功率。

三级医师查房制度

住院医师每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗病危患者每天、病重患者至少2天、对病人稳定的患者至少3天记一次程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师首次查房记录72小时，签字及时。

疑难危重病人讨论记录

有制度，有记录，规整；参加人员发言，有护士参加，有主持人小结；普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确认或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，是中医病历的应体现中医内涵，讨论记录应符合规范

死亡病例讨论制度

有制度，有记录，规整；一般死亡病人一周讨论，特殊病人及时讨论，尸检病人待病理报告后进行；由科主任或副主任以上职称的医师主持，有护士参加，参加人员发言，主持人小结；讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，是中医病历的应体现中医治疗抢救措施，讨论记录应符合规范。

2

病历书写制度

1、病历书写完成及时；2、体现三级医师查房；3、中医病历体现中医特色，以中医治疗为主；4、诊断准确、治疗安全、及时有效；5、合理使用抗生素（使用抗生素要有依据），要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药合理；6、临床用血管理，输血指征、审批制度的落实，输血医疗文书规范及时完整；7、合理检查：

各种检查、检验报告单与医嘱相符、无丢失，且各种检查报告分类排列，标记正确，异常结果有分析记录；8、有带习修改签名，签名及时。

4

围手术期管理制度

对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），样衣要有术者查房记录，术前术后有麻醉师访视病人的记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书肉冠、签名符合规范，术后有主刀医师查房记录。

医疗安全管理制度

坚持“三查八对”发现差错（缺陷）及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。

2

手术管理、重大手术报告审批制度

做手术医师资质符合、有手术分级管理、有重大手术报告、审批资料、术前讨论记录（查手术病历）

2

考核项目

标准

分值

实得分

科

室

管

理

手

册

质

量

计划工作

年初有计划、有月计划、有半年总结，年终总结

2

业务学习记录

一月≥1次，有题目，有记录及签到

2

教学记录

一月一次；有讲课或查房或讨论记录；对实习评教评学

2

医疗缺陷管理

每月≥1次，医疗安全教育，有差错登记有处理，针对缺陷有讨论

3

医疗质量小组活动记录

每月一次，有参加人员，有检查情况，有整改措施

2

输血质控小组活动记录

每月一次，有参加人员，有检查情况，有整改措施

3

药事质控小组活动记录

每月一次，有参加人员，有检查情况，有整改措施

3

三基、继教培训记录

每月一次，讲课、提问或考试等，覆盖率100%

2

其他记录

科研论文登记，新技术登记，外出学习登记，要求及时

2

医

疗

指

标

完

成

情

况

住院病人诊疗适宜性

住院病历24小时完成；医疗、护理诊疗计划24～48小时内完成；诊疗计划具体、可行并在病历中记录

2

出入院诊断符合率

≥95%

2

治愈好转率

≥95%

2

抢救成功率

≥80%

2

无菌切口甲级愈合率

≥97%

2

床位使用率（%）

病床使用率≥85%，或业务量同比增长≥40%

2

临床用药管理（%）

药品费/总费用≤43%，其中骨伤科中医治疗率≥50%，中药饮片≥20%，中成药≥30%（经额）。

2

值班医护人员、科室负责人对本科急重病人知晓率

100%

2

医

疗

文

书

质

量

甲级病历率

≥90%

2

病案归档率

100%

4

临床路径执行情况

执行率100%，半年效果评价、分析总结、修正改良一次

6

中医常见病、特色病种

执行率100%，半年分析总结优化一次

2

处方合格率

≥90%，麻醉精神药品处方合格率100%

2

门诊处方书写合格率（%）

≥95%

医

疗

服

务

质

量

实施患者安全目标

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；防范与减少患者跌倒事件发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全

