医疗机构换证登记注册书.docx
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医疗机构换证登记注册书
附表14
医疗机构换证申请登记注册书
申请单位（人）（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表14-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、附表14—2医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14—2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14—2服务对象填写要求同4。
6、附表14—2法定代表人医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表14—3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表14—3医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14—3只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并于血液栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14—4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14—4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表14—4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
13、附表14—5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、附表14—6凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写。
15、附表14—6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表14—6平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊疹疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表14—6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表14—6出院平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
19、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
20、登记书一式二份。
其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
附表14—2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）
录属
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属
（8）村属（9）其它（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女□
主要负责人
姓名性别□男□女□
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数牙科诊椅数
备注
附表14-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
预防保健科
□07.05
小儿心脏病专业
□07.06
小儿肾病专业
□02.
全科医疗科
□07.07
小儿血液病专业
□07.08
小儿神经病学专业
□03.
内科
□07.09
小儿内分泌专业
□03.01
呼吸内科专业
□07.10
小儿遗传病专业
□03.02
消化内科专业
□07.11
小儿免疫专业
□03.03
神经内科专业
□07.12
其他
□03.04
心血管内科专业
□03.05
血液内科专业
□08.
小儿外科
□03.06
肾病学专业
□08.01
小儿普通外科专业
□03.07
内分泌专业
□08.02
小儿骨科专业
□03.08
免疫学专业
□08.03
小儿泌尿外科专业
□03.09
变态反应专业
□08.04
小儿胸心外科专业
□03.10
老年病专业
□08.05
小儿神经外科专业
□03.11
其他
□08.06
其他
□04.
外科
□09.
儿童保健科
□04.01
普通外科专业
□09.01
儿童生长发育专业
□04.02
神经外科专业
□09.02
儿童营养专业
□04.03
骨科专业
□09.03
儿童心理卫生专业
□04.04
泌尿外科专业
□09.04
儿童五官保健专业
□04.05
胸外科专业
□09.05
儿童康复专业
□04.06
心脏大血管外科专业
□09.06
其他
□04.07
烧伤科专业
□04.08
整形外科专业
□10.
眼科
□04.09.
其他
□11.
耳鼻咽喉科
□05.
妇产科
□11.01
耳科专业
□05.01
妇科专业
□11.02
鼻科专业
□05.02
产科专业
□11.03
咽喉科专业
□05.03
计划生育专业
□11.04
其他
□05.04
优生学专业
□05.05
生殖健康与不孕症专业
□12.
口腔科
□05.06
其他
□12.01
口腔内科专业
□12.02
口腔颌而外科专业
□06.
妇女保健科
□12.03
正畸专业
□06.01
青春期保健专业
□12.04
口腔修复专业
□06.02
围产期保健专业
□12.05
口腔预防保健专业
□06.03
更年期保健专业
□12.06
其他
□06.04
妇女心理卫生专业
□06.05
妇女营养专业
□13.
皮肤科
□06.06
其他
□13.01
皮肤病专业
□13.02
性传播疾病专业
□07.
儿科
□13.03
其他
□07.01
新生儿专业
□07.02
小儿传染病专业
□14.
医疗美容科
□07.03
小儿消化专业
□07.04
小儿呼吸专业
附表14-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□15.
精神科
□30.04
临床免疫、血清学专业
□15.01
精神病专业
□30.05
其他
□15.02
精神卫生专业
□15.03
药物依赖专业
□31.
病理科
□15.04
精神康复专业
□15.05
社区防治专业
□32.
医学影像科
□15.06
临床心理专业
□32.01
X线诊断专业
□15.07
司法精神专业
□32.02
CT诊断专业
□15.08
其他
□32.03
磁共振成像诊断专业
□32.04
核医学专业
□16.
传染科
□32.05
超声诊断专业
□16.01
肠道传染病专业
□32.06
心电诊断专业
□16.02
呼吸道传染病专业
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□16.03
肝炎专业
□32.08
神经肌肉电图专业
□16.04
虫媒传染病专业
□32.09
介入放射学专业
□16.05
动物源性传染病专业
□32.10
放射治疗专业
□16.06
蠕虫专业
□32.11
其他
□16.07
其他
□50.
