慢性心衰病例报告表全集文档.docx
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病例报告表
一般资料
姓名：
性别：
口1男2女
出生日期：
口口口□年□□月□□日年龄：
口口岁
职业：
口1工人2农民3行政工作者4效劳行业5知识分子6自由职业者
7其他
家庭住址：
联系：
身份证号：
口□口□□口□□口□□口□□口□口口
身高：
口口口厘米
是否吸烟：
口1是2否是否饮酒：
口1是2否
慢性心力衰竭病例病史
主诉：
现病史：
目前合并其他疾病及用药记录：
□1有2无假设有请在相应的空格里填写
各大系统
疾病名称
药物名称及剂量
病程〔月〕
病情〔1轻2中3重
4极重〕
1.呼吸系统
2.循环系
3.消化系统
4.泌尿系统
：
5.血液系统
6.内分泌系统
.代谢和营养疾病
8.结缔组织和风湿性疾病
19.精神神经系统疾病
：
10.其他疾病
时间
一
股检查
血压〔mmHg
心率〔次分〕
体重〔kg〕
舌象
脉象
治疗力条
时间
备注
治疗
依那普利
厄贝沙坦
美托洛尔
螺内酯片
吠塞米片
地图
辛
中药
艾灸
中药足浴
健康教育讲座及生活指导
心理
疏导
运动指导
实验室检查
工程
年月日
年月日
血常规
RBC
（102/L）
WBC
（109/L）
PLT
（109/L）
HGB（g/L）
LYMP
%
NEUT%
尿常规
尿糖
WBC
RBC
蛋白
大便常规
谷丙转氨酶（ALT）
血尿素氮（BUN）
肌酊（Cr）
总胆固醇（TC）
甘油三醋（TG）
低密度脂蛋白（LDL-C）
高密度脂蛋白
（HDL-C）
血
凝血四项
PT
APTT
TT
FIB
心电图（EKG）
NYHA
心功能
分级
年月曰
年月曰
年月曰
I级
II级
III级
IV级
LVEDV
6分钟步行距离
再住
院.
时间
天数
生活质量SF-36积分（首诊）
1.你认为你的健康状况总的来说：
极好1
很好2
好3
一般4
差5
2.你认为你的健康情况与1年前相比：
比1年前好多了1
比1年前好一些2
跟1年前差不多3
比1年前差多了4
以下工程是关于一些活动的.你的健康状况是否限制了这些活动,如果是,有多严重?
〔每一行选一个数字〕
是的是的不
很受限制有一点受限制根本没限制
3.强体力活动,如,跑步,抬重物,参加紧张的运动会123
4.中强度体力活动,
如,
搬桌子,打保龄球,或大高尔夫球
1
2
3
5.搬杂物1
2
3
6.爬几层楼1
2
3
7.爬一层楼梯1
2
3
8.弯腰,屈膝1
2
3
9.行走2里路以上
1
23
10.行走几个街区
1
23
11.彳」,走1个街区
1
23
12.自己洗澡或穿衣
1
23
在过去的30天里,你是否由于你的身体健康情况,在工作或其他日常活动中,有以下问题〔每行选1个数字〕
是
否
13.减少工作或其他活动的时间
1
2
14.较你所需要的完成得少
1
2
15.工作或其他活动的种类受限
1
2
16.工作或其他活动后困难〔例如,须额外努力〕
1
2
在过去的30天里,你是否由于情感问题如焦虑、抑郁,
叩在工作或其他
日常活动中有以
下问题〔每行选1个数字〕
17.减少工作或其他活动的时间
1
2
18.较你所希望的完成得少
1
2
19.工作或其他活动不如平常
1
2
20.在过去的30天里,你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交,影响程度〔请选择一项〕
根本没有
1
轻度
2
中度
3
较严重
4
极严重
5
21.在过去的30天里,是否感到身体疼痛〔请选择一项〕
无
1
很轻
2
轻度
3
中度
4
严重
5
很严重6
22.在过去的30天里,疼痛影响你的正常工作有多严重?
〔包括家务及家庭以外的工作〕
根本没有
1
有一点
2
中度
3
较严重
4
极严重
5
以下问题是有关在过去30天里,你的感觉及与周围关系如何,对每一个问题,请选一个最接近你自己感觉的答案.
