中医护理查房上消化道出血的查房.docx
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中医护理查房上消化道出血的查房
（中医护理查房）上消化道出血
的查房
查房目的
■1■熟悉上消化道出血的病因及发病机制
■2■掌握上消化道出血临床表现及常见的并发症观察
■3■掌握上消化道出血的临床护理及辩证施护
■4•掌握上消化道出血的护理重点及难点
查房流程
1责任护士汇报病史
2病情分析阐述
3相关知识链接提问、讨论
4查房小结
简要病史
（一）
一般情况：
患者、9床、、男、34岁、住院号：
1408医保病人、海南人，自由职业、已婚已育、配偶及孩子体健、家庭支持良好。
入院日期：
2014-10-2
出院日期：
2014-10-12
中医诊断:
呕血（湿热内蕴）
西医诊断：
上消化道出血
主诉：
呕血，排柏油样便4小时
现病史：
患者4小时前因饮酒后出现呕出暗红色血性液150ml,排柏油样稀烂便70ml。
伴有心悸，头晕，，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏寒。
为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血”收入院。
»
即往史：
患者患有乙肝10年余
家族史：
无特殊
简要病史（三）
体格检查：
T:
36.5°C,P:
100次份，R:
16次/分BP:
106/64mmHg
量：
舌质红
闻：
无气味
问：
无特殊
切：
脉滑
II
II
专科检查：
腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑突下有轻度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。
双肾区无叩击痛，胆囊触痛征（-）,麦氏点无压痛，肠鸣音4・5次/分。
辅助检查：
1■随机血糖：
7-1mmol/Lo
（餐后）
2输血全项：
正常
简要病史（五）
■治疗经过：
给予西咪替丁抑酸护胃，血凝酶止血，头抱咲辛抗炎及营养支持治疔。
护理诊断
■体液不足:
、与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。
■活动无耐力：
与血容量减少有关。
■清理呼吸道无效：
与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。
■排便异常：
与上消化道出血有关。
■焦虑：
与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
■知识缺乏：
病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手未等知识。
■潜在并发症：
窒息。
查房流程
1责任护士汇报病史
2病情分析阐述
3相关知识链接提问、讨论
4查房小结
一、概念
III
JU」
III
•上消化道出血^屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围Q
■上消化道大出血^指在数小时内失血量超出1QQQm1或循环血容量的20%
消化性溃疡（常见）
病因
食管胃底静脉曲张破裂（常见）
急性糜烂岀血性胃炎（常见）；；：
胃癌（常见）；；；；
胆道出血
胰腺疾病；；；；；；；
全身性疾病：
血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤
■
胃溃疡并出血
十二指肠溃疡并出血
急性糜烂性胃炎
胃扌
1■呕血、黑便
2•失血性周围循环衰竭
3•氮质血症
4■友热
■5■血象
临床表
K是上消化道出血的特征性表现
2、均有黑粪，但不一定有呕血。
取决于出血部位、量及速度
3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块
4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
III
III
III
III
III
III
X呕血.黑便2扶血性周围循环衰5^3氮质血症
4拔就鑑象
克状态。
老年人死亡率高。
三.临床表现
K是上消化道大出血最重要的临床表现❺
么程度随出血量多少而异。
3.表现：
脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下.呈休
2•失血慚环衰竭
3•氮质血症
4曩热厂
5血象/（
三.临床表现
兀呕血.黑便
K可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症久出血后数小时血尿酸氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。
3.在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止❸
三.临床表现
兀呕血.黑便
2•失血性循环衰竭
K大量出血后，2勾小时内常出现低热，一般不超过38弋，可持续45天
2、机制：
循环血量减少.周衰竭，致体温调节中枢功能19血、基础代谢增高
3、若发热超过39丈，持续7天以上应考虑有并发症存在❺
目循环
III
III
III
III
III
n
SB
朮呕血・黑便
2•失血性循环衰竭
症
3
织红细胞即升高血未停止；白细胞可达止后2心天恢复正常■
■性贫血，正细胞正色素性34小时以上才出现贫血;
.24小时
提示出
后Z5小时，
K失
2^出
3、出如持续升高
4＞出
20X109/L；
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
gomi
1
四、辅助检查
■
Ill
1•实验室检查:
血象的变化有助于估计出血量及动态观察有无出血。
■
III
III
2•血象检查:
是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法”应尽早在出血24-48小时内逬行急诊检查。
■
III
3.X线剂造影检查:
在出血停止前且病情基本稳定数天后进行为宜。
与下消化道出血鉴别
■鉴别要点仁上消化道出血
2■下消化道出血
曾有溃疡病肝
'番套曇病史或有呕血史
多有下腹部疼痛及排便异常
病史或便血史
■出血先兆上腹部闷胀倉疼
■痛或绞痛”恶心
中、下腹不适或下坠,
■出血方式呕血伴柏油样便
•騎緘油样便'稠或
欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红”稀，
不成形力大量出血时可有血块
出血量＞50nM
■呕血:
失血量估计
■大便潜血阳性（+）誥出血量＞5ml
出血量〉250ml
失血量估计
lLi
症状
血压
脉率
血色素
<500ml
逅症状f或轻头晕.口渴）
无变化
稍快v
100；^/分
不降低
1
ml
心悸.尿少.晕厥
100mmhg
>100次
/分
70・
100g/l
休克
1500ml
6
80mmhg
>120次
/分
v70g/l
出血是否停止的判断
III
-T、反复呕血，或大便次数增多”或黑便转为暗红色血便”
-2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善-3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高
在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止
1＞卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅。
2、监测血上
3、测积」解质
III
III
常规、红细胞压肝肾功饑
一、一般治疗匸
、病情观察
三、补充血容量
四、止血
T、药物止血
2、
器械止血
■三腔二囊管,
TIPS.内镜下止血
1、呕血与黑便情况。
2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况
3、肢休是否温暖。
皮肤与甲床色泽.周围静脉特别是颈静脉充盈情况.每小时尿量。
4、定期复査红细胞计数、血红蛋白.红细胞压积与血尿素氮.
