XXXXXXX医院医疗质量管理奖惩办法.docx

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XXXXXXX医院医疗质量管理奖惩办法

XXXXXXX医院医疗质量管理奖惩办法（草案）

医疗质量是医院管理的核心，是医院生存的根本，认真执行《医疗机构管理条例》、

《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《执业医师法》、《处方

管理办法》、《传染病法》、《抗菌药临床应用原则》、《护士管理办法》等，是加强

医疗质量管理、确保医疗安全的基础，为减少医疗纠纷和医疗事故的发生，也为了进

一步加强医院内涵建设（文化内涵建设，质量内涵建设，服务内涵建设），严肃

院纪院规，特制定医疗质量管理奖惩办法。

一、奖惩办法

（一）奖励

1、现金奖励：

20-500元

2、表扬奖励：

口头表扬、书面表扬

3、其他奖励

（二）惩戒

1、警告：

口头警告、书面检讨

2、罚款：

5-2000元

3、下岗学习、终止聘用、辞退

4、其他

二、奖励条款

对于有下列表现，可以根据实际情况给予不同的奖励：

1、积极维护医院荣誉，在患者中树立良好形象和口碑，为医院带来良好声

誉和效益的行为；

2、积极参加各类技术操作比赛或其他竞技活动前三名者；

3、在治疗护理或服务等各方面提出合理化建议并被采纳者；

4、节约物资材料、能源设备、管理成本效果显著者；

5、对于舞弊，危害医院利益的事情，能事先揭发/制止者，检举违反规定或损害医院利益者；

6、具有较高的专业技能和知识水平，能够在工作中积极运用，并能够指导

协助同事工作成绩显著，受到患者好评者（如表扬信、锦旗）；

7、执行临时任务表现突出者；

8、见义勇为，保护同事安全者或抢救医院财产与重要文件等减少损失有显

著功效者。

二、惩罚条款

第一部份

核心管理制度

1、医院所有科室和工作人员必须熟悉和牢记各自的工作制度、岗位职责、

技术规范。

临床科室务要特别注意执行卫生部《医院管理评价指南》重点提到的

首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、

术前讨论制度、死亡病例讨论制度，分级护理制度，查对制度、病历书写基本规范与管理制度、

交接班制度、临床用血审核制度等13个临床工作核心制度。

2、首问负责制：

病员或群众到医院就医、办事。

第一时间接触到的本院工作人员

有责任、有义务为病员群众耐心解释、指引、联系、必要的护送等。

态度友善、情况详实，努力维护医

院之品牌和形象。

本院工作人员（非医生）将来院就诊病人介绍到外院进行医疗行为者罚款

500元。

3、院总值班制度:

医院在国家法定节假日、一般工作日的下班时间安排相关人员总值班，总值班负责

安排临时事宜、处理各种突发情况，传达上级有关紧急指示、通知，检查夜间各科

室工作情况等。

总值班人员要认真负责、忠于职守，做好值班记录。

而全院职工

在接到总值班工作指令后须立即作好准备，第一时间赶到指定地点接受相关任

务。

不听从工作指令者处罚金50元。

4、请示报告制度：

凡有下列情况：

①有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲

类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时，②有重大手术、重要脏器切除、截肢时，③有紧

急手术而病员的单位领导和家属不在现场时，④发生医疗事故或严重差错，⑤损坏或丢失贵重

器材和贵重药品、发现成批药品变质时，④收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的

病员时等，必须及时向有关部门和院领导请示报告。

5、责任追究制：

全院工作人员在各自岗位上必须认真负责、恪尽职守，确

保医院财产物资安全，避免过失损坏与损失，违反有关规程引起损坏与损失，凡因工作疏漏、玩忽

职守，出现纠纷、差错、事故，要追究相关人员责任。

（1）在医疗活动中出现纠纷、差错、事故按《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗事故处

理条例》等相关法律法规执行；对当事人的处理由院办公会依据相关法律法规讨

论后决定执行，并根据具体情况停发1-3个月奖金。

因不执行医院相关规章制度

或规定造成医院损失的原则上由当事人全额承担。

个人私收现金当事人下岗学

习，并按相关条例给予罚款。

（2）个人医疗差错事件（事故）：

①因在夹病历缺陷（院内、院外认定均在此列）或工作不负责任行为导致医疗事件

/事故，造成医院经济赔偿的，由直接责任医护人员承担相应的赔偿金额的20%

，并加处罚金500元。

科室承担10%的赔偿金额。

②发生医疗差错事件（非医疗事故）的，一次处罚50元。

造成医院经济赔偿的，

由直接责任医护人员承担相应的赔偿金额的20%，科室承担10%的赔偿金额。

（3）医疗质量投诉

①临床科室人员发生一起医疗质量投诉的，调查核实后，直接责任人员罚金50

元/人/次。

②非临床科室人员发生一起医疗质量投诉的，调查核实后，处直接责任人员罚金

100元/人/次。

（4）药品管理信息部门必须加强临床用药信息管理，严防数据失密和“统方”发生，如发生“统方”行为，一经查实，将对当事人和管理人员进行严肃处理，分别处罚金500元/人/次，

直至给予开除。

6、院级所有培训和学习期间，依据学习期间排班情况表，与参加培训学习

的签到本查对，对无故不参加者处罚50元/次。

7、严禁科室和个人私自减免病人的检查费、治疗费和住院等费用，凡违犯者，

罚款100－200元，并取消当月奖金。

8、工作人员上班必须按时到岗，不得无故脱岗，未按时到岗或无故脱岗发现一

次罚款50元，未按时到岗或无故脱岗造成一定后果的一次扣除当月奖励性绩效

奖。

因不在岗导致医疗事件/事故，造成医院经济赔偿的，原则上由当事人全额

承担，并下岗学习或终止聘用合同。

未导致医疗事件/事故，但屡次违反者将下岗

学习或终止聘用合同。

各科室不得私自停诊，确需停诊必须请示报告，批准后至医务科备案方

可，未按规定执行者，处罚科室300元，解除科室负责人职务。

第二部份

工作质量考核

一、临床部门

1、要求门诊医师在诊治病人过程中，做到病人“三明白”

（明白诊断，明白治疗原则，明白支付的医疗费用）。

要求住院医师在治疗病人过程

中，做到“三符合”（治疗方法与病情相符合，病情记录与医嘱相符合，收费项目

与医嘱相符合）。

2、热情接待病人、详细询问病史、仔细检查体征，适当运用医院现有设备作好

辅助检查，力求诊断准确，处理得当，治疗效果好。

忌“冷、硬、粗、推、拖”