2

医疗投诉

有效投诉一次扣2分，无底限

3

医患沟通

及时性、有效性、完整完善性

3

依

法

执

业

查医生排班本和医疗文书签字情况

执业医师值班，转科医生和非执业医生不能单独执业。

2

岗位职责知晓情况

科主任、医生对岗位职责的知晓率80%和到位情况

2

核心制度知晓情况

检查科主任、医生对核心制度的知晓度

2

相关法律法规知晓情况

检查科主任、医生对相关法律法规的知晓率

2

完成指令性任务

100%

3

科室负责人签字

100

五通桥区中医医院

输血科室质量管理与持续改进考核标准

考核时间：

年月日被考核科室：

考核者：

考核项目

标准

分值

实得分

管理

质量

持续

提高

执行《医疗机构临床用血管理办法》等有关规定

按标准执行

2

传染病登记合格率

100%

3

设备保护及运行记录

仪器表面清洁无尘、遵守设备操作规程、定期校准、每天有运行记录，按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。

3

技术操作规范

有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。

3

工

作

质

量

预约登记本

书写规范、完善、登记及时

3

血液领发登记本

书写规范、完善、登记及时

3

血型鉴定登记本

书写规范、完善、登记及时

3

临床输血信息反馈及处理登记本

书写规范、完善、登记及时

3

仪器设备及维修登记

书写规范、完善、登记及时

3

科室输血反应统计

书写规范、完善、登记及时

3

贮血冰箱温度监控登记

书写规范、完善、登记及时

3

空血袋保存处理登记

书写规范、完善、登记及时

3

贮血冰箱消毒

书写规范、完善、登记及时

3

差错事故登记

书写规范、完善、登记及时

3

科室用血量

书写规范、完善、登记及时

3

细菌监测登记

书写规范、完善、登记及时

3

空血袋保存处理登记

书写规范、完善、登记及时

3

临床满意率

85%，每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。

3

质控管理

室内质控和室间质控记录及时、完整完善

2

试剂管理

出入库登记、试剂存贮、报废管理

3

输血

质量管理

输血五联单

填写、签字完善、规范整洁

2

血液流程管理

各种登记本登记，签字完善、规范整洁

3

输血设备设施管理

按时维修、保养及登记，运行监测登记

2

医疗废物管理

血袋、血液标本管理，处置交接登记完善

2

输血前检查

检查、出具报告及反馈及时

4

医疗

服务

质量

实施患者安全目标

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；提高用药安全；建立临床实验室“危急值”报告制度；严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；防范与减少患者跌倒事件发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全

3

医疗投诉

有效投诉一次扣2分，无底限

4

医疗制度执行情况

医疗安全制度

严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，并按规定上报

3

新技术项目报告制度

新技术项目安全性、可行性论证报告资料，开展情况（病例登记、定期总结资料）

3

依法执业

科室排班本和报告签字情况

取得资格证方可值班和签字，未取得者不能单独值班和签字

3

岗位职责实施情况

科主任、医生对岗位职责的知晓率80%和到位情况

3

核心制度实施情况

检查科主任、医生对核心制度的知晓度

3

法律法规实施情况

检查科主任、医生对相关法律法规的知晓率

3

完成指令性任务

100%

4

科室负责人签字

五通桥区中医医院

放射科室质量管理与持续改进考核标准

考核时间：

年月日被考核科室：

考核者：

考核项目

标准

分值

实得分

管

理

质

量

持

续

提

高

执行《放射诊疗管理》规定

技术操作规范、有科学的质量控制标准

3

技术操作规范

有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。

3

设备保护及运行记录

仪器表面清洁无尘、遵守设备操作规程、定期校准、每天有运行记录，按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。