1个数字〕
在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率〔每题选
所有
时间
大多数
时间
比拟多
时间
一些
时间
很少
时间
没有
23.你觉得劲头十足吗
1
2
3
4
5
6
24.你曾非常紧张吗1
2
3
4
5
6
25.你觉得沮丧,以至于任何事物都不能使你振奋吗
123456
26.你感觉安静平和吗
1
2
3
4
5
6
27.你觉得自己充满活力吗
1
2
3
4
56
28.你觉得忧伤、沮丧吗
1
2
3
4
5
6
29.你觉得精疲力竭吗
1
2
3
4
5
6
30.你是个快乐的人吗
1
2
3
4
5
6
31.你觉得累吗12
3
4
5
6
32.在过去的30天里,你的社会活动
〔例如拜访朋友,
亲戚等〕受你的健康情况及情绪影
响吗〔选1个数字〕
所有时间1
大多数时候2
有些时候3
偶们4
从无5
以下情况对于你是否正确〔每题选1个数字〕
非常止确比拟止确
不知道
错误
非常错误
33.我似乎比其他人稍易得病
12
34
5
34.我和我熟悉的人一样健康
12
34
5
35.我估计我的健康情况将更差
12
34
5
36.我的健康很好123
45
生活质量SF-36积分〔末次随访〕
1.你认为你的健康状况总的来说：
极好1
很好2
好3
一般4
差5
2.你认为你的健康情况与1年前相比：
比1年前好多了1
比1年前好一些2
跟1年前差不多3
比1年前差多了4
以下工程是关于一些活动的.你的健康状况是否限制了这些活动,如果是,有多严重?
〔每一行选一个数字〕
是的是的不
很受限制有一点受限制根本没限制
3.强体力活动,如,
跑步,
抬重物,参加紧张的运动会1
2
3
4.中强度体力活动,
如,搬桌子,打保龄球,或大高尔夫球
1
23
5.搬杂物1
23
6.爬几层楼1
23
7.爬一层楼梯1
23
8.弯腰,屈膝1
23
9.行走2里路以上
12
3
10.行走几个街区
12
3
11.彳」,走1个街区
12
3
12.自己洗澡或穿衣
12
3
在过去的30天里,你是否由于你的身体健康情况,在工作或其他日常活动中,有以下问题〔每行选1个数字〕
是否
13.减少工作或其他活动的时间12
14.较你所需要的完成得少12
15.工作或其他活动的种类受限12
16.工作或其他活动有困难〔例如,须额外努力〕12
在过去的30天里,你是否由于情感问题如焦虑、抑郁,而在工作或其他日常活动中有以
下问题〔每行选1个数字〕
17.减少工作或其他活动的时间12
18.较你所希望的完成得少12
19.工作或其他活动不如平常12
20
.在过去的30天里,你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交,影响程度〔请选择一项〕
根本没有
1
轻度
2
中度
3
较严重
4
极严重
5
无
1
很轻
2
轻度
3
中度
4
严重
5
很严重
6
〔包括家务及家庭以外的工作〕
根本没有
1
有一点
2
中度
3
较严重
4
极严重
5
以下问题是有关在过去30天里,你的感觉及与周围关系如何,对每一个问题,请选一个
最接近你自己感觉的答案.
1个数字〕
在过去的30天里,你觉得以下情况发生的频率〔每题选
所有
时间
大多数
时间
比拟多
时间
一些
时间
很少
时间
没有
23.你觉得劲头十足吗
1
2
3
4
5
6
24.你曾非常紧张吗1
2
3
4
5
6
25.你觉得沮丧,以至于任何事物都不能使你振奋吗
1
26.你感觉安静平和吗
1
2
3
4
5
6
27.你觉得自己充满活力吗
1
2
3
4
56
28.你觉得忧伤、沮丧吗
1
2
3
4
5
6
29.你觉得精疲力竭吗
1
2
3
4
5
6
30.你是个快乐的人吗
1
2
3
4
5
6
31.你觉得累吗12
3
4
5
6
23456
32.在过去的30天里,你的社会活动〔例如拜访朋友,亲戚等〕受你的健康情况及情绪影响吗〔选1个数字〕
所有时间1
大多数时候2
有些时候3
偶而4
从无5
以下情况对于你是否正确〔每题选1个数字〕
非常止确比拟止确
不知道
错误
非常错误
33.我似乎比其他人稍易得病
12
34
5
34.我和我熟悉的人一样健康
12
34
5
35.我估计我的健康情况将更差
12
34
5
36.我的健康很好123
45
学校传染病病例发现与报告流程
第一步：
班级与学生
班级同学中如发现以下异常情况立即报告班主任老师有学生由现发热、皮肤由疹子、咳嗽、拉肚子、呕吐等病症；如班内有两个以上学生同时发病并有相似病症.
