基于电子病历的质量控制与医疗安全管理_精品文档.pps

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基于电子病历医疗质量控制基于电子病历医疗质量控制与医疗安全管理与医疗安全管理南京中医药大学无锡附属医院沈崇德副院长医药管理博士硕导医院概况始创于始创于19541954年年1010月月国家三级甲等中医医院国家三级甲等中医医院南京中医药大学附属医院南京中医药大学附属医院无锡市中医研究所无锡市中医研究所清华大学医院管理教学医院清华大学医院管理教学医院全国数字化试点示范医院全国数字化试点示范医院全国中医医院信息化示范单全国中医医院信息化示范单位位全国电子病历和数字化研究全国电子病历和数字化研究组长单位之一组长单位之一中医电子病历协作牵头单位中医电子病历协作牵头单位一、关于电子病历1、对电子病历的认识电子病历（ElectronicHealthRecord）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。

可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。

（美国医学研究所的定义）对电子病历的认识包含病案首页、首次病程录、各种病程记录及手术记录等20多种病历文书；各种医嘱；检查与检验结果等。

以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录。

对电子病历的认识涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等以多种电子介质为载体的临床资料。

是医院临床信息的集成平台。

提供高效和规范的协同医疗工作环境。

对电子病历的认识电子病历形成与医院的信息化基础有着直接关系，一份完整的电子病历的生成依赖医院信息系统的各个业务子系统的有机整合。

提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源，支撑科研、质控和疾病监测等应用2、电子病历的发展历程按结构方式分三个阶段：

文本结构的电子病历以“军字一号”工程为代表，采用了在医生工作站中直接调用自由文本编辑器的方式工作。

半结构化的电子病历采用基于XML的半结构化病历编辑器全结构化（高度预结构化）电子病历基于XML,结构化程度更高电子病历的发展趋势近年来电子病历的发展方向是标准化、结构化、集成化、多媒体化。

电子病历之所以强调结构化，很大程度上就是为了其交换性、可用性得到充分发挥，为了电子病历数据的分析、挖掘和交换，实现基于电子病历的医疗质量管理、过程控制、智能导航、医疗协同、决策支持、科学研究与流行病学分析等。

电子病历后结构化技术集成化的电子病历中仍然存在自然语言描述的内容，计算机无法读懂。

实践表明，自由文本和预结构化病历的使用，难以满足临床科研数据管理与统计的要求，而严格的表格化病历限制了临床描述能力。

后结构化的语义分析模型，最终是将语义元素的固有关系进行遍历，结合语义强度等因素，对自然语言进行处理。

基于这一模型，我们得以对纯文本的病历内容进行结构化采集。

二、基于电子病历的质量控制与医疗安全管理基于电子病历的质量控制与医疗安全管理主要策略数字化单病种临床路径管理新一代医疗质量监控与评价体系医疗过程控制与任务管理合理用药监测危急值提醒与医疗安全警示慢病传染病网络直报院内感染管理医疗智能导航1、单病种临床路径质量管理临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

临床路径包含了质量管理、循证医学以及以患者为中心等现代管理理念，采用简单明了的计划方式，将常见的诊疗与护理工作标准化。

单病种临床路径质量管理基于电子病历实施临床路径管理的优势：

一是制作了基于电子病历的临床路径信息系统，比较直观、使用方便，大大提高工作效率，更容易让大家接受，便于临床路径的推广；二是通过信息系统，在研究制定临床路径的过程中可以方便地进行检索分析，提取特定病种的诊断特征和治疗方案，获得各种参数，大大提高临床路径的制定效率和可靠信；三是容易通过信息系统了解临床路径的执行情况、研究临床路径的差异与变异分析、进行临床路径评估；单病种临床路径质量管理基于电子病历实施临床路径管理的优势：

四是临床路径信息系统用医护工作的信息流反映业务流，从而管理和控制业务流。

临床路径信息系统可以灵活自定义，遇到客观情况，使用者可以方便地执行和调整临床路径的相关任务项，可以提供路径和预期结果查询，可以方便的了解临床路径实施过程中对应的费用情况；单病种临床路径质量管理基于电子病历实施临床路径管理的优势：