3

检查资料管理

各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询

3

疑难危重病人讨论记录

有制度，有记录，规整；参加人员有发言，有主持人小结，必要时有临床医生参加，每月至少1次

2

临床追踪随访记录

每月不少于4例

2

科

室

管

理

手

册

计划工作

年初有计划，有月计划，有半年总结，年终总结

4

业务学习记录

一月一次，有题目，有记录及签到、学习知晓率100%

4

教学记录

一月一次；有讲课或查房或讨论记录；对实习评教评学

4

医疗缺陷管理

每月≥1次，医疗安全教育，有差错登记有处理，针对缺陷有讨论

4

医疗质量小组活动记录

每月一次，有参加人员，有检查情况，有整改措施

4

三基、继教培训记录

每月一次，讲课、提问或考试等，覆盖率100%

4

其他记录

科研论文登记，新技术登记，外出学习登记，要求及时

4

工

作

质

量

检查核对登记

检查时核对病员姓名、性别、年龄、床位、检查项目、部位等。

检查登记100%，体现急诊报告单分科准确，按规定时间送达相关科室，并有签收手续，属传染病专本登记

3

报告及时率

≥99%，检查结束后30分钟内出具报告，大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟。

急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。

其余项目按规定时间发出。

3

报告单书写合格率

≥90%，检查报告规范。

字迹工整、清晰可辨，有执业医师签字或签章，并审核。

3

X线诊断与术后诊断符合率

≥90%

3

借片登记

100%，整洁、规范

3

甲片率

≥40%，（废片率≤3%）。

失控时有讨论分析和处理

3

临床满意率

85%，每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。

3

X线检查阳性率

≥50%

3

MRI检查阳性率

≥70%

3

规

章

制

度

值班制度

值班人员坚守岗位，不得撤离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。

3

医疗安全制度

严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。

新技术项目报告制度

新技术项目安全性、可行性论证报告资料。

医疗

服务

质量

实施患者安全目标

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；防范与减少患者跌倒事件发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全

3

医疗投诉

有效投诉一次扣2分，无底限

4

依法执业

岗位职责知晓情况

科主任、医生对岗位职责的知晓率80%和到位情况

3

查医生排班和报告单

执业医师值班，转科医生和非执业医师不能单独执业

4

核心制度知晓情况

检查科主任、医生对核心制度的知晓度

2

相关法律法规知晓情况

检查科主任、医生对法律法规的知晓度

2

完成指令性任务

100%

4

科室负责人签字

五通桥区中医医院

功能科室质量管理与持续改进考核标准

考核时间：

年月日被考核科室：

考核者：

考核项目

标准

分值

实得分

管

理

质

量

持

续

提

高

医

疗

规

章

制

度

执

行

情

况

设备保护及运行记录

仪器表面清洁无尘，每天有运行记录，按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。

3

技术操作规范

有完善的各项操作规程，并严格执行

3

检查资料管理

各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询

3

疑难危重病人讨论记录

有制度，有记录，规整；参加人员有发言，有主持人小结，必要时有临床医生参加，每月至少1次

3

会诊制度

急会诊10分钟内到位，普通会诊24小时内到位

3

值班制度

值班人员坚守岗位，不得撤离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录

3

医疗安全制度

严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。

3

新技术项目报告制度

新技术项目安全性、可行性论证报告资料，开展情况（病例登记、定期总结资料）

3

临床追踪随访记录

每月不少于4例

3

科

室

管

理

手

册

计划工作

年初有计划，有月计划，有半年总结，年终总结

4

业务学习记录

一月一次，有题目，有记录及签到、学习知晓率100%

4

教学记录

一月一次；有讲课或查房或讨论记录；对实习评教评学

4

医疗缺陷管理

每月≥1次，医疗安全教育，有差错登记有处理，针对缺陷有讨论

5

医疗质量小组活动记录

每月一次，有参加人员，有检查情况，有整改措施

4

三基、继教培训记录

每月一次，讲课、提问或考试等，覆盖率100%

4

其他记录

科研论文登记，新技术登记，外出学习登记，要求及时

4

工

作

质

量

检查登记

检查时核对病员姓名、性别、年龄、床位、检查项目、部位等。

检查登记100%，体现急诊，报告单分科准确，按规定时间送达相关科室，并有签收手续。

3

报告及时送出率

≥99%，检查结束后30分钟内出具报告，大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟。

急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。

其余项目按规定时间发出。

3

报告单书写合格率

≥90%，字迹工整、清晰可辨，有执业医师签字或签章

3