第二步：
学校教师
如晨检多个学生病假,一定要询问家长病因；如发现在同一班级,1天内有2例或者连续3天内有5例以上学生同时由现相似病症,〔如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等〕或者有共同用餐、饮水史时,应迅速报告校医、卫生教师或学校领导；如疑心个别学生患有传染病,也要通知校方做由适宜处理,并嘱咐学生父母尽快带孩子到正规的医院就医.
第三步：
校医或学校领导
跟踪并登记各班级师生病假或患病情况,做好常规病假及缺勤记录,健全学校晨检制度.如发现以下异常情况,应立即上报当地疾控部门请求协助,同时上报区教育局备案：
1、学校莫个班级或多个班级短期内同时由现多个学生
〔如5例以上〕患病并有类似病症或共同用餐或饮水史；
2、个别学生由现不明原因高热、呼吸急促、剧烈呕吐及腹泻等病症.
第四步：
当地疾病预防限制中央
疾病预防限制中央按规定处置.
学校传染病报告流程图
碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究
多中央随机对照临床试验
病例报告表
（CaseReportForm,CRF）
口01医院
口02医院
口03医院
口04医院
受试者姓名（拼音缩写）：
口□□口
研究者签名：
申办者：
浙江医院
考前须知
1.本试验主要研究者必须经过GC嗡训,必须事先充分了解试验方案及有关资料,严格按方案执行,
病例筛选合格者按数字随机表分组,不得随意更改分配.
2.筛选合格者填写正式病例报告表,病例报告表填写务必准确、清楚,不得随意涂改,错误之处纠正时需用双横线居中划出,并签署修改者姓名缩写及修改时间.
3.每页页眉均应填写,其中中央代码填1,2,3,4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序
填写〔入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合〕；随机对应号请按试验设计
要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满,两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按
每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写.举例：
张红ZHHO李书名LSMI欧阳小惠OYXH
4.血糖因故未查或漏查,应填写ND
5.填写数字时应将口都填满,位数不够的靠右侧填写,左侧空出填“0〞.如错误！
错误！
.
入组选择表
请答复以下问题
无关
纳入标准是
1.2021年6月-2021年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患
者；口
2.年龄在18〜80岁之间；口
3.确诊2型糖尿病1年以上口
4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书口
5.神志清,可自行进行饮食限制；口
上述问题任一答复是“否〞时,该病例不能纳入研究
排除标准是
1.预计住院时间不满3天口
2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术口
3.正在接受糖皮质激素治疗者口
4.正在接受肠内或肠外营养口
5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症口
6.糖尿病酮症酸中毒口
7.妊娠期女性
8.不愿意接受饮食治理或无法签署知情同意书者
上述问题任一答复是“是〞时,该病例不能纳入研究
研究者签名日期口口口□年□□月□□日
般资料
性别:
口男/
口女
年龄：
口口岁
身高：
□□口
体重：
□□口.口公斤
BMI
知情同意书
是否签署
合口
是口
签署日期
□口□□年□□月□□日
疾病情况及血糖记录
疾病情况
入院时间
病程
出院时间
治疗方式
单纯口服药口
单纯胰岛素口
口服药合并胰岛素口
血糖记录
入院第三天
第四天
第五天
第六天
第七天
第八天
第九天
早餐前空腹血
糖
早餐后血糖
中餐前空腹血糖
中餐后空腹血糖
晚餐前空腹血
糖
晚餐后空腹血糖
睡前血糖
随机血糖
研究者签名日期□□□口年□□月□□日
病例报告表〔CRF〕
审核声明
本人作为该试验中央负责人特此声明：
经审核,此病例报告表中所
有工程的记录都是真实、完整和准确的.
试验中央负责人签名
日期□□□□年□□月□□
升级会员 