1门诊就诊摘要文档规范.docx
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1门诊就诊摘要文档规范
门诊就诊摘要文档规范
Version0.1,2012-03-26
作者：
叶彦波
单位：
用友医疗卫生信息系统有限公司
修订记录
修订
时间
作者
修订的主要内容
0.1
2012-03-23
叶彦波
新建门诊就诊摘要文档规范草稿版
目录
1门诊就诊摘要数据集4
2文档头6
2.1临床文档（ClinicalDocument）6
2.1.1文档模板号（ClinicalDocument/templateId）6
2.1.2文档类型代码（ClinicalDocument/code）6
2.1.3文档标题（ClinicalDocument/title）6
2.2文档参与者（Participants）6
2.2.1记录对象（recordTarget）6
2.3与临床文档类直接相联的其它Act类（ActRelationship）7
2.3.1卫生服务事件（documentationOf/serviceEvent）7
3文档体7
3.1现病史章节7
3.4当前临床问题章节7
3.5检查检验结果章节8
3.6医疗和健康计划章节8
3.7用药章节9
3.8手术与介入过程章节10
3.9转诊章节10
3.10财务数据章节11
1门诊就诊摘要数据集
下表列出了卫生部健康档案门诊诊疗数据集中所有数据元的标识符、名称及其对应的CDA章节（section）。
序号
数据元标识符
数据元名称
章节
1
DE01.00.009.00
城乡居民健康档案编号
文档头
2
DE01.00.008.00
门诊记录表编号
3
DE02.01.039.00
本人姓名
4
DE02.01.040.00
性别代码
5
DE02.01.005.01
出生日期
6
DE02.01.018.00
婚姻状况代码
7
DE02.01.031.00
身份证件类别代码
8
DE02.01.030.00
身份证件号码
9
DE08.10.013.00
就诊机构名称
10
DE08.10.052.00
就诊机构代码
11
DE08.10.026.00
就诊科室名称
12
DE02.01.039.00
责任医师姓名
13
DE06.00.062.00
就诊日期时间
14
DE09.00.056.00
卫生服务要求
15
DE04.01.120.00
咨询问题
现病史章节
16
DE04.01.118.00
症状名称
17
DE04.01.116.00
症状代码
18
DE04.01.018.00
发病日期时间
19
DE04.01.115.00
症状持续时间（min）
20
DE05.01.025.00
门诊诊断名称
当前临床问题章节
21
DE05.01.024.00
门诊诊断代码
22
DE05.01.058.00
诊断日期
23
DE04.30.015.05
检查/检验类别
检查检验结果章节
24
DE04.30.020.00
检查/检验项目名称
25
DE04.30.019.00
检查/检验项目代码
26
DE04.30.015.06
检查/检验结果代码
27
DE04.30.015.00
检查/检验定量结果
28
DE04.30.016.00
检查/检验计量单位
29
DE05.10.033.00
健康问题评估
医疗和健康计划章节
30
DE05.10.014.00
处置计划
31
DE08.50.011.09
中药类别代码
用药章节
32
DE08.50.020.00
药物类型
33
DE08.50.022.00
药物名称
34
DE08.50.011.01
药物剂型代码
35
DE06.00.147.00
用药天数
36
DE06.00.133.00
药物使用频率
37
DE08.50.024.00
药物使用剂量单位
38
DE08.50.023.00
药物使用次剂量
39
DE06.00.135.00
药物使用总剂量
40
DE06.00.134.00
药物使用途径代码
41
DE06.00.148.00
用药停止日期时间
42
DE06.00.093.02
手术/操作名称
手术与介入过程章节
43
DE06.00.093.01
手术/操作代码
44
DE06.00.095.00
手术/操作日期时间
45
DE06.00.087.00
其他医学处置
46
DE06.00.174.00
转诊标志
转诊章节
47
DE08.10.013.00
转出医疗机构名称
48
DE08.10.052.00
转出医疗机构代码
49
DE08.10.026.00
转出医疗机构科室名称
50
DE08.10.013.00
转入医疗机构名称
51
DE08.10.052.00
转入医疗机构代码
52
DE08.10.026.00
转入机构科室名称
53
DE06.00.175.00
转诊记录
54
DE06.00.176.00
转诊日期
55
DE06.00.177.00
转诊原因
56
DE06.00.159.00
治疗方案
57
DE06.00.066.00
康复措施指导
58
DE07.00.003.00
门诊费用分类名称
财务数据章节
59
DE07.00.002.00
门诊费用分类代码
60
DE07.00.004.00
门诊费用金额（元）
61
DE07.00.007.00
医疗付款方式代码
62
DE07.00.006.00
门诊费用结算方式代码
63
DE07.00.003.00
门诊费用分类名称
下表列出了门诊就诊摘要文档中包含的章节与章节的属性。
章节模板名称
章节模板ID
要求*
重复次数
现病史
PresentIllnessHistory
MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.PIH