5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护.
一、一般治疗
二病情观察匚
三、补充血容量
四、止血
T、药物止血
■2、器械止血：
■三腔二囊管，TIPS.内镜下止血
一、一般治疗
二、病情观察
三、补充血容量
四、止血
1、药物止血-2、器械止血-三腔二囊管，•TIPS.
-内镜下止血
1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液.或经锁骨下静脉插管輸液、测■中心静脉压
2、输液开始宜快”用生理盐水、林格液、右旋糖軒或其他血浆代用品”尽快补充血容豪
3、应尽早输血"以恢复血容量及有效循环.最好保持血红蛋白不低于OOg/l
4、肝硬化病人宜输鮮血*避免诱发肝性脑病
5、补液量根据失血量决定
6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿;老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
一、一般治疗
二、病情观察
三、补充血容量
四、止血
T、药物止血£-2、器械止血-三腔二囊管，•TIPS.
■内镜下止血
III
一、一般止血药
III
1、去甲肾上腺素：
血管收缩剂”常以加以生理盐水IQOmh口服、冒镜或内镜下注入
III
2、凝血酶：
使纤錐蛋白原转变为纤维蛋白"促进褪血过程.口服、胃镜或内镜下注入
III
3、止血敏：
降低毛细血管通透性■増强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩
4、止血芳酸：
抗纤洛作用.有血栓形成倾向者慎用
5＞傩生素Kh为肝胀合成凝血因子所老需的菱
五、
・、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血
T、药物止血-2、器械止血-三腔二囊管，•TIPS.
-内镜下止血
抑酸药
l>H2受体拮抗剂
西咪替丁.雷尼替丁、法莫替丁
2、质子泵抑制剂
奥美拉哇、兰索拉娃.潘妥拉哇、蓦贝拉哇.埃索美拉哇
三、降门脉压药
1、血管收缩药一垂体后叶素、加压素
2、血管扩张药Y酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定
3、生长抑素一善宁、施它宁心、心得安
一、一般治疗
二、病情观察
三、补充血容量
四、止血
T、药物止血;-2、器械止血-三腔二囊管，•TIPS.
-内镜下止血
气囊压迫止血
■优点:
止血彻底
食管囊
（35-45mmHg）
■缺点:
痛苦并发症多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死,心律失常等）早期再出血率高
三腔二囊管
胃囊（50-70mmHg）
三腔二囊管的应用
sr
■
1
三腔二囊管的应用
三腔二囊管的应用
三腔管压迫是比较古老的右法，对負管静脉曲张出血非常有效，故沿用至今口适应证次I门脉高压症，食管胄底静豚曲张发生驱血的患者口需注意以下操作
歩骤及事项=
引孔.辨认食管及
⑴选择气襄完整、坚韧的三腔二襄管，头端有注水胄囊开口口
注气后与水银柱血压计连接
⑵试注气于胃囊中150-250ml（图片1）,时，应达到SOmmHg压力（有戏压迫）（图片2）-
⑶酒精纱布擦拭插入部分后，头端涂以消毒石腊油，谁备宽粘育或牵拉带。
⑷小心自專孔插入三腔管至（距门齿）£阮m深度，胃袁中充气，夾闭或扎紧开口.•向外拉紧三腔管』至有弹性回缩力为止，固走三腔管于面颈部或以250-500g
重垂牵引»
⑸如胄囊充气后不再晅血，可不必充气入食管囊，如傍有晅血再充气入食管囊口⑹可自中间胄管f故胄内抽喙或注入药物O
⑺如三腔管气襄压迫后出血停止（不呕血、黒便减少）,可每隔24h敢松牵拉并
抽出囊中气体（勿拔出三腔管兀1-业后再充气牵拉'若出血指征消失，48h^72hJ^可考虑拔管。
⑻拔管时先去除牵拉，给患者口服石腊油2口，稍候片刻。
拔出时先向內送管少讦，感觉无粘连固走:
时，擴慢拔出三腔管.