。

严格实行首诊首问负责制，违反1次处责任人罚金50元。

3、危重病人来院就医，不论其病种和科属，病人就诊的第一个科室（医生）有责任

有义务覆行必要的紧急处理和抢救，认真履行申请会诊、护送转科，向上级请示、报告等工

作职责。

病人因病情危重确实需要转上级医院治疗者，必需经本科室科主任同意。

门诊夜急诊病人因病情危重确实需要转上级医院治疗者，应请示院总值班同意后

联系120转院。

违反1次处责任人罚金50元。

4、将病人联系或介绍到民营医院或私立医院或私人诊所进行医疗行为者罚款

1000元/第一次，将病人联系或介绍到民营医院或私立医院或私人诊所进行医疗

行为罚款2000元/第二次，将病人联系或介绍到民营医院或私立医院或私人诊所

进行医疗行为第三次，责任人调离本岗位，年终考核取消个人和本科室评优资格。

情节恶劣或屡次违反者将下岗学习或终止聘用合同或向上级主管部门申请注消

执业资格。

5、工作期间着装整齐，佩戴胸牌，不许穿拖鞋，不得佩戴影响工作的装饰，护士应戴护士帽并在

治疗时戴口罩等，违者一次罚款10元。

6、医务工作者在进行清创缝合、换药等操作时，如违犯无菌技术操作、不执行

规范操作等，发现一次罚款20元。

因违犯无菌技术操作、不执行规范操作等引

起伤口感染或其他并发症，当事人负全责，情节恶劣或屡次违犯者将下岗学习或

终止聘用。

7、认真进行所有门诊病人的门诊日志登记，做到规范、完整、准确，有违

5反

者l例罚款10元，其中肠道门诊、危重、事故纠纷、急诊病人漏填或漏登加倍

扣罚。

法定的三类传染病、死亡病例及时上报，漏报、迟报、瞒报l例罚款20

元，情节恶劣者加倍扣罚。

8、认真填写每一例门诊病人的门诊病历，书写规范，处臵意见明确、合理，有效防范医疗纠纷。

违反者l例扣20元，其中肠道门诊、危重、事故、纠纷、急诊病人漏填视情况

可加倍扣罚。

各项申请检查单填写与患者要求不符，造成重新检查的费用由相关

责任人负担，如出现纠纷，按相关条例给予罚款。

9、严格执行《处方管理办法（试行）》，《医疗机构麻醉药品、一类精神药品管

理规定》，不合格处方1张罚款10元，违规使用麻醉药品和精神药品1支罚款

30元，并按相关规定进行处罚。

10、高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操

作规程，以防止院内交叉感染，违反1次罚款20元。

11、病历书写客观、真实、及时，完整，文字工整、字迹清晰、用语准确、语句

通顺、标点正确，无刮、粘、涂等错误改动行为，违反1次罚款5元；出院归档病历，首页有漏填

项的，每项扣科室2元；丢失病历每份扣相关责任人500元。

12、首次病程记录8小时完成，入院记录24小时完成。

一般病人入院2日

内确诊，危重病人3日内确诊，未确诊且无疑难病例讨论的，违反1次罚款10

元。

上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科记录、

接收记录、抢救记录、会诊申请、会诊记录、阶断小结、术前小结、术前讨论记录、手术同意书．术者

与患者谈话记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论

记录、医患沟通记录等及时、完整、规范，违反1次罚款10元。

病人出院24

小时内完成出院记录，出院后的病历限l周内交病案室，每份病历超过期限1日

扣责任人10元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。

13、病程记录及时书写。

入院和术后前3天每天至少1次，危重病人每天连续记录，

病情稳定者每3天至少记录1次，病情稳定的慢性病患者每5天至少记录1次，

违反1次罚款5元。

记录要讲究质量，当出现下列情况：

①患者病情变化②重要辅助检查结果及相应

的处理意见③上级医生查房意见④医生分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果

⑤医嘱更改及更改理由⑥用药指征、疗效、副反应及处理意见⑦向患者及其近亲

属告知的重要事项等病程记录上要有所反映，违反1次扣5元。

14、实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度等13个核心制度，违反

1次罚款30元。

15、认真执行交接班制度，交班有记录，新收、危重、抢救、病情恶化、持续性治疗要重点交代清

楚，违反1次罚款5元。

严格执行院内、科内会诊制度，一般会诊24小时内完

成，紧急会诊随叫随到（10分钟以内），违反1次扣10元。

16、医务人员私自复印病历，违规给病人或他人复印病历的，每次处罚100元，造成

医疗纠纷或其他不良后果的从重处罚。

17、归档病历检查中，丙级病历者，责任医师扣罚50元/份，处罚科室主任50元/份，护士长20元

/份。

二、护理部门

要求护士在工作中，做到“三落实”（病人入院宣教落实，三查七对落实，

心理护理落实）。

以“五心（接待热心，治疗细心，护理精心，解释耐心，征求

意见虚心），三前（走在红灯呼叫之前，想在病人需要之前，做在病人开口之

前），八声（病人来有迎声，见面有称呼声，操作前有解释声，操作中有问候声，操作失误有道歉

声，操作完后有致谢声，节日到来有祝贺声，病人出院有送行声）”为标准，从职业

道德，礼仪规范护理质量，不断提高业务技能，进一步落实规章制度。

1、热情接待病员。

新入院病员应在24小时内完成住院须知介绍。

责任护士岗位职责明确，

病人知晓责任护士。

按规定时间巡视病房，密切观察病情。

发现病情异常，及时报告医生。

输液病人，应

及时加液、取针，不得出现病人或家属呼唤。

以上情况出现1次罚款5元。

2、坚持“三查七对”制度，发生配错药、打错针、漏打针，每项每人次扣责任人

20元，并由责任人照价赔偿药款。

如由此引起医疗纠纷，按医疗纠纷有关规定处理。

3、严格按《河北省护理文书书写规范》认真书写相关护理记录，不合格每例扣

10元。

4、急救药品齐全、有专人负责，无药品过期、失效、变质，药品标签清楚、正确。

急救器材性能良好，处于备用状态。

病区环境，清洁、整齐。

以上检查1次不合格扣科室

20元。

5、严格执行消毒隔离规定，定期更换消毒液，洗消无菌器械、包裹等，违反

l例扣10元，严重失误加倍扣罚。

6、录费护士坚持实事求是，不乱记费或串记费，不多记费不漏记费。

科主

任和护士长有权对已记费用按相关规定作出合理的修正，

其他任何人不得对已记

费用作出任何修改，否则扣当月全部奖励性绩效奖并承担全部经济损失。

三、辅助科室

要求医技科，做到“三规范”