中医科
□17.
结核病科
□50.01
内科专业
□50.02
外科专业
□18.
地方病科
□50.03
妇产科专业
□50.04
儿科专业
□19.
肿瘤科
□50.05
皮肤科专业
□50.06
眼科专业
□20.
急诊医学科
□50.07
耳鼻咽喉科专业
□50.08
口腔科专业
□21.
康复医学科
□50.09
肿瘤科专业
□50.10
骨伤科专业
□22.
运动医学科
□50.11
肛肠科专业
□50.12
老年病科专业
□23.
职业病科
□50.13
针炙科专业
□23.01
职业中毒专业
□50.14
推拿科专业
□23.02
尘肺专业
□50.15
康复医学专业
□23.03
放射病专业
□50.16
急诊科专业
□23.04
物理因素损伤专业
□50.17
预防保健科专业
□23.05
职业健康监护专业
□50.18
其他
□23.06
其他
□51.
民族医学科
□24.
临终关怀科
□51.01
维吾尔医学
□51.02
藏医学
□25.
特种医学与军事医学科
□51.03
蒙医学
□51.04
彝医学
□26.
麻醉科
□51.05
傣医学
□51.06
其他
□30.
医学检验科
□30.01
临床体液、血液专业
□52.
中西医结合科
□30.02
临床微生物专业
□30.03
临床生化检验专业
表14—4人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主会药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
表14—5仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
（1）伽玛刀
（10）Y—照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部OT
（13）碎石机
（5）钴—60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
（8）800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mA以上X光机
普通设备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
表14—6上一年度业务工作概况
服务量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床（张）
出诊
人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
集
资
捐
款
贷
款
其它
经常性拨款
专款
业务收
入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其他
支出
（万元）
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修
其他
基本工资
奖金补贴
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首面管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药口管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
附表14—7提交文件、证件和上级主管部门意见
申请
换证
登记
提交
文件
证件
1、《医疗机构换证申请登记注册书》□
2、医疗机构建筑设计平面图□
3、医疗机构规章制度□
4、医疗机构法定代表人或主要负责人任职证明文件和有关资格证书、执业证书、职称证书□
5、医疗机构各医疗室负责人名录和有关资格证书、执业证书、职称证书□
6、医疗机构执业人员基本情况表□
7、凡新建、改建和迁建的医疗机构，应提交竣工验收的批复文件□
8、原《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件□
9、卫生监督机构要求提供其他材料□
保证书
本注册书中所申报内容和所附材料均真实、合法。
如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（公章）
法人代表（负责人）签字：
年月日
上级主管部门签署意见
（章）
年月日
附表14—8受理、初审、审查、主管领导意见、局长核批
卫生局受理意见
签字：
年月日
卫生监督机构医疗卫生监督科意见
签字：
年月日
卫生局负责行政审批科室意见
签字：
年月日
卫生局主管领导意见
签字：
年月日
局长核批
签字：
年月日
附表14—9核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别：
名称：
地址
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
m2
建筑面积：
m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
附表14—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
登记文件、证件、资料归档情况
1、《医疗机构换证申请登记注册书》□
2、医疗机构建筑设计平面图□
3、医疗机构规章制度□
4、医疗机构法定代表人或主要负责人任职证明文件和有关资格证书、执业证书、职称证书□
5、医疗机构各医疗室负责人名录和有关资格证书、执业证书、职称证书□
6、医疗机构执业人员基本情况表□
7、凡新建、改建和迁建的医疗机构，应提交竣工验收的批复文件□
8、原《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件□
9、卫生监督机构要求提供其他材料□
10、现场审查情况表□
11、受理通知书□
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
医疗机构执业人员基本情况表
姓名
性
别
年
龄
毕业院（校）
毕业专业
及时间
职称
医师
资格证号
医师（护士）
执业证号
是否
注册
执业地点
（原工作
单位）
执业
类别
执业
范围
现岗位
备注（与原
工作单位关
系）
填表说明：
1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员；
2、本表应按科室进行填写，先填医生，再填护士，且按职称高低顺利进行。
填报单位（公章）负责人填报人填报日期：
年月
升级会员 