第五站内科操作概要.docx
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第五站内科操作概要
胸腔穿刺
【适应征】（15分）
1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。
3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
【禁忌症】（5分）
出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
【准备工作】（10分）
1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。
2.器械准备：
胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药、5ml注射器）、椅子、痰盂。
如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
3.胸腔穿刺同意书签订。
【操作方法】
1.病人体位：
患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。
（5分）
2.穿刺点定位：
（15分）
胸腔穿刺抽液：
先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。
常选择①肩胛下角线7～9肋间。
②腋后线7～8肋间。
③腋中线6～7肋间。
④腋前线5～6肋间。
包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
气胸抽气减压：
穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。
3.消毒：
分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。
（10分）
4.局部麻醉：
以5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。
（10分）
5.穿刺：
先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。
抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.
若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。
气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。
（20分）
6.术后处理（10分）
（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。
（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。
腹腔穿刺
【适应证】
抽液做化验和病理检查，以协助诊断；进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血；
大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状；
行人工气腹做为诊断和治疗手段；
【禁忌证】
严重肠胀气，或疑有巨大卵巢囊肿；
妊娠；
因既往手术或炎症致使腹腔内有广泛粘连者；
躁动，不能合作或有肝性脑病先兆。
【准备物品】
腹腔穿刺包、手套、治疗盘、（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器）腹带、安全针、塑料垫单及中单、水桶、无菌试管4～6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。
备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。
【方法】
1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
（5分）
2.取平卧位或斜坡卧位。
如放腹水，背部垫好腹带。
3.穿刺点选择：
（20分）
（1）脐和髂前上棘间连线外1／3和中1／3的交点为穿刺点。
放腹水时通常选用左侧穿刺点。
（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1－1.5cm处。
（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。
4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用2%利多卡因2ml作局麻，须深达腹膜。
（5分）
5.作诊断性抽液时，可用17－18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。
抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。
（10分）
6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500－1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。
灌洗后取瓶中液体作检验。
拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。
（20分）
7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。
放液不易过多，过快，一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
（10分）
【注意点】
１、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。
一般每次放腹水不宜超过3000ml。
２、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。
３、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。
腰椎穿刺术
【适应证】
1、脑和脊髓炎症性、血管性疾病的诊断。
2、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
3、气脑造影和脊髓腔碘油造影。
4、早期颅高压的诊断性穿刺。
5、鞘内给药。
6、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。
【禁忌症】
1.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。
2.脑疝或疑有脑疝者。
3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
【器械准备】
腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%利多卡因、5ml注射器），需做培养者，准备培养基。
【操作方法】
1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。
或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。
5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmHg,或40～50滴.min）。
若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。
6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。
7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。
8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。
9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。
放脑脊液最多不能超过30ml
【注意事项】
1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。
2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。
3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。
骨髓穿刺
【适应证】
1.各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。
