国家基本公共卫生服务规范第三版儿童健康管理表格_精品文档.doc

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附件1

新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性别

1男2女9未说明的性别0未知的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

助产机构名称：

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫

5双多胎6臀位7其他

□/□

新生儿窒息1无2有

（Apgar评分：

1min5min不详）

□

畸型1无2有

□

新生儿听力筛查：

1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：

1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病

□/□

新生儿出生体重kg

目前体重kg

出生身长cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

吃奶量mL/次

吃奶次数次/日

呕吐1无2有

□

大便1糊状2稀3其他

□

大便次数次/日

体温℃

心率次/分钟

呼吸频率次/分钟

面色1红润2黄染3其他□

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足

□/□/□/□

前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼睛1未见异常2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观1未见异常2异常

□

颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔1未见异常2异常

□

肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

□

胸部1未见异常2异常

□

腹部触诊1未见异常2异常

□

脊柱1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议1无2有原因：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

6.其他

□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

附件2

1～8月龄儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重/kg

上中下

身长/cm

上中下

头围/cm

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

——

眼睛

1未见异常2异常

耳

1未见异常2异常

听力

——

1通过2未通过

——

口腔

1未见异常2异常

出牙数（颗）

胸部

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

脐部

1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

——

四肢

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

——

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

——

1无2颅骨软化

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6颅骨软化7方颅

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6颅骨软化7方颅

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

血红蛋白值

——

g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/日

发育评估

--------

1.对很大声音没有反应

2.逗引时不发音或不会微笑

3.不注视人脸，不追视移动人或物品

4.俯卧时不会抬头

1.发音少，不会笑出声

2.不会伸手抓物

3.紧握拳松不开

4.不能扶坐

1.听到声音无应答

2.不会区分生人和熟人

3.双手间不会传递玩具

4.不会独坐

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

下次随访日期

随访医生签名

附件3

12～30月龄儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重/kg

上中下

身长（高）/cm

上中下

体

格

检

查

面色

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

——

眼睛

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

——

1通过2未通过

——

出牙/龋齿数（颗）

胸部

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

步态

—————

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

——

血红蛋白值

——

g/L

——

g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/日

——

发育评估

1.呼唤名字无反应

2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作

3.不会用拇食指对捏小物品

4.不会扶物站立

1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”

2.不会按要求指人或物

3.与人无目光交流

4.不会独走

1.不会说3个物品的名称

2.不会按吩咐做简单事情

3.不会用勺吃饭

4.不会扶栏上楼梯/台阶

1.不会说2-3个字的短语

2.兴趣单一、刻板

3.不会示意大小便

4.不会跑

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

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