R
1..1
当前临床问题
ActiveProblems
MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.ACT.PRO
R
1..*
检查检验结果
ResultsSection
MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.RS
O
0..1
医疗和保健计划
CarePlan
MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.CP
O
0..1
用药
MedicationsAdministered
MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.MED
O
0..1
手术与介入过程
SurgeryandInterventions
MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.SUR.INT
O
0..1
转诊
Referral
MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.REF
O
0..1
财务数据
MedicalExpense
MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.ME
R
1..1
*：
R:
Required,O:
Optional,C:
Contional.
2文档头
本节中规定了RHIN门诊就诊摘要CDA文档文档头中元素的约束与需求。
门诊就诊摘要CDA文档的文档头中元素应遵从本节中要求，同时还应遵从基本医疗文档规范的相关要求。
本节只包含基本医疗文档规范中没有规定的要求，重复的内容在本节中不再介绍。
2.1临床文档（ClinicalDocument）
本节列出了中所有元素属性的约束。
2.1.1文档模板号（ClinicalDocument/templateId）
CR-OMS-0001ClinicalDocument/templateId元素应出现且其值为1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1，与IHEPCCMedicalDocumentsProfile的templateId元素保持一致。
CR-OMS-0002ClinicalDocument/templateId元素应出现且其值为EHRSC.DOC.***（基本医疗文档），遵循基本医疗文档的相关要求。
CR-OMS-0003ClinicalDocument/templateId元素应出现且其值为EHRSC.DOC.4。
2.1.2文档类型代码（ClinicalDocument/code）
CR-OMS-0004ClinicalDocument/Code元素应出现且其值为“51845-6”，此代码对应的codeSystemName为“LOINC”，codeSystem为“2.16.840.1.113883.6.1”，displayName为“门诊就诊摘要”。
2.1.3文档标题（ClinicalDocument/title）
CR-OMS-0005ClinicalDocument/title元素应出现，用于指定文档的标题名称。
2.2文档参与者（Participants）
本节列出了中参与者相关元素属性的约束。
2.2.1记录对象（recordTarget）
CR-OMS-0006当患者前去医疗机构就诊时，医疗机构发给患者的标识符应被列为第一个内容，记录在patientRole/id，例如门诊号。
CR-OMS-0007患者的姓名应记录在patientRole/patient/name。
CR-OMS-0008患者的出生日期应记录在patientRole/patient/birthTime。
CR-OMS-0009患者的性别代码应记录在patientRole/patient/administrativeGenderCode。
注：
性别代码采用GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：
人的性别代码。
CR-OMS-0010患者的婚姻状况类别代码应记录在patientRole/patient/maritalStatusCode。
注：
婚姻状况类别代码采用GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码：
婚姻状况代码。
CR-OMS-0011患者就诊的医疗机构名称，例如就诊机构名称、门诊患者就医科室名称等，应记录在patientRole/providerOrganization/name。
2.3与临床文档类直接相联的其它Act类（ActRelationship）
本节列出了中与活动相关的元素的约束，比如就诊、文档等。
2.3.1卫生服务事件（documentationOf/serviceEvent）
CR-OMS-0012患者本次门诊就诊日期时间应记录在componentOf/encompassingEncounter/effectiveTime。
3文档体
本节提供了门诊就诊摘要CDA文档中文档体的内容描述，以及如何从门诊就诊摘要数据集数据项映射到CDA文档章节、条目模板的内容指南。
CDA文档章节与条目模板的定义和相关约束规范，请参见《CDA章节和条目模板库》，也可参考IHEPCCTechnicalFramework（TF）Vol.2,V5.0（2009）、HL7ImplementationGuidetoCCD等
内容。
3.1现病史章节