五是系统生成的临床路径的执行是客观的（如执行时间、执行人、变异因素），其电子记录作为电子病历的一部分便于今后的调用和临床研究；六是基于电子病历和知识库更容易进行路径导航、过程控制和任务管理。

基于电子病历实施临床路径管理以电子病历系统产生的结构化标准化的临床诊疗数据做为临床路径系统的执行依据，实现路径管理的集成化、智能化，达到路径可配置、执行过程可控制，效果可评估，是临床路径管理对信息化提出的基本需求。

基于电子病历实施临床路径管理在医院信息系统中，按照流程图和要径图等研究开发具有结构式、导航指向的全电子临床路径，要求系统能表达和提供路径类别、准入和溢出条件、标准住院天数和费用控制标准的设定以及时程及时间订定的医嘱和非医嘱医疗服务项目；实现简单方便的临床路径进入和变更、退出的方式，使得临床路径的引入非常简洁；通过与电子病历的有效结合，使临床路径医嘱成为一种带“时间刻度”的医嘱套餐，并能适应医疗过程复杂多变的客观规律；具备变异分析和费用分析功能，具备对医疗行为的即时管控和手段；提供多个归总和明细表，便于临床路径的评估。

基于电子病历实施临床路径管理通过临床路径表单规范医护人员每一天的诊疗、医嘱、护理、病情变异记录等医疗活动；针对临床路径的内容根据不同的疾病、不同的手术、不同医院、病房、医生和不同的专业人员而有不同的服务项目内容，提供路径模板的配置功能；通过可配置的校验规则对临床路径执行情况进行路径验证、变异记录；同时提供与其它系统如电子病历系统、医嘱系统进行数据交互的接口；并提供多种统计分析功能。

路径分析路径分析外部数据源外部数据源路径执行路径执行病人入院登记病人入院登记病人入院登记病人入院登记符合诊断进入路径符合诊断进入路径符合诊断进入路径符合诊断进入路径临床路径退出标准临床路径退出标准临床路径退出标准临床路径退出标准监控变异路径监控变异路径监控变异路径监控变异路径效果统计分析效果统计分析效果统计分析效果统计分析按标准结束路径按标准结束路径按标准结束路径按标准结束路径部分退出部分退出部分退出部分退出电子病历交互电子病历交互电子病历交互电子病历交互与医嘱系统交互与医嘱系统交互与医嘱系统交互与医嘱系统交互路径验证、执行路径验证、执行路径验证、执行路径验证、执行临床路径之路径制定通过诊断库定义路径准入条件：