（执行时间规范，技术操作规范，报告书写规范）。

（一）检验科

1、严格执行操作规程，做好三查三对。

严防标本错查、漏查，标本不符合要求

应重新采集。

发现错查、漏查一次扣责任人10元。

如因此造成医疗纠纷或医疗

事故，医院根据产生后果情况科室及相关责任人承担相应责任。

2、认真核对检查结果，如实填写检验报告单，做好登记，签名发出报告，检验

报告无相应资格技术人员手写签名或签章的，每张扣责任人20元；检验结果与

临床不符或可疑时，应主动与临床科室联系复查。

若发现检验目的以外的阳性结

果，应主动报告临床科室。

不得出具不真实的检验报告。

违反1次扣责任人50元。

如因此造

成医疗纠纷或医疗事故，医院根据相关规定进行处罚。

3、出具报告及时。

常规检查一般不超过30分钟发出报告，重危急诊检验标本随时做完随时

发出报告。

其他检验应按规定时间出报告。

属住院病人出具报告后应立即送往相

关科室。

违反1次扣10元。

4、妥善保管标本。

对不能立即检验的标本要妥善保管，不得丢失。

特殊标本发

出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒，当天洗涤，防止交叉感染。

违反1次扣责任人10元。

5、加强仪器设备、试剂管理。

定期检查试剂和校正仪器的灵敏度，作好检查记

录。

注意冰箱温度的观察，做好记录。

发现仪器出现故障，不能正常使用，当班

医生应立即联系有关科室维修。

如仪器设备未定期送检、未认真做好各种记录，

发现仪器故障不及时报修，每次扣科室20元。

（二）

放射科、CT室

1、接到临床摄片申请单后，应了解临床情况、摄片部位、摄片要求等，认真登记、

编号，选择好摄片部位。

如因疏忽摄错部位，除赔偿片价外，扣责任人50元。

遇疑难问题及时

与临床医生联系，共同探讨，力求准确。

违反1次扣20元。

2、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

影

像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

如未按规定时间出具，每例扣

科室10元。

检查报告无相应资格技术人员手写签名或签章的，每张扣责任人20

元；检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元；明显

技术失误或引起纠纷，按医疗纠纷有关规定处理，并根据具体情况停发1-3个月奖金。

（三）心电、超声

1、检查前应详细阅读申请单，应了解临床情况、检查部位、检查要求等，认真

登记、编号。

违反1次扣10元。

2、及时准确报告检查结果，自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

如未按规定时

间出具，每例扣科室10元。

检查报告无相应资格技术人员手写签名或签章的，每张扣责任人20元；检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元；明

显技术失误引起纠纷，按医疗纠纷有关规定处理，并根据具体情况停发1-3个月

奖金。

3、认真搞好器械维护。

严格执行消毒隔离制度，防治病人交叉感染。

违反

1次

扣10元。

（四）手术室及麻醉

1、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位臵。

各项急

症手术的全套器材和电气设备应经常检查，以保证手术正常进行。

认真管好手术

室器械物资。

检查不合格1次扣科室20元。

2、手术室器械不得外借，确需外借时，须经医院分管院长同意。

麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

违反1次扣责任人20元。

3、接病员时，要认真查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称，术前用

药。

手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

洗手护士

应在麻醉成功前已作好上台准备，巡回护士护送病人回病房，违反1次扣责任人

20元。

4、认真执行预防交叉感染各行规定，违反1次扣科室20元，造成不良后果加倍

扣罚。

5、麻醉者术前要熟悉病人情况，确定合理的麻醉方式，重大手术要参加术前讨

论。

要改变麻醉方式必须征得病人及手术医师同意，镇痛泵应用实行知情同意制

度，麻醉前认真检查药品器械，严格执行技术操作规程。

麻醉过程中不得擅离职守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情，保证病人安全，麻醉成功率达98％，严格执行麻醉前访