占鲂保持鯉鹽
III
1:
大出1
III
社物,保蒔呼吸道邁畅。
给予吸氧。
免补液量大引
过渡
4•心理护
病人的紧弓长g昔施
恐惧或悲$a属的議
財:
血管。
根
也禁食。
少量
E富.易消化
沮丧等心理反应色特别
安
以减少
III
匸
□
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
Bffis
III
吸困虹体温不升或发热，必要时逬垃心电监护』青神筱倦.烦躁不安.嗜睡.表情淡揍、意识不清豐湿冷J厦围隸赵精赳暑颈静置导矗管f蒯莓小時原量■
电监护
神
录
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_⑺监测血清——一一
呕吐物、遑胃管扬吸和腹妇：
可丢尖天量水分和电
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2"T"SFfakTM待y^rML—FII婁丈Jit!
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，病时头必重&§|±;浊
事血庐•护排完皮注注1®S±A、人者身性或嚳床病洁蓼起翩作并隼si以活便書为保协腔重次可有排进休改以白和便人时加间矗病注，站卧WUlgW。
症应所.即或床动进老口轻但IlIgHM厕用屛:
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至坐时如L1哩便而*离限-阿小WS岀陪巡:
i序大便导士多理ilFB护活卧呕洁O心由人O九滴袞上常厥瞽生常泄疮肤&可人晕晕要症么皐压皮
身性或嚳床
——'■‘貝‘■III■■上・
护理问题
体液不足活动无耐力卩3恐惧卩4知识缺乏卩5潜在并发症凫自理能力受限齐睡眠形态耗
与消化道出血有关
与低于机体需要量及消化道出血牽与环境陌生担心疾病后果有关
缺乏本病相关知识
失血性休克肺部感染
与安置心电监护有关与担心疾病愈后有关
护理措施及评估
PL
片体液不足与消化道出血有关
h;迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。
12:
密切监测生命体征。
Lira
|3:
准确记录岀入量及呕血量、黑便量
|4:
严密观察病人神志.皮肤,甲床颜色,眼睑颜色
O.:
病人生命体征正常,无水电解质紊舌L和酸腻失衡‘
未见呕血和黑便D
Py活动无耐力与低于机体需要量及消
道出血有关
Ill
卧床休息，保证充足的睡眠与休息。
协助病人进行基本的日常活动。
提供安静舒适的环境。
遵医嘱给予静脉补充能量。
症状缓解后可进食清淡的流质饮食。
0十活动耐力基本恢复正常。
与环境陌生担心疾病后果有关
h:
主动与病人交流，减轻不良情绪。
12:
鼓励病人正确的对待疾病，积极配合治疗。
13:
提供舒适安静的病室环境，指导病人放松心情
增强治
|4:
向病人讲解本病发生的原因及预后效果,疗信息|5:
加强家属的玄持关心，尽量满足需求增强信心
0[:
病人情绪稳定积极配合治疗。
卩4知识缺乏缺乏本病相彌识
向病人及家属讲解本病发生的原因及预后效果
b：
加强与病人沟通，积极正面的引导病人
【3；向病人讲解药物作用疗效注意观察不良反应
01：
病人及家属对本病有一定的了解
h:
安置心电监护，密切观察病人生命体征
|2:
严密观察病人皮肤、甲床色泽眼睑是否苍白。
|3;根据病人病情遵医嘱，补充液体和电解质，纠正酸碱平衡失调
|4:
遵医嘱给予止血药
|5:
遵医嘱给予静脉输血治疗
密切观察病人周围循环
保持病室舒适环境
0十病人生命体征稳定未发生失血性休克及肺部感染
h:
急性期卧床休息，病情缓解后可在室内适当活动少病情缓解后可撤除心电监护
屮对病人肢体进行适当按摩，促进血液循环
病人可在室内进行适当活动
卩7睡眠形态紊乱与担心疾病愈后有关
-保持室内温、湿度适宜，床单元整洁。
12；医护人员在操作是做到“四轻”。
13：
协助病人取舒适体位，让患者得到充分休息。
14：
向病人及家属讲解本病的预后，增强治疗信心。
15；可给病人提供轻音乐舒缓其心情。
病人得到充分休息
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