符合准入条件的系统提示必须进入临床路径，符合排除条件的系统提示不能进入临床路径。

定义临床路径模板：

按照国家路径标准定义每个阶段的诊疗、医嘱、护理内容等。

并制定诊疗库、医嘱库等，用于系统交互。

变异记录：

根据每个临床路径的内容定义可能出现的变异项目，用于记录路径发生变化时的变异记录。

临床路径之路径执行进入路径：

根据表单模板中配置的路径模板和验证判断该路径是否准入。

当天提醒：

根据路径中制定的内容，当天提醒医生按时完成。

检查预约：

根据当天路径内容对检查科室进行预约提醒。

变异记录：

路径执行过程中发生与标准临床路径不一致的地方，记录每一项的变异原因。

临床路径之路径验证一致性验证：

填写部分路径内容时，必须验证是否已经执行过该诊疗行为或者医嘱内容，否则填写不合理。

完整性验证：

当天的内容必须完成的路径内容，否则必须填写变异原因。

依存性验证：

某项内容的填写必须依赖于其他内容的填写。

如诊疗工作和医嘱项的某些关联项，必须同时填写或者同时不填写。

开立医嘱路径医嘱套餐功能作用：

使用路径医嘱套餐功能，使医生规范治疗，简化操作流程。

筛选：

根据住筛选：

根据住院天数，自动院天数，自动匹配路径相应匹配路径相应表单表单可以编辑剂可以编辑剂量量,频次频次,用法等用法等点击长期医点击长期医嘱嘱,显示全显示全部的默认项部的默认项插入医嘱插入医嘱提醒功能-路径提醒进入路径后每天的病历质控和路径提醒路径表单天数列表提醒路径内容是否已经完成路径提醒提醒功能-病历质控进入路径后每天的病历质控和路径提醒病历质控提醒病历质控提醒内容病历质控打印路径表单日常监控日常监控路径退出审核路径退出审核路径状态查询路径状态查询路径变异查询路径变异查询统计分析统计分析效率指标统计效率指标统计平均住院日平均住院日单病种耗材比率单病种耗材比率临床路径管理系统工作指标统计工作指标统计完成路径数完成路径数路径退径率路径退径率路径变异率路径变异率患者满意度患者满意度卫生经济学指标卫生经济学指标单病种各类费用单病种各类费用单病种药占比单病种药占比单病种诊疗费比率单病种诊疗费比率单病种护理比率单病种护理比率单病种手麻比率单病种手麻比率单病种耗材比率单病种耗材比率临床路径管理系统路径报表路径报表住院平均日2、新一代医疗质量管理平台、新一代医疗质量管理平台利用电子病历预结构化和后结构化技术，可以方便地进行多维度的病历质量分析；可以按照管理部门制订的病历质控点，自动、批量的分析检查病历的完整性和合理性。

可以根据要求自定义分析条件便利地形成各种报表；所有报表都能以Excel、XML、图片等格式导出；新一代医疗质量管理平台新一代医疗质量管理平台实现实时、自动的病历质量监控，变终末管理为过程管理；可自定义数据的正常值范围，对超出正常值范围的数据系统自动报警提示；指导临床路径，推动规范诊治；评价和决策提供参数病历首页入院病历在院病历出院病历入入院院入入院院出出院院出出院院病历归档质控起始质控起始质控终结质控终结终末终末质控质控终末终末质控质控全全程程网网络络质质控控全全程程网网络络质质控控质量控制示意综合查询质控点举例综合查询质控点举例病程录：

根据病人的护理等级以及病情进行病程录书写时间控制，病危、病重、一级护理的病人每天至少书写一次病程录，二级、三级护理每3天至少书写一次病程录；病危重病人：

对病危、病重病人进行质控项目检查；病历上下雷同检查：

对同一份病历中不同段落之间进行雷同检查医疗护理记录关键内容的一致性综合查询质控点举例综合查询质控点举例首次病程录书写时间质控：

首次病程需在病人入院后8小时内完成出院小结书写时间质控：

病人在开写出院医嘱后8小时内完成入院记录书写时间质控：

病人入院后24小时内完成首次上级查房录书写时间质控：

首次上级医师查房需在病人入院后48小时内完成综合查询质控点举例综合查询质控点举例共存检查：

如手术记录、术前小结、手术同意书必须共存，转出记录、转入记录必须共存HBS感染统计：

对于HBSAG阳性病人及肝功能进行分类统计；段落缺失检查：

如病人自动出院需要书写谈话记录非手术发热统计：

统计非手术发热病人综合查询质控点举例综合查询质控点举例危急值：

对超出正常值范围比较大的检验项目、生命体征等进行分类统计不规范用语：

对病历中的不规范用户的使用进行控制抢救记录书写时间质控：

抢救记录需在开写抢救医嘱后8小时内完成主诉长度检查：

主诉长度不能超过20个字合理性检查：

男病人不能出现月经史，女病人不能有前列腺的描述病历数据查看病历数据查看可以查看病人的住院病历、护理病历、表格式护理记录单、检验报告、检查报告、医嘱、体温单等项目质控数据的图形化显示质控数据的图形化显示质控数据的图形化显示质控数据的图形化显示某病区某质控项目质量趋势分析某病区某质控项目质量趋势分析多病区某质控项目质量趋势分析多病区某质控项目质量趋势分析病历评分病历评分3、医疗任务的过程控制实现对医院所有业务进行全面的、动态的控制，改进和提高内部工作质量与效率，规范医院工作过程。

为临床医务人员和医院管理者及早