视和麻醉后随访制度，并建立登记本，所有手术病人，术后由麻醉师送回病房，麻醉

过程中应用的药物必须在麻醉单写清楚。

违反1次扣责任人20元，造成不良后果加倍

扣罚。

（五）药房

要求药房，做到“三保证”（保证临床用药安全有效，保证配发药品和调价准确

及时，保证药品供应跟上临床需要）。

药房系工作重地，非本室人员严禁入内，否则扣当班工作人员各20元。

相关科室科主任、护士长非工作原因不得入内，

其他人员因工作原因入内需经科主任同意。

非本科室人员非工作原因强行入内

者，罚款

100元。

1、配方时，严格核对病员姓名、药品规格、数量、服法；发药时，复核人

签章，杜绝差错发生。

发错药、漏发药、少发药、多发药每例扣当事人

20元。

未按处方发药，擅自换药，发现一例扣当事人

20元。

发生医疗纠纷，按相关条

例处理。

2、核对处方是否按要求书写，核对无处方权医生处方是否有上级医师签名，如

不符合书写规范，拒绝发药，发现不规范处方发药，每张处方扣当事人l0元。

3、严格执行毒、麻、精神药品的领用、管理、配方制度，每天实行交接。

如帐

实不符，扣科室200元，并承担相应的法律责任。

4、贵重药品单独保管，实物少于帐面数。

从科室绩效中扣出差额部分补足。

（六）挂号室及住院处：

1、挂号室及住院处系工作重地，非本室人员严禁入内，否则扣当班工作人员各

20元。

相关科室科主任、护士长非工作原因不得入内，其他人员因工作原因入

内需经负责人同意，否则扣负责人和科室各20元。

非本科室人员非工作原因强

行入内者罚款100元。

2、在收费过程中，应认真仔细，漏收、少收由当事人补足差额，收到假币，自

行赔偿。

与病人发生纠纷，造成恶劣影响一次扣20元，并取消当月奖金。

坚持

现金公私分开，占用周转金，挪用公款，除立即补足差额外，视金额大小，罚款100—500元。

并

给予年终考核不合格或下岗处理。

3、对住院病人减免的部份费用需有院长或主管院长签字，其他任何人无权

对住院病人减免费用或串费或改费。

私自减免费用，除立即补足差额外，罚款

100—200元，并给予年终考核不合格或下岗处理。

（七）根据医保及新农合管理规定，奖惩管理办法如下：

1、凡医保及新农合病人，自费药品、自费项目未征求病人同意、未签同意

书，每例罚款50元，当事人要承担病人、医保中心和农管办不予支付的费用。

2、特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报

告单，当事人承担病人拒付的所有检查费用。

3、不规范使用、超范围使用医保及新农合限用药的，以及同类药违规使用

的、用中药无辩证的及用药无依据无用药记录的，按药品费用的20%从绩效工资

中扣除。

4、滥用、过度用药及过度使用医保及新农合限用药的，按药品费用的50%从绩

效工资中扣除。

5、门诊处方药量超过社保政策有关规定的，按超过部分药品费用的30%从绩效

工资中扣除。

6、出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，当事人承担医保中心拒付药

品费用的50%，从绩效工资中扣除。

7、有收费无医嘱的、医嘱与收费次数不符多收费的，有乱收费的，按收费金额

的2倍从科室绩效工资中扣除。

8、参保人投诉，经调查属实为有效投诉的，每1例有效投诉扣除科室当月绩效

工资100元。

（八）违反抗菌药物使用和管理规定的行为，奖惩管理办法如下：

1、越级使用抗菌药物的，按该抗菌药物处方的金额数予以2倍处罚；使用特殊级抗菌药物处方未填写《特殊级抗菌药物使用审批表》的，责任人按20元/每例次处罚；经查实医

师存有滥用抗菌药物行为的，按该抗菌药物的处方金额数给予5倍处罚。

2、住院病人使用抗菌药物时经查实经治医师存有不规范行为的，责任人按100

元/每例次处罚。

3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，II类切口手术预防性

抗菌药物使用时间超过至48小时，将氟喹诺酮类药物用作围手术期预防用抗菌

药物的，责任人按50元/每例次处罚。

4、没有依据更换抗菌药物及病历中没有记载使用理由的，责任人按50元/每例

次处罚。

5、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过