2.寄生虫病检查，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。
3.诊断骨髓原发性或转移性肿瘤。
4.骨髓液的细菌培养。
【禁忌证】
血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查
器械及药品：
无菌骨髓穿刺包及手套，治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器）、推片、玻片、培养基。
操作：
项目
总分
内容要求
分值
得分
扣分
用物
10
骨穿包、无菌手套、载玻片
3
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴
4
2%利多卡因、5ml注射器
3
准备
10
向患者说明目的意义，签协议书
2
核对患者床号、姓名、性别、年龄、嘱患者排尿
2
体位：
仰卧位或侧卧位
2
穿刺点选择：
①髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm②髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位③胸骨：
位于胸骨柄或胸骨体（相当于第1-2肋间隙）④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标志）
4
操作
程序
与步
骤
60
术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物（穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处）
3
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内且直立不倒，表示已进入骨髓腔
15
拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检
10
抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定
10
术后严密观察并做好记录
5
整理用物，填写检验单并送检
提问
20
腹腔穿刺术考核评分表
考生姓名
学科
专业
评分
评分项目
评分细则
满分
扣分
准备阶段
（20分）
准备用物
检查用品是否齐备：
腹穿包、安尔碘、2%利多卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料
5
着装
穿戴工作服、戴口罩、戴帽
5
病人准备
向病人解释穿刺目的、消除紧张感、并嘱其排空小便
5
病人（模型）坐在靠背椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位均可
5
操作阶段
（80分）
消毒铺巾（20分）
定位：
应以叩浊部为准；选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点
8
常规消毒术区皮肤，直径15cm
5
戴无菌手套
2
覆盖并固定无菌洞巾
5
麻醉穿刺（40分）
检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损
5
2％利多卡因局部腹膜壁层逐层浸润麻醉（皮肤至腹膜）
5
用血管钳夹闭穿刺针后面的胶管，使之不漏气
5
左手食指和中指固定穿刺部位的皮肤、针头
3
右手将穿刺针在麻醉处垂直刺入腹壁
3
当进针阻力突然消失时，应用止血钳固定穿刺针针体
4
接上注射器后，再松开止血钳
5
注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器
5
将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中
5
穿刺结束（20分）
抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。
稍用力压迫片刻
5
用胶布固定覆盖术口，大量放液后患者缚以多头腹带
5
将抽出液送化验、记量（诊断性取液取50ml，放液一次通常为<3000ml）
5
术后嘱病人静卧。
告诉病人有不适立即通知工作人员
3
整理物品
2
胸腔穿刺术考核评分表
考生姓名
学科
专业
评分
评分项目
评分细则
满分
扣分
准备阶段
（20分）
准备用物
检查用品是否齐备：
胸穿包、安尔碘、2%利多卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料
5
着装
穿戴工作服、戴口罩、戴帽
5
病人准备
向病人解释穿刺目的、消除紧张感
5
病人（模型）取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上；不能起床者取半坐卧位，前臂上举抱于枕部。
5
操作阶段
（80分）
消毒铺巾（20分）
定位：
选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点；或腋中线第6、7肋间隙作为穿刺点；包裹性积液，可根据X线或B超引导进行穿刺；气胸穿刺点常取患侧锁骨中线第2肋间隙。
8
常规消毒术区皮肤，直径15cm
5
戴无菌手套
2
覆盖并固定无菌洞巾
5
麻醉穿刺（40分）
检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损
5
2％利多卡因局部逐层浸润麻醉
（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）
5
用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气
5
左手固定穿刺部位皮肤
4
右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入
4
当有突破感时停止
2
接上注射器后，再松开止血钳（诊断性抽液50-100ml；减压抽取首次不超600ml，以后每次不超1000ml）
5
注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器
5
将抽出液注入弯盘及专门准备的容器
5
穿刺结束（20分）
抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。
稍用力压迫片刻
5
用胶布固定覆盖术口
5
将抽出液送化验、记量
5
术后嘱病人静卧（态度和蔼）。
告诉病人有不适立即通知工作人员
3
整理物品
2
腰椎穿刺术考核评分表
考生姓名
学科
专业
评分
评分项目
评分细则
满分
扣分
准备阶段
（20分）
准备
用物
检查用品是否齐备：
骨穿包、安尔碘、2%利多卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料
5
着装
穿戴工作服、戴口罩、戴帽
5
病人
准备
向病人解释穿刺目的、消除紧张感
5
病人（模型）左侧卧位，背部与床面垂直，脊柱尽量靠近床边。
头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。
5
操作阶段
（80分）
消毒铺巾（20分）
定位：
以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜（约为第3、4腰椎棘突间隙），也可在上或下一腰椎突间隙进行。
8
常规消毒术区皮肤，直径15cm
5
戴无菌手套
2
覆盖并固定无菌洞巾
5
麻醉穿刺、穿刺结束60分）
检查器械，注意穿刺针是否通畅，针芯是否配套。
5
2％利多卡因逐层浸润麻醉（皮内、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜）
5
左手固定穿刺部位，右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙，进针方向与患者背面垂直，针尖稍斜向头部。
5
穿刺深度：
进针深度成人4-6cm，儿童2-4cm
5
穿刺阻力顿感消失，即表明针头穿过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜
5
拔出穿刺针针芯，可见脑脊液流出。
接上测压管测量压力。
测压时，颈部、躯干伸直，全身肌肉松弛，呼吸均匀，如见测压管中液平面随呼吸上下波动，即可测压.正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O或40-50滴/分钟。
15
取下测压管后收集脑脊液标本，一般2-5ml，颅内压增高时不超过2ml。
5
取完后重新插入针芯，拔出穿刺针，适当按压（1-2分钟）后覆盖无菌纱布，胶布固定。
5
嘱病人去枕平卧2-4小时。
5
整理物品
5
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