现病史（MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.PIH）章节记录一批表示患者当前疾病发展情况的相关数据元，包括症状名称、症状代码、发病日期时间、症状持续时间等，数据元的内容应用文字或表格的方式记录在本章节的叙述文字（section/text）和所要求的临床问题关注条目模板（MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY.PRO.CON）中。
门诊就诊数据集中现病史数据项可被映射到临床问题条目模板中，见下表：
数据元标识
数据元名称
CDA元素
值的约束
DE04.01.118.00
症状名称
observation/value/@displayName
（1）xsi:
type="CE"
（2）值域ICD-10R编码
DE04.01.116.00
症状代码
observation/value/@code
observation/value/originalText
Referencetonarrative
DE04.01.018.00
发病日期时间
observation/effectiveTime/@low
DE04.01.115.00
症状持续时间（min）
observation/effectiveTime/@width
3.4当前临床问题章节
当前临床问题章节（MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.ACT.PRO）模板记录一批表示与患者当前临床问题（诊断等）相关的数据元，数据元的内容应用文字或表格的方式记录在本章节的叙述文字（section/text）和临床问题关注条目模板（MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY.PRO.CON）中。
门诊就诊摘要数据集中当前临床问题数据项可被映射到临床问题条目模板中，见下表：
数据元标识
数据元名称
CDA元素
值的约束
DE05.01.025.00
疾病诊断名称
observation/value/@displayName
（1）xsi:
type="CE"
（2）值域ICD-10
DE05.01.024.00
疾病诊断代码
observation/value/@code
observation/value/originalText
Referencetonarrative
DE05.01.025.00
诊断日期
observation/effectiveTime/@low
疾病诊断值域的定义ICD-10
问题条目模板允许记录问题症状的更多信息，例如症状发生部位、严重程度等，尽管这些数据项在卫生部居民健康档案基本数据集中没有要求，我们建议如果文档产生者拥有这些数据，应当包括在本文档中。
3.5检查检验结果章节
检查检验结果章节（MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.RS）模板记录一批表示患者就诊过程中进行检查检验时的相关数据元，例如检查名称、检查结果、检查时间等。
数据元的内容应用文字或表格的方式记录在本章节的叙述文字（section/text）和要求的结果观察条目模板（MOH.RHIN.CLS.
CDA.ENTRY.RO）中。
门诊就诊摘要数据集中检查检验数据项可被映射到结果观察条目模板中，见下表。
数据元标识
数据元名称
CDA元素
值的约束
DE04.30.015.05
检查/检验类别
organzier/code
（1）xsi:
Type=”CE”
DE04.30.020.00
检查/检验项目名称
Organizer/component/observition
/code/@displayName
（1）xsi:
Type=”CE”
DE04.30.019.00
检查/检验项目代码
Organizer/component/observition
/code/@code
Organizer/component/observition
/code/originalText
Referencetonarrative
DE04.30.015.06
检查/检验结果代码
Organizer/component/observition
/interpretationCode/@code
（1）xsi:
Type=”CE”
（2）值域1.异常2.正常
Organizer/component/observition
/interpretationCode/originalText
Referencetonarrative
DE04.30.015.00
检查/检验定量结果
Organizer/component/observition
/value/@value
xsi:
Type=”PQ”
DE04.30.016.00
检查/检验计量单位
Organizer/component/observition
/value/@unit
3.6医疗和健康计划章节
医疗和保健计划（MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.CP）章节记录一批表示医生计划在未来某个时间对患者进行的健康评估、处置计划、医嘱、干预、医疗服务、操作等信息的相关数据元，数据元的内容应用文字或表格的方式记录在本章节的叙述文字（section/text）和所要求的过敏与不良反应条目模板（MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY.CP）中。
门诊就诊摘要数据集中医疗和健康计划的数据项可被映射到医疗和保健计划条目模板中，见下表：
数据元标识
数据元名称
CDA元素
值的约束
DE05.10.033.00
健康问题评估
observation/value
DE05.10.014.00
处置计划
observation/value
3.7用药章节
本节中包含门诊患者用药的陈述内容。
药物管理章节中的陈述内容必须用治疗药物条目模板（MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY.MED）来结构化表达。
门诊就诊摘要数据集中用药的数据项可被映射到治疗药物条目模板中，见下表。
数据元标识
数据元名称
CDA元素
值的约束
DE08.50.011.09
中药类别代码
substanceAdministration/entryRelationship/observation
/value/@code
（1）xsi:
Type=”CE”
（2）值域CV06.00.101
substanceAdministration/entryRelationship/observation
/value/originalText
Referencetonarrative
DE08.50.020.00
药物类型
substanceAdministration/consumable/manufacturedProduct/manufacturedMaterial/code
DE08.50.022.00
药物名称
manufacturedMaterial/name
DE08.50.011.01
药物剂型代码
substanceAdministration/
administrationUnitCode/@code
（1）xsi:
Type=”CE”
（2）值域CV08.50.002
substanceAdministration/administrationUnitCode/code/originalText
Referencetonarrative
DE06.00.147.00
用药天数
substanceAdministration/effectiveTime/@width
DE06.00.133.00
药物使用频率
substanceAdministration/effectiveTime/period
DE08.50.024.00
药物使用剂量单位
sunstanceAdministration/DoseQuantity/@unit
DE08.50.023.00
药物使用次剂量
substanceAdministration/DoseQuantity/@/value
xsi:
Type="MO"
DE06.00.135.00
药物使用总剂量
substanceAdministration/effectiveTime/@widthsubstanceAdministration/DoseQuantity/@/value
通过effectiveTime和doseQuantity计算得出
DE06.00.134.00
药物使用途径代码
substanceAdministration/routeCode/@code
值域CV06.00.102
DE06.00.148.00
用药停止日期时间
substanceAdministration/effectiveTime/high
3.8手术与介入过程章节
手术与介入过程章节（MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.SUR.INT）记录一批表示患者就诊过程中进行手术或介入操作的相关数据元。
数据元的内容应用文字或表格的方式记录在本章节的叙述文字（section/text）和所要求的手术与介入过程条目模板（MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY.SUR.INT）中。
手术与介入过程章节中的陈述内容必须用手术与介入过程条目模板（MOH.RHIN.CLS.CDA.
ENTRY.SUR.INT）来结构化表达。
手术与介入过程数据项可被映射到手术与介入过程条目模板中，见下表。
数据元标识
数据元名称
CDA元素
值的约束
DE06.00.093.02
手术/操作名称
procedure/code/@value
（1）xsi:
Type=”CE”
（2）值域ICD-9-CM
DE06.00.093.01
手术/操作代码
procedure/code/@code
procedure/code/originalText
Referencetonarrative
DE06.00.095.00
手术/操作日期时间
procedure/effectiveTime
DE06.00.087.00
其他医学处置
procedure/entryRelationship/observation/value
数据元“手术/操作-名称”和“手术/操作-代码”分别在元素的属性code/@displayName和code/@code中表示。
元素的所有属性均由相应的词表规定（见相关值域定义），并非自由文字说明。
3.9转诊章节
转诊（MOH.RHIN.CLS.CDA.SEC.REF）章节记录对患者进行的转诊活动等信息的相关数据元，数据元的内容应用文字或表格的方式记录在本章节的叙述文字（section/text）和所要求的转诊条目目模板（MOH.RHIN.CLS.CDA.ENTRY.REF）中。
门诊就诊摘要数据集中转诊数据项应当被映射到转诊条目模板中，见下表：
数据元标识
数据元名称
CDA元素
值的约束
DE06.00.174.00
转诊标志
encounter/entryRelationship/observation/value/@value
（1）xsi:
Type=”BL”
DE08.10.013.00
转出医疗机构名称
encounter/par
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